ГБОУ ВПО БГМУ министерства здравоохранения и соц. развития РФ История болезни Рекомендации к оформлению Методические рекомендации 2012
Титульный лист ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Кафедра травматологии и ортопедии с курсом ИПО БГМУ Зав. Кафедрой: д. м. н. проф. Б. Ш. Минасов Преподаватель: ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ФИО Диагноз Основной: Осложнения: Сопутствующий Куратор: студент группы ФИО Уфа-[текущий год]
Содержание Паспортная часть Жалобы Анамнез заболевания (механизм травмы: прямой, непрямой) Анамнез жизни (в том числе: общий, образование, работа, семья, вредные привычки, перенесенные заболевания, наличие операций, переливаний крови, гинекологический, наследственный, аллергический, инфекционный и др…) Общий осмотр (начинается с оценки общего состояния, сознания, положения тела)
Ортопедический статус Описываются данные антропометрии, измерения длин сегментов и конечностей. При указании длинны нужно указывать от какой до какой анатомической точки проводилось измерение (к примеру, от суставной щели коленного сустава до нижнего края наружной лодыжки) Обязательно указать оси конечностей. В конце дать общее заключение ортопедического исследования
Пример
Пример
Далее Система органов дыхания с данными пальпации, перкуссии и аускультации Сердечно-сосудистая система Пищеварительная система Мочевыделительная система Неврологический статус (черепно-мозговые нервы, двигательные функции конечностей и туловища, чувствительность, высшая нервная деятельность, вегетативная нервная система, тазовые функции
Далее План обследования Результаты обследования Фотография рентгенограммы либо ее контуры перенесенные на кальку с полным развернутым описание рентгенограммы
Обоснование диагноза На основании жалоб, данных анамнеза, данных объективного осмотра, Данных лабораторного анализа, данных лучевых методов исследования, данных дополнительных методов исследования Окончательный диагноз: основной, осложнения основного, сопутствующий.
Дифференциальный диагноз С иными видами травмы (ушиб, растяжение, гематома и прочее) С онкологией С врожденной аномалией развития С дистрофическими заболеваниями Со специфическими инфекциями (туберкулез, сифилис, хламидиозы, мочеполовые, дисциты)
Лечение Консервативное (обезболивающие, противовоспалительные, противомикробные, седативные, инфузионные, физиолечечение) Оперативное (название, дата и протокол операции)
Дневники Должны не просто описывать состояние, а отражать динамику состояния пациента(положительную или отрицательную) по локальному статусу, жалобам, лабораторным данным
Прогноз Для жизни Для здоровья Для трудоспособности
Завершение истории болезни Этапный либо выписной эпикриз Грамотный список использованной литературы
Скачать презентацию ГБОУ ВПО БГМУ министерства здравоохранения и соц развития
История болезни.ppt