ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России Кафедра стоматологии детского

ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России Кафедра стоматологии детского возраста и ортодонтии Зав. кафедрой – академик РАЕН, профессор С. В. Чуйкин Особенности клиники и лечения кариеса у детей разных возрастных групп (часть 1, 2) Доцент Г. Г. Акатьева Уфа 2011

План лекции 1. Распространенность и интенсивность кариеса зубов у детей различных возрастов. 2. Этиология и патогенез кариеса. 3. Классификация кариеса у детей. 4. Методы диагностики кариеса зубов 5. Методы прогнозирования кариеса зубов у детей 6. Клинические формы кариеса молочных и постоянных зубов. 7. Патологическая анатомия кариеса зубов. 8. Методы лечения начального кариеса. 9. Минимально – инвазивный метод лечения кариеса зубов у детей.

Зубная микробная бляшка Зубная бляшка - микробная биопленка из колоний микроорганизмов, прикрепленных к пелликуле зуба и соединенных матриксом из слюнных гликопротеидов и бактериальных полисахаридов

Зубная микробная бляшка Окрашивание alpha-1, 4 -глюканов зубного налета иод-иодистокалиевым раствором

Зубная микробная бляшка Механизмы формирования Первичная колонизация микроорганизмов на поверхности пелликулы 1. Слабые электростатические взаимодействия (силы Ван-дер-Ваальса, водородные связи) 2. Прочные углеводные связи за счет полисахаридов Виды микроорганизмов: § стрептококки (Str. sanguis) § актиномицеты

Зубная микробная бляшка СЭМ вид цепочки Streptococcus mutans

Зубная микробная бляшка Механизмы формирования Вторичная колонизация - коадгезия или прикрепление к первичному монослою бактерий других видов микроорганизмов (вид «кукурузных початков» ) Виды микроорганизмов: § нитевидные и извитые формы § анаэробные палочки

Зубная микробная бляшка Сканирующая электронная микроскопия коадгезии микроорганизмов в зубной бляшке: вид «кукурузных початков» . Шкала - 10 мкм

Роль зубной бляшки в развитии кариеса § Формирование зубной бляшки – это физиологический процесс § Микробная колонизация зубов является частью естественной защиты полости рта от экзогенных патогенных возбудителей § Смещение микробного состава бляшки в сторону патогенных видов возбудителей создает условия для развития болезни

Роль зубной бляшки в развитии кариеса Титр Str. Mutans в слюне >106 Высокий риск развития кариеса Kohler B, Bratthall D J Clin Microbiol 1979; 9: 584

Роль зубной бляшки в развитии кариеса

Роль зубной бляшки в развитии кариеса Кариесогенные свойства Streptococcus mutans § Кислотоустойчивость § Ацидогенность § Быстрый внутриклеточный транспорт сахара через ферментативные транспортные системы фосфотрансферазы § Синтез из сахарозы внеклеточных полисахаридов, формирующих матрикс зубной бляшки § Синтез внутриклеточных полисахаридов

Роль зубной бляшки развитии кариеса § Анаэробный путь гликолиза : расщепление глюкозы до пирувата и лактата Purves et al. , Life: The Science of Biology, 4 th Edition,

Роль зубной бляшки в развитии кариеса МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ КАРИЕСА ЭМАЛИ (Featherstone et al, 1979) Бляшка Са++ Диффузия кислот Н+ ионы растворяют кристаллы апатита РО 43 - С л ю н а Минеральные ионы + фторид -ионы Диффузия Реминерализация кристаллов F- Кальций фосфат Переход в ионизированную форму Рекристаллизация И н т а к т н а я э м а л ь

Схема патогенеза кариеса зубов Бактерии зубного налета + Углеводы пищи Органические кислоты Растворение кристаллов эмали Очаговая деминерализация

Классификация кариеса у детей

1. По глубине поражения: - начальный поверхностный средний глубокий

2. По локализации кариозной полости: - фиссурный пришеечный циркулярный проксимальный

3. По последовательности возникновения: - первичный - вторичный или рецидивирующий

4. По патоморфологическим изменениям ( В. В. Паникровский) - кариес в стадии пятна кариес эмали (поверхностный) средний кариес средний углубленный кариес (соответствует клинике глубокого кариеса) - глубокий перфоративный кариес (соответствует клинике пульпита)

5. По степени активности кариеса (Т. В. Виноградова 1972 г. ) - 1 степень (компенсированная форма кариеса) - 2 степень (субкомпенсированная форма кариеса) - 3 степень (декомпенсированная форма кариеса)

Коды по МКБ-10, раздел 1. 1. Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей К 02. Кариес зубов К 02. 0 кариес эмали К 02. 1 Кариес дентина К 02. 2 Кариес цемента К 02. 3 Приостановившийся кариес зубов К 02. 4 Одонтоклазия К 02. 8 Другой кариес зубов К 02. 9 кариес зубов неуточненный

Методы прогнозирования кариеса зубов у детей 1. определение вязкости смешанной слюны, (в норме вязкость слюны у детей 1, 5 -3, 5 сантипаузы (сп)). 2. Определение кислотности смешанной слюны. 3. Определение ТЭР- теста ( В. Р. Окушко, 1984) 4. Клиническое определение скорости реминерализации эмали (КОСРЭ- тест, Г. Л. Рединева, В. К. Леонтьев, Г. Д. Овруцкий, 1982 г. ) 5. Оценка состояния гигиены полости рта.

Методы исследования слюны § Скорость (объем) секреции слюны (в целом и для отдельных слюнных желез) § р. Н слюны § Буферная емкость слюны § Вязкость слюны § Содержание неорганических и органических компонентов

Коллектор для сбора околоушной (паротидной) слюны, 1997

Измерение буферной емкости слюны CRT buffer Test (Ivoclar/Vivadent)

Особенности клиники кариеса временных зубов у детей 1. Бессимптомное течение ( особенно в период выраженной резорбции корней) 2. Клиника зависит от степени активности кариеса. 3. В возрасте до 2 -2, 5 лет кариозные очаги локализуются на гладкой поверхности резцов верхней и нижней челюсти, после 3 лет- на жевательной поверхности моляров, после 4 лет- на контактной поверхности моляров.

Особенности клиники кариеса временных зубов у детей 4. Редко встречается глубокий кариес. 5. Интенсивность развития кариозной полости во временных зубах более высока, так как эмаль и дентин временного зуба по объему меньше, структурно содержит больший объем органических веществ.

6. Наличие «бутылочного» кариеса у детей, находящиеся на искусственном вскармливании. 7. Наличие «плоскостного кариеса» .

Кариес постоянных зубов

Патологическая анатомия кариеса. В стадии пятна в эмали определяют 3 зоны: тело поражения, темную и прозрачную зону. Выявлена деградация мукополисахаридов межпризменного органического вещества, потеря неорганического вещества по периферии призмы.

Поверхностный кариес – наблюдаются 2 зоны: наружная – деструкция призм, внутренняя деминерализация периферии либо сердцевины призмы.

Средний кариес характеризуется поражением в виде треугольника вершиной направленной в сторону пульпы, а основанием к поверхности зуба. Зона некроза – зона декальцинированного дентина – слой уплотненного прозрачного дентина (зона гиперминерализации) – слой неизмененного дентина.

Глубокий кариес – отсутствует зона гиперкальцинации и зона неизмененного дентина. В пульпе зуба обнаруживаются реактивные и дистрофические изменения.

Дифференциальная диагностика кариеса в стадии пятна проводится: С С поверхностным кариесом гипоплазией эмали флюорозом несовершенным амелогенезом

Дифференциальная диагностика поверхностного кариеса проводится: С С кариесом в стадии пятна гипоплазией эмали флюорозом несовершенным амелогенезом

Дифференциальная диагностика среднего кариеса проводится: С С поверхностным кариесом глубоким кариесом гипоплазией и флюорозом хроническим периодонтитом

Дифференциальная диагностика глубокого кариеса проводится: Со средним кариесом С острым и хроническим пульпитом С хроническим периодонтитом

Методы лечения начального кариеса Реминерализирующая терапия (используются препараты: фтора, кальция) Метод серебрения (для временных зубов)

Реминерализирующая терапия

Деминерализация Реминерализация p. H 5. 7

Образование слоя фторида кальция на поверхности зуба • На поверхности зуба осаждается слой Ca. F 2 • Фторид ионы, высвобождаемые под воздействием кислоты, обеспечивают процессы по реминерализации твёрдых тканей зуба Это самый важный фактор, обеспечивающий профилактическую защиту тканей зуба от развития кариеса

Влияние фторида на процессы реминерализации твёрдых тканей зуба p. H 4. 6 • Фторид способствует восстановлению структуры кристаллической решётки, инициируя реминерализацию твёрдых тканей зуба при более низких значениях водородного показателя (p. H)

КАКИЕ ВИДЫ СОЕДИНЕНИЙ ФТОРА СУЩЕСТВУЮТ? • Неорганические соединения фтора: • Фторид натрия (Na. F) • Монофторфосфат натрия (Na. MFP) • Фторид олова (II) (Sn. F 2) Органические соединения фтора: • В основном, представлены длинноцепочечными аминофторидами (Am. F) – например, Olaflur, Dectaflur и т. д.

НЕОРГАНИЧЕСКИЕ ТИПЫ СОЕДИНЕНИЯ ФТОРА В структуре неорганических соединений (Sn. F 2, Na. F) фторид связан с оставшейся частью молекулы посредством электростатического притяжения. Ввиду низкой прочности данной связи фторид в водных растворах присутствует в растворенной форме.

СТРОЕНИЕ МОЛЕКУЛЫ АМИНОФТОРИДА Olaflur n = 16 n В структуре аминофторида (Am. F) ионы фтора связаны с оставшейся частью молекулы посредством электростатического и пространственного взаимодействия, т. е. более прочно. Благодаря этому, попадая в полость рта, фторид • сохраняется в составе соединения; • направленно двигаясь к «смоченным» слюной объектам, достигает непосредственно поверхности зуба.

Схема строения молекулы аминофторида Olaflur Основное отличие аминофторида от неорганических фторидов (Na. F и Na. MPF) состоит в том, что в молекуле Olaflur катион имеет органическую природу

Механизм действия препаратов фтора: Образование более устойчивого к действию кислот фторапатита ( «стабильного фторида» ) путем гидроксильной группы гидроксиапатита Стимуляция реминерализации (катализирование включению минеральных компонентов в эмаль, ускорение кристаллизации гидроксиапатита) Образование на поверхности малорастворимого фторида кальция ( «лабильный фторил» ), который, медленно диссоциируя, поставляет в большом количестве оины фтора для реакции замещения идроскида в апатитах эмали Замедление процессов транспортировки глюкозы в бактериальные клетки

Механизм действия препаратов фтора: Снижение выработки кислоты микроорганизмами (блокирование ферментов микробного гликолиза (энолазы, превращающей 2 -фосфорглицерат в фосфоэнолпируват) с прерыванием процесса образования молочной кислоты Снижение адгезии бактерий на поверхности зуба вследствие замедления образования липотеихоновой кислоты Блокирование реакций синтеза микроорганизмами внеклеточных полисахаридов декстрана и левана, фиксирующих зубную бляшку к поверхности зуба Изменение электрического потенциала поверхности эмали и препятствие осаждению на ней микробных частиц Повышение функциональной активности слюнных желез (слюноотделения) за счет сосудорасширяющего действия фтора

СВОЙСТВА АМИНОФТОРИДА Olaflur Am. F имеет низкий водородный показатель (p. H) - даёт слабокислую реакцию среды, благодаря чему: – на поверхности зуба формируется гомогенный слой Ca. F 2 с хорошими адгезивными свойствами, выполняющий функцию «депо» ионов фтора

СЛОЙ Ca. F 2, СФОРМИРОВАВШИЙСЯ ПОСЛЕ ОБРАБОТКИ ЭМАЛИ АМИНОФТОРИДОМ (1000 ppm F-) Barbakow et al. (1984) Электронная микроскопия 30 000 x 0, 39 Малые глобулы выстилают эмаль непрерывным слоем, на поверхности которого в некоторых местах формируются комплексы из глобул большего размера.

ТОТ ЖЕ СЛОЙ Ca. F 2 ПОСЛЕ 24 ЧАСОВ ПРОМЫВАНИЯ ВОДОЙ Barbakow et al. (1984) Электронная микроскопия 30 000 x 0, 39 Слой, сформированны й глобулами малого размера, остаётся целостным. Однако, число больших (более крупных) глобул уменьшается.

Слой Ca. F 2 обеспечивает защиту от воздействия кислот эмаль На поверхности зуба молекулы аминофторида распределяются, располагаясь параллельно другу, что приводит к формированию гомогенного слоя Ca. F 2 с хорошими адгезивными свойствами.

Бактериостатическое (антигликолитическое) действие аминофторида сахар • метаболизм Am. F кислоты Данный вид противокариозного эффекта достигается посредством сдерживания выработки кислот бактериями зубной бляшки

Зубная паста элмекс® ЗАЩИТА ОТ КАРИЕСА минерализует ткани, защищая зубы от кариеса Рекомендуется для ежедневного использования при осуществлении рутинных мероприятий по гигиене полости рта

Ополаскиватель для полости рта элмекс® ЗАЩИТА ОТ КАРИЕСА • Рекомендуется для ежедневного применения после чистки зубов зубной пастой элмекс® ЗАЩИТА ОТ КАРИЕСА, а также после или, по возможности, между приемами пищи: ü для всех членов семьи (в том числе, для детей старше 6 лет) ü для детей, проходящих ортодонтическое лечение ü для пациентов с мостовидными и частично съемными протезами ü для пациентов, характеризующихся повышенной склонностью к развитию кариеса

Алгоритм лечения ребенка с кариесом в стадии пятна Очистка поверхности зуба от налета Изоляция зуба от влаги Обработка поверхности зуба 1% раствором перекиси водорода Высушивание Аппликация реминерализующими препаратами в течении 15 -20 минут (10% раствор глюканата кальция, 3% раствор «Ремодента» Высушивание поверхности зуба Нанесение фторсодержащих препаратов (2% раствор фторида натрия, sol. Fluocali, Fluocal-gel Курс лечения 10 -15 процедур

Алгоритм лечения ребенка с кариесом в стадии пятна - Глубокое фторирование эмали по «Кнаппвосту» : Профессиональная гигиена полости рта Высушивание поверхности зуба Обработка поверхности тампоном с жидкостью № 1 Эмаль-герметизирующего ликвида в течении 5 -10 сек (всего 30 секунд) Обработка поверхности зуба жидкостью № 2 Эмаль-герметизирующего ликвида в течении 510 сек (всего 30 секунд) Прополаскивание полости рта Курс лечения 2 -3 сеанса с интервалом 1 -2 недели

Этапы реминерализирующей терапии

Профессиональная гигиена полости рта

Внесение геля в разовую ложку

Введение ложки с гелем в полость рта

Время экспозиции геля 1 -4 минуты

Оперативно-восстановительное лечение кариеса

Диагноз: Средний кариес, II класс по Блеку зуба 7. 5. Ребенок И. 7 лет

Инфильтрационная анестезия раствором Ультракаина (1: 200000) в области зуба 7. 5.

Препарирование кариозной полости на микромоторном наконечнике с применением твердосплавных боров

Отпрепарированная кариозная полость

Стеклоиономерный цемент «Ketac molar» фирмы 3 M ESPE

Замешивание СИЦ «Ketac molar»

Установка секционной матрицы с помощью матрицедержателя

Медикаментозная обработка кариозной полости

Пломбирование кариозной полости СИЦ «Ketac molar»

Наложенная пломба из СИЦ «Ketac molar»

Вид пломбы после шлифования и полирования

Характеристика СИЦ Способность образовывать химическую связь с твердыми тканями зуба Отсутствие раздражающего действия на пульпу Незначительная растворимость Адгезия к дентину и композитам Рентгеноконтрастность Выделение длительное время фторидов после отверждения, что обусловливает редукцию кариозного процесса Устойчивость к кислотам Адаптированность к цвету Коэффициент расширения, близкий к таковому дентина

Минимально-инвазивный метод лечения кариеса зубов

Carisolv® это химико-физический неинвазивный метод лечения кариеса. Является запатентованной системой состоящей из двух частей: геля и специальных инструментов для ручного применения

Carisolv® гель включает: - жидкость высокой вязкости, содержащую три аминокислоты - прозрачную жидкость, содержащую низкую концентрацию гипохлорита натрия

Carisolv® инструменты - имеют острую кромку, но прямой угол резания - рабочие части инструмента сдвоены попарно в один инструмент Carisolv®: Carisolv® 1 – суперизгиб; долото 0/ звездочка 3 Carisolv® 2 - звездочка 3/ ершик Carisolv® 3 - звездочка 1/ звездочка 2 Carisolv® 4 - долото 2/ долото 3 Carisolv® 5 - долото 0/ долото 1

Показания к применению Лечение кариеса у детей - тихий, мягкий метод - спокойная и дружелюбная обстановка - позитивное отношение пациента сейчас и в будущем Лечение глубокого кариеса - тщательный и мягкий метод - уменьшается риск вскрытия рога пульпы - меньше послеоперационных осложнений Лечение кариеса корня - простой и мягкий метод - быстрый и эффективный - обычно безболезненный

Механизм действия При смешивании гипохлорита натрия и аминокислот с высокой р. Н, хлор взаимодействует с аминогруппами аминокислот и образует стабильные формы N – монохлорированных аминокислот. Благодаря данной реакции атом хлора становится менее активным и менее агрессивным по отношению к здоровым тканям зуба, хотя он сохраняет свой электронный заряд

Факторы, влияющие на уменьшение болезненности при лечении с использованием системы Carisolv®: отсутствие вибрации и температурного раздражителя, которые создаются бором минимальное удаление здорового дентина кариозный дентин удаляется легкими скоблящими движениями, поэтому на него оказывается меньше давления, и он удаляется постепенно, что уменьшает риск глубокой пенетрации в здоровые дентинные трубочки и повреждения зоны склерозированного дентина

Преимущества Carisolv® избирательное удаление кариозного дентина с максимальным сохранением подлежащих тканей зуба сохранение здоровых тканей высокий комфорт пациента система Carisolv® существенно снижает необходимость применения бормашины и местной анестезии безопасный и эффективный метод, не имеет негативного влияния на ткани здоровой пульпы

Методика применения Carisolv® с двух разных шприцев снимали крышечки, шприцы свинчивали вместе и проводили смешивание содержимого попеременным надавливанием на поршни шприцев

- вносили гель в кариозную полость;

- через 30 секунд подходящими по размеру инструментами удаляли размягченный дентин с помощью круговых и скоблящих движений

Кариозная полость на этапе обработки

Повторное внесение геля в полость и продолжение обработки

Очищение кариозной полости от геля процедуру повторяли до тех пор, пока гель не переставал быть мутным, а поверхность кариозной полости твердой при зондировании. Гель удаляли с помощью ватного тампона или путем промывания полости струей воды

Кариозная полость перед пломбированием

при лечении глубокого кариеса перед пломбированием на дно полости точечно наносили кальцийсодержащую пасту Dycal

Восстановление ткани зуба проводили с использованием высокоадгезивных стеклоиономерных цементов (СИЦ), обладающих исключительным свойством постоянного высвобождения фторида, что в свою очередь способствует реминерализации. В качестве СИЦ использовали Vitrimer (фирма 3 М)

Окончательный результат

Клиническая диагностика кариеса по ICDAS О – визуально витальная эмаль E 1 – начальные признаки изменения цвета эмали, определяемого после тщательно высушивания воздухом E 2 – отчетливо видимые изменения цвета эмали D 1 – поражение эмали без видимых признаков поражения дентина D 2 – признаки вовлечения в процесс дентина D 3 – сформированная кариозная полость в пределах дентина

Противопоказания к применению системы ICON – новой технологии в лечении кариеса 1. Кариес эмали D 2 2. Кариес дентина 3. Индивидуальная чувствительность к компонентам ICON 4. Гипоплазия эмали 5. Флюароз