ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ

ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ Кафедра оториноларингологии с курсом ИПО Non scolae, sedvitae discimus. Мы учимся не для школы, но для жизни. Арефьева Нина Алексеевна Зав. кафедрой оториноларингологии, д. м. н. , профессор

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ o Носовые кровотечения o Инородные тела ЛОР-органов o Травмы ЛОР-органов o Ожоги пищевода

Здоровье не ценят, пока не приходит болезнь. Т. Фуллер

Кровоснабжение носа: артериальная система латеральной стенки

Кровоснабжение носа: артерии перегородки носа

Зона Киссельбаха

Носовые кровотечения возникают в большинстве случаев из следующих отделов: o Locus Kisselbachi – 65% o Из средних отделов – 18% o Из задних отделов – 17%

Этиология носовых кровотечений

Алгоритм оказания помощи пациенту с носовым кровотечением 1. Остановка кровотечения 2. Определение объема кровопотери 3. Оценка системы гемостаза (коагуляционные свойства крови)

Остановка кровотечения из передних отделов носа осуществляется следующими методами: 1. Гипервентиляция. 2. Прижатие пальцами носа. 3. Введение в преддверие носа тромбиновой губки или комочка ваты, смоченного 2% р-ром перекиси водорода или 5% р-ром аминокапроновой кислоты и др. 4. Прижигание кровоточащего сосуда раствором азотнокислого серебра. 5. Иссечение кровоточащего участка перегородки носа. крыла

Кровотечение из средних отделов носа бывает обильным и требует врачебной помощи и выполнения передней тампонады Передняя тампонада носа

Задняя тампонада носа А – введение катетера Б – введение заднего тампона В – фиксация заднего тампона

Тампонада носа надувными баллонами

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВЕЛИЧИНЫ КРОВОПОТЕРИ Основные критерии нарушения гемодинамики: 1. Показатели артериального давления (АД) 2. Частота сердечных сокращений (пульс) 3. Интенсивность диуреза

Схема кровообращения

Оценка тяжести кровопотери по индексу шока Allgower (отношение частоты пульса к величине систолического давления, в норме равен 0, 5) % ЧСС 140 120 100 80 10 20 30 40 50 ОЦК % Объем кровопотери Индекс шока 0. 1 АД

Адекватность трансфузионной терапии o Общий обьем трасфузий должен превосходить величину кровопотери в 1, 5 -2 раза o Необходимое количество донорской крови-50 -70% o Кровезаменители-30 -50% o. Трансфузионная o терапия при острой кровопотере o Вагер Е. А. исоавт

СТЕПЕНЬ КРОВОПОТЕРИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРОВИ Степень кровепотери Объем потерянной крови, мл Гемоглобин, г/л Гематокрит, % I до 500 св. 120 св. 40 II 500 - 1000 100 – 120 30 - 40 III 1000 - 1500 80 - 100 20 - 30 IV более 1500 80 20

Летальность

Алгоритм трансфузионной терапии при ДВС при травме 1. Показатели АД Ниже 100/80 – полиглюкин Выше 100/80 - реополиглюкин 2. Показатели диуреза 60 мл в час 30 мл в час анурия Лечение: Физиологические растворы Мочегонные

ВОССТАНОВЛЕНИЕ КОАГУЛЯЦИОННЫХ СВОЙСТВ КРОВИ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ СТАДИЕЙ ДВС СИНДРОМА ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови

Оценка коагуляционных свойств крови o Для критических состояний характерен тромбогеморрагический синдром (ДВС) o В системе гемостаза гиперкоагуляция сменяется гипокоагуляцией с выраженными явлениями нарушений в системе микроциркуляции (сладжсиндром)

ДВС проявляется 4 клиническими стадиями: o тромботическая (симптомы шока и блокады микроциркуляции паренхиматозных органов) o тромбогеморрагическая (тромбозы микро- макроциркуляции, инфаркты, кровоточивость) o геморрагическая (массивные кровотечения и геморрагии) o стадия исхода

Лечение проводится дифференцированно в зависимости от фазы ДВС Фаза Цель воздействия Препараты I фаза: Гиперкоагуляционная Инактивация активированных факторов свертывания, увеличение активности и концентрации АТ- III СЗП (депо АТ-III)+ гепарин 150 -500 ед/кг (перевод АТ-III в быстро действующий)+ антиагреганты (трентал 100 мг в/в, курантил 100 -300 мг 3 р/д) II фаза: Гипер- и гипокоагуляции Заместительное введение израсходованных факторов крови и АТ-III СЗП (факторы крови и АТ-III) + мини - дозы гепарина + дицинона III фаза: Гипокоагуляционная Ликвидация «протеазнового взрыва» и патологического фибринолиза, заместительное введение израсходованных факторов свертывания Большие дозы антипротеаз (трасилол, гордокс – 50 000 -300 000 ед. в/в, до 1 млн. Ед. в сутки) + СЗП до 1, 5 - 2 л одномоментно. Возможно при тромбоцитопении трансфузии концентрата тромбоцитов 6 – 8 ед. тр. массы

СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА у больных с рецидивирующим носовым кровотечением

ПРИЧИНЫ РЕЦИДИВОВ НОСОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ 1. Неправильно выполненная тампонада o передняя (нет окклюзии решетчатых артерий) o задняя (несоответствие тампона и размера носоглотки) 2. Нарушение в системе гемостаза

Кровоснабжение носа: артериальная система латеральной стенки

Мудрец будет скорее избегать болезней, чем выбирать средства против них. Т. Мор

Живые инородные тела (насекомые и др. ): Ш Мучительные неприятные ощущения в ухе Ш Редкий шум в ухе, боли Первая помощь: à Влить в ухо масляный раствор или спирт à Промыть ухо

Другие инородные тела Удаление инородного тела из наружного слухового прохода: А – удаление крючком мягкого инородного тела Б – удаление струйным промыванием мягкого инородного тела В – удаление крючком твердого инородного тела Г – неправильная техника удаления пинцетом

Инородные тела костной части слухового прохода à Используется обезболивание à Удаление инструментальное либо хирургическое производится только ЛОР врачом!

Инородное тело носа Клиника o Нарушение дыхания через одну половину носа o Выделения слизисто-гнойные o Кровоточивость Диагностика o Анамнез o Риноскопия с анемизацией слизистой и отсасыванием патологического секрета o Лучевая диагностика (R-графия, КТ)

Алгоритм помощи при инородных телах носа o o o Анемизация и анестезия слизистой носа Высмаркивание Удаление инородного тела крючком Дробление инородного тела (ринолита) щипцами Хирургическим путем Все манипуляции выполняются только ЛОР врачом!

Мясные и рыбные косточки, булавки, иголки и др. Места локализации инородного тела o Небные миндалины o Корень языка o Грушевидные ямки

Субъективные ощущения o Боль при глотании o Ощущение инородного тела o Вынужденное положение головы (при тяжелых случаях)

Осложнения инородных тел глотки o Инфицирование, образование ограниченных гнойничков o Абсцесс корня языка o Медиастенит

Диагностика инородных тел глотки o Анамнез o Осмотр глотки (фарингоскопия, непрямая ларингоскопия и др. ) o Пальцевое исследование глотки

Алгоритм помощи больному с инородным телом глотки à Обнаружение инородного тела à Удаление из средней части глотки à Направление к ЛОР врачу (локализация в гортаноглотке, инфицирование) А Удаление инородных тел (схема): А – из гортаноглотки; Б Б – из глотки

Опорная ларингоскопия

14 см С 7 А) 25 см Т 4 Б) В) 40 см Рентгенография грудной клетки • А) инородное тело первого физиологического сужения пищевода • Б) инородное тело второго физиологического сужения пищевода • В) инородное тело третьего физиологического сужения пищевода Т 10

Инородные тела в пищеводе • Локализация преимущественно в первом физиологическом сужении • Затрудненное глотание • Резкая болезненность при глотании • Иррадиация болей в спину, руку, лопатку • Рвотные движения • Отхаркиваемая слюна может быть окрашена кровью

Диагностика инородных тел пищевода • Правильно собранный анамнез • Пальпация мягких тканей шеи • Лучевая диагностика (R-графия, КТ)

Осложнения • Кровоизлияния (при прободении сосудов) • Периэзофагит и медиастенит • Подкожная эмфизема

Алгоритм оказания помощи • Обнаружение инородного тела • Эзофагоскопия и удаление инородного тела • Госпитализация при подозрении на осложнения (торакальная хирургия)

Травмы уха Отогематома Разрыв барабанной перепонки (травматическое прободение) Хондроперихондрит

Травмы носа Гематома перегородки носа

Химический ожог пищевода o 1 период – реанимация 2– 5 дней o 2 период – терапевтическое отделение 1 – 2 недели o 3 период - ЛОР отделение 2 недели o 4 период – после 6 недель отделение грудной хирургии Сужение пищевода после ожога щелочью

Неотложная помощь при ожогах пищевода Первая помощь при ожогах пищевода: o o o Полоскание рта и глотки нейтрализующими жидкостями Противошоковые мероприятия (раствор промедола в/в) Через нижний носовой ход в пищевод до желудка вводится тонкий зонд Второй период: o o Раннее бужирование Гормональная терапия Третий период: o o Позднее бужирование Пластика пищевода (эзофагопластика) Схема промывания при отравлении обжигающими веществами

Ожоги гортаноглотки, пищевода 1 стадия – островоспалительная до 1 -2 недель 2 стадия – мнимого благополучия с 2 до 6 недель 3 стадия – рубцовые стенозы пищевода Ожог гортани

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ДВС СИНДРОМА o I фаза - кровь или сворачивается в пробирке при заборе, или регистрируется гиперагрегация тромбоцитов, гиперкоагуляционные сдвиги коагулограммы, снижение уровня АТ III, угнетение фибринолиза и увеличение маркеров внутрисосудистого свертывания (РАМК). o II фаза - разнонаправленные сдвиги коагулограммы, снижение количества тромбоцитов, активация фибринолиза и увеличение ПДФ. o III фаза - гипокоагуляция со значительным удлинением времени свертывания крови, тромбоцитопения, нарушение фибринолиза или полная несвертываемость крови

ОСНОВНЫЕ ТЕСТЫ НА ВЫЯВЛЕНИЕ ГИПЕРКОАГУЛЯЦИОННОГО СИНДРОМА ПРИ ГБ Тесты Норма ГБ II ст. неосложненная ГБ II ст. , осложненная кризом Фибриноген, г/л 2 -4 3, 3 – 3, 5 3, 9 – 4, 1 РФМК 3, 5 Более 3, 5 75 – 125 50 Ниже 50 До 12 11 – 19 Более 19 Антитромбин III, % Фибринолитическая активность, % Может быть ниже 11 из-за быстрого истощения