ГБОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Кафедра инфекционных болезней «Дифференциальная диагностика острых кишечных инфекций» Доцент кафедры инфекционных болезней, к. м. н. Матрос О. И.
АКТУАЛЬНОСТЬ n n n Острые кишечные инфекции занимают ведущее место в инфекционной патологии. Ежегодный темп прироста в РФ 6%-7%. Показатели заболеваемости сальмонеллезом за 2003 -2011 г. г. - 30 -35 -39 на 100 тыс. населения. Ежегодно до 30% населения промышленно развитых стран страдает болезнями пищевого происхождения, так в США ежегодно регистрируется около 76 млн. случаев ОКИ, из них 325 тыс. Госпитализаций и 5000 летальных исходов. Значительный рост гастроэнтеритов вирусной этиологии: ротавирусы и норовирусы!
Этиология диареи (статистика ВОЗ 1, 2) 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Другие Антибиотикоассоциированные Функциональные 70% Бактериальные Вирусные 1. ВОЗ. Информационный бюллетень № 330. 2009. 2. Захарова И. Н. , Мумладзе Э. Б. , Свинцицкая В. И. , Кучерова В. В. , Дмитриева Ю. А. Пробиотики в профилактике антибиотик-ассоциированных диарей у детей. Практическая Медицина. 2009; 7(39).
Заболеваемость ОКИ неустановленной этиологии за период 2002 -2012 гг. (на 100 тыс. населения) 300 340 331 340 402 348 323. 2 306 299. 7 297. 3 298. 7 289. 3 282. 3 255. 7 254. 1 254. 5 241 243. 8 236. 4 225. 3 231. 1 205. 3 200 100 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Российская Федерация 2009 2010 2011 2012 Алтайский край
Заболеваемость ОКИ установленной этиологии за период 2002 -2012 гг. (на 100 тыс. населения) 128. 81 128 137. 6157. 3149. 5 126. 5 103 115. 5 92. 6 98. 2 111. 4 120 87 92. 3 89. 7 78. 3 76. 4 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Российская Федерация Алтайский край 2011
Ротавирусная инфекция 49. 3 57. 4 72 69. 57 69. 4 69. 6 64. 3 36. 6 32. 2 35. 9 46. 9 22. 9 14. 4 2. 3 26. 7 22 9. 6 4. 3 2002 11. 610. 6 2. 1 3. 9 2003 2004 Российская Федерация Алтайский край 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Норволк-вирусная инфекция в АК
Заболеваемость дизентерией за период 2002 -2012 гг. (на 100 тыс. населения) 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Российская Федерация 2009 2010 2011 Алтайский край 2012
АКТУАЛЬНОСТЬ www. rospotrebnadzor. ru/ Наиболее неблагополучными регионами по дизентерии в 2010 году явились: Республика Тыва (превышение в 10 раз - 135, 9 на 100 тыс. населения по сравнению с 13, 48 по РФ), Астраханская область (75, 77), Республика Дагестан (59, 45), Чукотский автономный округ (30, 06). Острые кишечные инфекции остаются наиболее значимой группой болезней, ответственной за формирование эпидемических очагов. Ежегодно по форме отраслевого статистического наблюдения 23 -09 «Сведения о вспышках инфекционных заболеваний» регистрируется около 500 вспышек ОКИ, составляя от 27, 6% до 76, 5% среди всех зарегистрированных очагов (в 2010 году – 29, 1%).
Острые кишечные инфекции n – это группа инфекционных заболеваний человека различной этиологии (бактерии, вирусы, простейшие), с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующиеся поражением различных отделов ЖКТ и развитием синдромов интоксикации и обезвоживания.
ЭТИОЛОГИЯ «Инвазивные» Бактерии (шигеллы, сальмонеллы, иерсинии, энтероинвазивные и энтерогеморрагические эшерихии) Вирусы (энтеровирусы, ротавирусы, парвовирусы, аденовирусы, ЦМВ, кальцивирус, коронавирусы, астровирусы) Простейшие (амебы, балантидии, микроспоридии, изоспоридии) n «Не инвазивные» Бактерии (холерный вибрион, УПФ, возбудители ПТИ (протей, клебсиелла и др. ) энтеротоксигенные, энтеропатогенные и энтероадгезивные эшерихии, анаэробные бактерии (клостридии) Простейшие (лямблии, криптоспоридии и др. ) n • • •
Чувствительны к воздействию физических и химических факторов: n n Пастеризация (60ºС) 40 -45 минут; При 80ºС более 20 мин, При 100ºС в течении 1 минуты; Хорошая чувствительность к дезинфицирующим веществам (хлорсодержащие препараты оказывают воздействие в рабочих концентрациях в течение 15 -30 минут).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ n Механизм передачи ОКИ – фекальнооральный, реализующийся пищевым, водным и контактно-бытовым путями.
Патогенез ОКИ определяется n n Состоянием макроорганизма – • Высокая восприимчивость у n Детей n Пожилых лиц n Лиц с патологией ЖКТ n Лиц с соматической патологией Свойствами возбудителя – n Патогенность (вирулентность) - определяют инфицирующую дозу n Адгезивность n Инвазивность n Токсинообразование при гибели эндотоксина (липополисахарид) экзотоксин (энтеротоксин).
Шигеллы ПАТОГЕНЕЗ ИНТОКСИКАЦИОННЫЙ СИНДРОМ Эндотоксин Желудок Тонкий кишечник Толстый кишечник Энтеротоксин Аденилатциклаза Секреция жидкости и солей в просвет кишки. Цитотоксины Инвазия в колоноциты Эндотоксин ДИАРЕЯ Повреждение мембран эпителиальных клеток КОЛИТ Нервно-сосудистый аппарат кишки
Патологоанатомические изменения 4 стадии поражения кишечника: 1. Острое катаральное воспаление, 2. Фибринознонекротическое воспаление 3. Стадия образования язв 4. Заживление язв.
Патогенез Сальмонеллы инфицирующая доза - 106 – 107 клеток. Ø адгезия, инвазия и токсинообразование. Ø Инвазивность сальмонелл выражается в их способности преодолевать наружный слой эпителиоцитов (гликокаликс) и внедряться в клетки эпителия, не разрушая клеточную мембрану. Ø Продукция энтеротоксина (активация аденилатциклазной системы), развитие Ø секреторной диареи.
Патогенез Ø Цитотоксин - нарушает белково-синтетические процессы в клетках слизистой оболочки кишечника. Ø В результате незавершенности фагоцитоза занос возбудителя в мезентериальные лимфоузлы (развитие мезаденита). Ø При состоятельности фагоцитоза на уровне лимфоидных образований кишечника и мезентериальных лимфоузлов, завершение инфекционного процесса Ø При несостоятельности – генерализация процесса (бактериемия, токсемия)
Патогенез «неинвазивные ОКИ» Условно-патогенные возбудители n n Термостабильные и термолабильные энтеротоксины соединяясь с эпителиоцитами воздействуют на их ферментативные системы (аденилатциклазу и гунилциклазу), индуцирующих образование ц. АМФ и ц. ГМФ секреторная диарея. Цитотоксин повреждает мембраны эпителиальных клеток и нарушает в них синтез белка. Действие токсинов на эпителиоциты прекращается после десквамации этих клеток Заболевания носят обычно кратковременный характер.
Ротавирус n n · Реовирус (RNA) VP 7 и VP 4 антигены определяют серотип вируса и вызывают выработку нейтрализующих антител Доминируют 5 штаммов вируса (G 1 -G 4, G 9) Штамм G 1 вызывает около 73% инфекции Очень устойчивый и может оставаться жизнеспособным в течение многих недель или месяцев без дезинфицирования
Патогенез вирусных ОКИ n n Возбудители вызывают лизис эпителиоцитов, адсорбирующих жидкость из кишки и синтезирующих дисахаридазы. Накопление нерасщепленных дисахаридов приводит к росту осмотического давления и привлекает жидкость в просвет кишки (осмотическая диарея).
КЛИНИКА Виды диареи Секреторная n Осмотическая n Экссудативная n Гипо- и гиперкинетическая n
Секреторная диарея n n n Секреторная - активация аденилатциклазы и повышение секреции в просвет кишки электролитов и воды (сальмонеллез, эшерихиоз, клебсиеллез, терминальный илеит, постхолецистэктомический синдром, поражение поджелудочной железы, ворсинчатая аденома прямой кишки). При этом состав испражнений постоянный в 1 л содержится 5 г натрия, 1 г калия. Стул обильный, водянистый, иногда с зеленью.
Осмотическая диарея n Осмотическая – развивается в результате нарушения процессов ферментативного переваривания углеводов из-за дисахаридазной недостаточности (при ОКИ вирусной природы, при синдроме мальабсорбции, при «неумеренном» применении слабительных, особенно осмотических). • Стул обильный, водянистый с примесью непереваренной пищи.
Гиперэкссудативная диарея n Гиперэкссудативная – в основе лежит выпотевание плазмы, крови, слизи и сывороточных белков в просвет кишки (характерен для инвазивных ОКИ бактериальной и протозойной природы, неспецифического язвенного колита, болезни Крона, лимфомы и карциномы кишечника). Стул жидкий скудный с примесью слизи, крови и гноя.
Гипо-и гиперкинетическая диареи n Гипо- и гиперкинетическая – при нарушении кишечного транзита (при синдроме раздраженного кишечника, неврозах, при употреблении слабительных средств). • Стул жидкий или кашицеобразный, необильный.
Интоксикационный синдром Клинические и лабораторные признаки n n n Слабость Озноб Температура тела Сухость слизистых оболочек рта Цианоз и акроцианоз Мышечные суставные боли Тахипноэ Тоны сердца Тахикардия Артериальная гипотония Изменения на ЭКГ Частота рвоты в сутки Частота стула Головная боль Боли в животе Головокружение Вялость Обморочные состояния Судороги мышц конечностей ИТШ Концентрация мочевины и креатинина в сыворотки крови Изменения в моче.
Классификация по степени обезвоживания: n n I степень- потеря жидкости не превышает 3% первоначальной массы тела II степень- потеря 4 - 6% III степень- потеря 7— 9% IV степень- более 10% - состояние декомпенсированного гиповолемического шока.
Диагностика n n n Клинические проявления заболевания Эпидемиологический анамнез. Лабораторные данные.
Основные синдромы при ОКИ Синдром поражения ЖКТ n Интоксикационный синдром n Синдром дегидратации n
Синдромы поражения ЖКТ Синдром гастрита – n боль и чувство тяжести в эпигастрии, n тошнота, повторная рвота, n при пальпации болезненность в эпигастрии, n расстройства стула нет.
Синдромы поражения ЖКТ Синдром острого энтерита – n схваткообразные боли по всему животу, урчание, n обильный жидкий стул (водянистый, пенистый, с комочками непереваренной пищи), n при пальпации болезненность в мезогастрии. n Наличие признаков обезвоживания.
Синдромы поражения ЖКТ Синдром колита – n n n периодические схваткообразные боли в нижней части живота, ложные позывы, тенезмы, при пальпации болезненность в правой, левой подвздошных областях. Стул обильный или скудный (в зависимости от поражения проксимального или дистального отделов толстой кишки), с примесями слизи, крови. Преобладают признаки интоксикационного синдрома.
Эпидемиологические данные: Контакт с больными с признаками ОКИ Ø Связь развитие болезни с: Ø употреблением пищи (пищевой путь): q Продукты животноводства, птицеводства, которые поступают в организм в сыром виде или после недостаточной термической обработки; q Либо продукты, контаминированные в процессе приготовления и транспортировки. Ø употреблением «небезопасной воды» (водный путь) Ø нарушением или несоблюдением личной гигиены (контактно-бытовой) Ø Сезонность - теплое время года Ø Групповая заболеваемость Ø
Лабораторная диагностика ОКИ Общеклинические методы n Общий анализ крови (сгущение крови, эритроцитоз, тромбоцитопения, повышение количества лейкоцитов, лейкопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево). n Биохимия крови (билирубин, Ал. АТ, калий, натрий, мочевина, креатинин). n Общий анализ мочи (альбуминурия, цилиндрурия). n Копрограмма (отображает состояние моторной и ферментативной функции ЖКТ).
Лабораторная диагностика n Бактериологический метод: Ø материал (рвотные массы, промывные воды желудка, испражнения, дуоденальное содержимое, кровь, моча, в редких случаях гной из воспалительных очагов и цереброспинальная жидкость), Ø Простые среды или среды обогащения. Ø Материал следует брать в более ранние сроки и до начала лечения.
Лабораторная диагностика n n Серологические методы (не ранее 7 -8 дня болезни с повторным исследованием в динамике через 5 -7 дней): • РА (титр 1: 200) • РНГА с комплексными или групповыми Одиагностикумами (сальмонеллезным, дизентерийным) Иммунологические методы: • Реакция коагглютинации (РКА) • Латекс-агглютинации (РЛА) • ИФА (кал, кровь на ротавирусы, энтеровирусы).
Подходы к терапии ОКИ 1. 2. 3. 4. 5. 6. Показания к госпитализации: клинические эпидемиологические. Больным с ОКИ назначают щадящую диету. Как правило, назначается диета № 4, а по мере прекращения диареи — диета № 2 (вплоть до выписки из стационара). Выбор режима В лечении ОКИ основной акцент делается на патогенетической терапии. Широкое применение антибиотиков способствует развитию дисбактериоза, более медленной репарации слизистой оболочки кишечника, развитию носительства.
Лечение n Промывание желудка 2 -4 % раствором гидрокарбоната натрия или 0, 1 % раствором перманганата калия.
Дезинтоксикационная и регидратационная терапия в 85 -95% случаев может осуществляться орально и лишь в 5 -15% — внутривенно Два этапа регидратационной терапии: ◦ 1 этап – восполнение предшествующих потерь (в течении 6 часов, расчет потерь производится по дефициту веса, либо по степени тяжести). ◦ 2 этап – восполнение продолжающихся потерь
Используемые растворы для оральной регидратации • • осмолярность 260 Мосм/л Регидрон Глюкосолан Цитроглюкосолан Оралит, гидровит Гастролит осмолярность 160 Мосм/л осмолярность 230 Мосм/л ORS 4 (низкоосмолярный) Супер-ОРС – отечественный регидратационный препарат 3 поколения осмолярность 145 Мосм/л
Дезинтоксикационная и регидратационная терапия n Объем вводимых растворов зависит от степени обезвоживания и массы тела больного: • При легком течении – 50 -75 мл/кг • При среднетяжелом течении– 75 -100 мл/кг • При тяжелом течении - 100 -120 мл/кг
Дезинтоксикационная и регидратационная терапия n Для парентеральной регидратации используются растворы кристаллоидов: • • • n Филлипса № 1 (Трисоль) Филлипса № 2 (Дисоль) Ацесоль Лактосоль Хлосоль Квартасоль Скорость введения составляет 1 -1, 5 л/час, (при гиповолемическом шоке начало введения струйно в 2 -3 вены)
Борьба с диареей Препараты с антисекреторным действием (при секреторной диарее) • препараты Са в течение 3 дней; • индометацин (50 мг 3 раза в день) 1 день; n Энтеросорбенты (энтеродез, энтеросорб, полифепан, фильтрум, полисорб МП, энтеросгель и др. ); n Цитопротекторы (смекта / белая глина). n Вяжущие средства (фитопрепараты) n
q q q q q Полисорб МП - это энтеросорбент, то есть лекарственный препарат, поглощающий и выводящий из желудочно-кишечного тракта вредные, токсичные для организма вещества. Состав: кремния диоксид (кремнезем). Лекарственная форма: порошок для приготовления суспензии для приема внутрь. Полисорб - белый, летучий порошок с голубоватым оттенком. не токсичен не травматизирует слизистую ЖКТ хорошо эвакуируется из ЖКТ имеет хорошие сорбционные свойства не вызывает дисбактериоза имеет хорошее органолептические свойства polisorb. ru
Роль ферментативной терапии в лечении ОКИ n n Кишечные инфекции, вне зависимости от этиологии и тяжести, сопровождаются выраженными нарушениями пищеварения - ферментативные препараты (креон, мезим-форте, пензитал и др. ). С 3 дня болезни на 2 недели с каждым приемом пищи (3 раза в день). Не рекомендуются: q ферменты на основе панкреатина с компонентами бычьей желчи: фестал, дигестал, панолез, энзистал и др. q ферменты с высокой протеолитической активностью: абомин, панзинорм форте и др. , так как они могут усилить диарейный синдром
ЭНТЕРОЛ Ø Ø Ø Антимикробное действие (Sal. typhimurium, Y. enterocolitica, Escherichia coli, Cl. difficile, Sh. dysenteriae, Entamoeba histolytica, Lambliae, Candida albicans, Candida krusei, Candida pseudotropicalis, Kl. pneumoniae, Ps. aeruginosa, St. aureus и др. ) Антитоксическое действие Противовирусная активность (Saccharomyces boulardii повышает местную иммунную защиту кишечника, усиливает синтез Ig. A и компонентов других иммуноглобулинов). Трофическое действие (высвобождение спермина, спермидина) и повышает ферментативную активность кишечника (усиливает продукцию сахаридаз), способствует улучшению пищеварения и уменьшению осмотического компонента диареи. Энтерол обладает комплексным антидиарейным действием и может применяться как основное или дополнительное средство при бактериальной, вирусной и осмотической диарее.
Опасность применения лоперамида при ОКИ n Наиболее известный антдиарейный препарат лоперамид противопоказан при ОКИ в связи с его побочным действием – n угнетением моторики кишечника. Это нарушает защитный адаптационный механизм при ОКИ – выброс кишечного содержимого с патогенными микроорганизмами, токсинами и продуктами метаболизма, что может приводить к парезу кишечника, вплоть до развития динамической непроходимости.
Этиотропная терапия Показания к назначению антибактериальной терапии: n Наличие в клинике - синдрома колита n Генерализация процесса (септическое состояние, генерализованные формы сальмонеллеза) n Сопутствующая патология: • Онкологические заболевания • Хронические заболевания • Наличие искусственных клапанов сердца, ортопедических протезов • Маленькие дети • Пожилой возраст
Этиотропная терапия Легкая форма: Нитрофураны (фуразолидон 0, 1 г 4 раза в день, энтерофурил 0, 2 г 4 раза в день) курс 5 дней; n Производные 8 -оксихинолина (хлорхинальдол 0, 2 4 раза, интетрикс 2 капс. 3 раза), курс 5 дней; Хинолоны: налидиксовая кислота (невиграмон, неграм) по 0, 5 -1, 0 г х 4 в день (детям-60 мг/кг в сутки в 4 приема). n Невсасывающиеся (кишечные) антибиотики РИФАКСИМИН (Альфа Нормикс) по 1 капс 2 раза в день, курс 5 дней. n
Этиотропная терапия Среднетяжелая форма: n фторхинолоны, курс 5 -7 дней : • ципрофлоксацин (ципробай, цифран) 0, 5 2 раза, • норфлоксацин (нолицин) 0, 4 2 раза, • офлоксацин (таривид) 0, 4 2 раза; Тяжелая форма: n n офлоксацин или циплофлоксацин по 0, 2 2 раза в/в капельно, возможно сочетание с аминогликозидами и цефалоспоринами, в дальнейшем пероральный прием фторхинолонов.
Лечение дисбактериоза n Биопрепараты: • • • Бактисубтил Лактобактерин Бифидумбактерин Хилак-форте Дюфалак
Кишечнорастворимая кислотоустойчивая капсула БИФИФОРМ Активные ингредиенты • ЛАКТУЛОЗА • ФАКТОР РОСТА (дрожжевая закваска) Полезные бактерии действуют: и в толстой, и в тонкой кишке • ФАКТОР АДГЕЗИИ (камедь) • Бактерии доходят до кишечника не разрушаясь в желудке, благодаря наличию кислотоустойчивой кишечнорастворимой капсулы • Активная колонизация кишечника происходит благодаря наличию специальной пребиотической среды – пищевого субстрата для бактерий • БИФИФОРМ ® не содержит лактозы
Профилактика n На источник инфекции: • ветеринарно- санитарный надзор, • профилактика ВБИ n На механизм передачи: • Соблюдение санитарно-гигиенических и противоэпидемических норм на предприятиях торговли и общественного питания n На восприимчивый организм: • специфическая профилактика отсутствует
Благодарю за внимание!
Скачать презентацию ГБОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Кафедра инфекционных
ОКИ терапевты.pptx