ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Кафедра оториноларингологии

ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Кафедра оториноларингологии с курсом ИПО ГОРТАНЬ Янборисов Тимур Марсович Доцент кафедры, к. м. н.

Скелетотопия гортани Расположение гортани соответствует: q у детей III-IV шейным позвонкам q у взрослого уровень V-VI шейных позвонков q у пожилых может опускаться до уровня VII шейного позвонка

3 ЭТАЖА (ОТДЕЛА) ГОРТАНИ: n n n верхний этаж вестибулярный отдел средний этаж – уровень голосовых складок нижний этаж – подскладковое пространство

ГОРТАНЬ – МЫШЕЧНО – ХРЯЩЕВОЙ ОРГАН Длина гортани (у взрослого) – 5 - 6 см Количество: хрящей – 9 n суставов – 4 n связок – 25 n мышц – 17

Мышечный аппарат гортани 1. Наружные мышцы гортани обеспечивают ее подвижность. 2. Внутренние мышцы гортани: § Расширители голосовой щели § Суживатели голосовой щели § Натягивающие голосовые складки Внутренние мышцы гортани

Схема голосообразования n ОСНОВНОЙ СУЖИВАТЕЛЬ ГОЛОСОВОЙ ЩЕЛИ - перстнещитовидная мышца n ОСНОВНОЙ РАСШИРИТЕЛЬ ГОЛОСОВОЙ ЩЕЛИ - задняя перстнечерпаловидная n МЫШЦЫ- ПОМОЩНИКИ - n МЫШЦЫ, УПРАВЛЯЮЩИЕ ГОЛОСОВЫМИ СКЛАДКАМИ - поперечная черпаловидная, косая черпаловидная, латеральная перстне черпаловидная голосовая, щиточерпаловидная и перстнещитовидная n МЫШЦЫ НАДГОРТАННИКА - черпалонадгортанная, косая черпаловидная и щитонадгортанная

Строение голосовых складок

Иннервация гортани

ФУНКЦИИ ГОРТАНИ ЗАЩИТНАЯ Предохранение нижних дыхательных путей от проникновения инородных тел (работа надгортанника) n Кашель (второй защитный барьер) n Третий уровень охраны (мерцательный эпителий, бактерицидная слизь, лимфоидная ткань) n ДЫХАТЕЛЬНАЯ проводит воздух n регулирует количество поступающего воздуха в нижние дыхательные пути n рефлекторно регулирует ритм и глубину дыхания n ГОЛОСООБРАЗОВАНИЕ – удивительное предназначение этого органа. «Рождение» голоса в гортани

Характеристика нормального голоса 1. Приятный на слух 2. Обладает соответствующим балансом ротового и носового резонанса 3. Достаточно громкий 4. Основная частота речи должна соответствовать возрасту, размерам тела и полу 5. Голос должен иметь соответствующие модуляции, включая высоту тона и громкость

Методы исследования n Осмотр и пальпация n Непрямая ларингоскопия n Прямая ларингоскопия n Биопсия новообразований n Обычная томография n КТ и МРТ

НЕПРЯМАЯ ЛАРИНГОСКОПИЯ

Непрямая ларингоскопия при вдохе и фонации

Схема прямой опорной ларингоскопии

Прямая опорная ларинготрахеоскопия

СТЕНОЗ ГОРТАНИ Стеноз гортани – сужение просвета гортани, ведущее к затрудненному дыханию через нее.

Ø ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ОТЕК ГОРТАНИ Ø НЕВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ОТЕК ГОРТАНИ Ø ТРАВМЫ ГОРТАНИ Ø ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ГОРТАНИ, ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА Ø НАРУШЕНИЕ ИННЕРВАЦИИ ГОРТАНИ Ø ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Ø ОПУХОЛИ ГОРТАНИ Ø ХРОНИЧЕСКИЙ АТРОФИЧЕСКИЙ ЛАРИНГИТ Ø ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ и ПОЧЕК

ФОРМЫ СТЕНОЗОВ ГОРТАНИ по времени развития 1. МОЛНИЕНОСНАЯ 2. ОСТРАЯ (минуты, секунды) крупное инородное тело (часы, до суток) отеки (аллергический, ожог, воспалительный) 3. ПОДОСТРАЯ 4. ХРОНИЧЕСКАЯ (в течение нескольких суток, до недели) хондроперихондрит посттравматический (месяцы, годы) новообразования, рубцы, параличи, гранулемы

СТАДИИ СТЕНОЗА ГОРТАНИ II – субкомпенсации I – компенсации Одышка при физической нагрузке III – декомпенсации Инспираторная одышка, развернутая клиника острой дыхательной недостаточности Одышка в покое, холодный пот, гиперемия кожи, слизистых IV – терминальная Адинамия, апатия, сонливость. Мраморная бледность кожи, слизистых. Дыхание, пульс определяются с трудом.

Острый стенозирующий ларинготрахеит у детей

Острый стенозирующий ларинготрахеит (ОСЛТ) – синдром ОРВИ, ведущим симптомом которого у детей является затруднение дыхания через гортань, т. е. стеноз гортани. Синомины ОСЛТ: гриппозный круп, ложный круп n Неправильные названия: обтурирующий стенозирующий ларинготрахеобронхит, подскладочный ларингит n

Клиническая классификация ОСЛТ у детей (Ю. В. Митин, 1979) n n Вид острой респираторной вирусной инфекции: 1) грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция и др. 2) ОРВИ Форма и клинический вариант: - Первичная форма - Рецидивирующая форма 1 -й вариант – внезапное начало при отсутствии других симптомов ОРВИ 2 -й вариант – внезапное начало на фоне ОРВИ 3 -й вариант – постепенное нарастание симптомов на фоне ОРВИ Течение: 1) непрерывное 2) волнообразное Стадия стеноза гортани

Эпидемиология ОСЛТ Страдают дети от 6 месяцев до 7 лет n Соотношение мальчики : девочки=3 : 1 n Сезонность: с декабря по май n Преморбидные состояния: 1. Диатезы 2. Искусственное вскармливание 3. Недоношенность 4. Отягощенный акушерский анамнез 5. Вакцинация n

Этиология ОСЛТ ВИРУСЫ: Гриппа – 56, 8% n Парагриппа – 20, 1% n Аденовируса – 16, 7% n БАКТЕРИАЛЬНАЯ ФЛОРА часто обнаруживается, особенно при затяжном течении: q Пневмококк q Гемофильная палочка q Моракселла q Гемолитический стрептококк

Патогенез ОСЛТ – это патогенез обструкции верхних дыхательных путей на фоне вирусной инфекции: Ø Отек и инфильтрация слизистой подскладкового отдела гортани Ø Гиперсекреция, скопления густой слизи и порок в просвете Ø Гипертермия и возбуждение повышают потребность в кислороде

Дифференциальный диагноз ОСЛТ у детей n Дифтерия гортани n Инородное тело гортани n Заглоточный абсцесс n Папилломатоз гортани n Бронхиальная астма

Клиника ОСЛТ n Внезапное начало, чаще ночью n Гипертермия (температура выше 390 С) n Стенотическое дыхание – инспираторная одышка n Громкий «лающий» кашель n Осиплость голоса n Возбуждение

Этапы лечения при острых ларинготрахеитах у детей 1. 2. Организация помощи Лечение больных ОСЛТ, сопровождающимся стенозом гортани в стадии компенсации и неполной компенсации 3. Интенсивная терапия на стадии перехода от неполной компенсации к декомпенсации (лечение ингаляциями под тентом) 4. Интенсивная терапия в стадии декомпенсации (продленная интубация и трахеостомия) 5. Реабилитация детей после продленной интубации и трахеостомии

Общие положения медикаментозной терапии ОСЛТ 1. Этиотропная терапия 2. Антибактериальная терапия (назначение по п. п. 1, 2 зависит от клинического варианта) 3. Гормональная терапия (назначение и доза зависят от стадии стеноза) 4. Устранение гипертермии 5. Седативная терапия 6. Лечение под тентом, продленная интубация, трахеостомия проводятся по отдельным показаниям

Показания к переводу в реанимационное отделение на продленную интубацию трахеи 1. 2. 3. 4. Показания определяются коллегиально тремя специалистами: реаниматологом, отоларингологом и педиатром. Это: Беспокойство ребенка, не снимаемое седативными средствами, или сохранение выраженной дыхательной недостаточности после введения седативных препаратов. Прогрессирующее нарастание частоты дыхания. Нарушение терморегуляции, выражающееся в стойкой гипертермии. Напряжение в крови кислорода меньше 50 мм рт. ст. и углекислоты больше 70 мм рт. ст. Данные показатели определяются при помощи АЗИВа.

ТРАХЕОСТОМИЯ Показания Техника выполнения Осложнения

ЭКСТРЕННЫЕ – n трахестомия должна выполняться незамедлительно НЕОТЛОЖНЫЕ (СРОЧНЫЕ) – n в течение ближайших суток ПЛАНОВЫЕ – n в ближайшее время, не ограниченное текущими сутками

АБСОЛЮТНЫЕ Это острая дыхательная недостаточность, при которой проходимость дыхательных путей не может быть полностью или частично восстановлена другими способами. Примеры неотложных ситуаций: n полная обструкция гортани инородным телом n тяжелая травма ротоглотки и гортани n острые или прогрессирующие заболевания, вызывающие полную обструкцию дыхательных путей (отеки, флегмоны, опухоли, ожоги, рубцовые структуры) n переломы шейного отдела позвоночника с компрессией спинного мозга ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ Это острая или хроническая дыхательная недостаточность, при которой трахеостомия показана, но может быть заменена временно или до излечения больного другими методами (интубация трахеи, бронхоскопия с санацией трахеобронхиального дерева, локальное и общее применение глюкокортикоидов, проведение противоотечной, муколитической терапии). n Операция проводится планово.

Трахеостомия n Операция по рассечению дыхательного горла с подшиванием слизистой оболочки трахеи к краям разреза или с введением в просвет трахеи канюли через трахеотомическое отверстие называется трахеостомией.

Виды трахеостомии Коникотомия Тиреотомия

ТРАХЕОТОМИЯ n Операция по рассечению передней стенки трахеи и вскрытие дыхательного горла (горлосечение) называется трахеотомией.

Последовательность выполнения трахеотомии

Осложнения при трахеостомии 1. Во время операции: а) кровотечение б) повреждение соседних органов 2. В послеоперационном периоде: а) ранние (кровотечения, эмфизема) б) поздние (кровотечения, рубцовые изменения трахеи)

РАК ГОРТАНИ

АКТУАЛЬНОСТЬ q Рак гортани у мужчин занимает IV место после рака желудка, легких и пищевода q По гистологии это чаще всего плоскоклеточный рак q Более 75% больных поступают в III и IV стадии q Лечение в I и II стадии заболевания эффективно и дает хорошую 5 -летнюю выживаемость

Частота обнаружения злокачественных опухолей ЛОР органов (И. Б. Солдатов, 1990) У взрослых, % У детей, % Гортань 67 Крайне редко Глотка 18 Носоглотка - 30 Ротоглотка - 19 Нос и ОНП 14 35 1 16 Ухо

РАК ГОРТАНИ Эпителий многослойный плоский Надгортанник Гортанная поверхность Голосовые складки Пространство между черпалами Рак преддверия гортани Рак голосовых складок Рак подскладкового пространства

Стадии рака гортани n. I n стадия - часть одного этажа II стадия - один этаж n III n IV - переход на соседний этаж - все этажи одной половины

Клиника рака гортани q «комок» при глотании, кашель, оталгия (I – IV ст. ) q нарушение – IV ст. ) голоса (I q затруднение дыхания (II – IV ст. )

СИМПТОМЫ РАКА ГОРТАНИ В ПОЗДНЕЙ СТАДИИ n n n n Мало зависит от первичной локализации Афония Кашель с примесью крови в мокроте Боль при глотании с иррадиацией в ухо Прогрессирующий стеноз Хондроперихондрит гортани Шейные и отдаленные метастазы (средостение, плевра, печень, мозг)

Диагностика рака гортани n Осмотр и пальпация n Непрямая ларингоскопия n Прямая ларингоскопия n Биопсия новообразований n Обычная томография n КТ и МРТ

РАК ГОРТАНИ ПРИ ЭНДОСКОПИИ

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ГОРТАНИ Выбор метода зависит от стадии, локализации и характера опухоли ЛУЧЕВОЙ – дистанционная -терапия в дозе 6070 Гр n ХИРУРГИЧЕСКИЙ: q - эндоларингеальное лазерное удаление опухоли - резекция гортани - ларингэктомия n КОМБИНИРОВАННЫЙ ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ – дополнение к основному методу n

Вид больного после ларингэктомии

Принципы ранней диагностики рака гортани n Онкологическая настороженность врачей всех специальностей n Наблюдение за лицами группы риска n Обязательный осмотр гортани у всех обратившихся к отоларингологу n Использование дополнительных методов диагностики при подозрении на опухоль (эндоскопии, КТ, биопсии, микроларингоскопии)

Рубцовые деформации гортани и трахеи

ПРИЧИНЫ РУБЦОВОГО СТЕНОЗА ТРАХЕИ Длительная интубация и дефекты трахеостомии n Закрытая и открытая травма шеи (спортивные, транспортные, бытовые) n n Ятрогения

ЛОКАЛИЗАЦИЯ РУБЦОВОГО СТЕНОЗА ТРАХЕИ Уровень трахеостомы n Уровень надувной манжетки (наиболее частая локализация) n Уровень дистального конца трахеотомической и интубационной трубки n

ВИДЫ РУБЦОВЫХ СТЕНОЗОВ

Виды рубцовых деформаций гортани n Синехии заднего отдела гортани n Кольцевидные синехии гортани

ОБЩИЕ ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ рубцового стеноза трахеи (РСТ) n Гипоксия n Инфекция n Давление раздутой манжетки на стенку трахеи n Методика и техника наложения трахеостомы n Особенности интубационной трубки и трахеостомической канюли

Диагностика рубцовых стенозов гортани q. Клиника q. Непрямая (зеркальная) фаринголарингоскопия q. Рентгенологическое исследование (традиционная томография и КТ) q. Фиброэндоскопия и жесткая ларинго – трахео -бронхоэзофагоскопия q Спирометрия q МРТ

Профилактика повреждений гортани и трахеи во время реанимационных мероприятий n асептика (стерильность интубационной трубки) n соответствие ее размеров величине просвета гортани и трахеи n интубация под контролем зрения, в т. ч. интубация с помощью фибробронхоскопа с торцевой оптикой n использование термопластических трубок, имеющих две надувные манжетки n держать манжетку в надутом состоянии не более 2 -3 суток n эндоскопическая санация дыхательных путей исключить использование металлических или нетермопластичных пластмассовых трубок у больных с вынужденным положением головы или шеи (при травмах позвоночника)

ТРАВМЫ ОРГАНОВ ШЕИ

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОРГАНОВ ШЕИ ПО ХАРАКТЕРУ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗАКРЫТЫЕ - Ушиб мягких тканей - Гематома - Перелом хрящей гортани - Отрыв гортани от трахеи ОТКРЫТЫЕ (РАНЕНИЯ) 1. Проникающие в полые органы 2. Не проникающие в полые органы шеи ПО ВИДУ РАНЯЩЕГО АГЕНТА Тупые Колотые Резанные Огнестрельные

ПРИЧИНЫ СТЕНОЗОВ ГОРТАНИ ПРИ ТРАВМЕ 1. Ø Ø ПОЯВЛЯЮЩИЕСЯ НЕМЕДЛЕННО: Отрыв трахеи и гортани Разрушение остова гортани Закрытие просвета оторванными мягкими тканями Массивное кровотечение 2. ВОЗНИКАЮЩИЕ ПОСЛЕ ТРАВМЫ (через минуты и часы): ü Отек гортани или образование гематомы ü Обтурация просвета кровяным сгустком ü Межтканевая эмфизема шеи или средостения

Диагноз: Касательное осколочное ранение шеи, проникающее в полость гортани и глотки с нарушением функции дыхания и глотания

Принципы оказания помощи проникающих ранениях органов шеи n Обеспечение внешнего дыхания (интубация, интубация через рану, трахеостомия) n ПХО раны шеи n Назогастральный зонд n Противошоковая терапия n Профилактика бактериальной инфекции и столбняка n Иммобилизация

ЛИТЕРАТУРА Арефьева Н. А. Клинические лекции по оториноларингологии. – Уфа, 2004. Зенгер В. Г. , Наседкин А. Н. Повреждения гортани и трахеи – М. : Медицина, 1991. Солдатов И. Б. Лекции по оториноларингологии – М. : Медицина, 1990. Чирешкин Д. Г. Хроническая обструкция гортанной части глотки, гортани и трахеи у детей – М. : Рапид – Принт, 1994. Травмы головы и шеи. Справочник для врачей. – Минск, Беларусь, 1999. Атлас огнестрельных ранений – Ленинград, Медгиз, 1949.