ГБОУ СПО РО «К-ШМК» ПМ

ГБОУ СПО РО «К-ШМК» ПМ 02 МДК. 02. 04. «Лечение пациентов детского возраста» • Лекция № • Опухоли у детей

Цели: иметь представление об основных доброкачественных и злокачественных опухолях детского возраста, принципах лечения , профилактике онкозаболеваний • План: • 1)Понятие об опухолях детского возраст, общая характеристика доброкачественных и злокачественных опухолей. • 2)Особенности развития доброкачественных опухолей : гемангиом, лимфангиом, фибром, тератом • 3)Лимфогрануломатоз: этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение и профилактика. • 4) Прочие злокачественные опухоли детского возраста. • 5)Диспансеризация детей с опухолями; • 6)Профилактика онкологии у детей

Опухоли у детей встречаются гораздо реже, чем у взрослых. Злокачественные новообразования детского возраста составляют всего 2 % от всех злокачественных опухолей человека. Однако среди причин смерти у детей они занимают одно из ведущих мест. В экономически развитых странах смертность детей от злокачественных новообразований занимает второе место после несчастных случаев и составляет 10 %. Опухоли детского возраста имеют ряд особенностей, значительно отличающих их от опухолей взрослых. Часто они возникают из остатков эмбриональных тканей в результате нарушения формирования органов и тканей в периоде внутриутробного развития. Такие опухоли называют дизонтогенетическими. У взрослых дизонтогенетические новообразования встречаются редко, тогда как у детей это преобладающий вид опухолей. До 85 % злокачественных опухолей детей в возрасте до 1 года представлены дизонтогенетическими опухолями.

Довольно часто выявляют связь между ростом опухоли (онкогенезом) и пороками развития (тератогенезом). Так, опухоль Вильмса и гепатобластома часто сочетаются с гемигипертрофией (увеличением размеров одной половины туловища, конечностей или лица). Опухоли центральной нервной системы комбинируются с пороками развития мозга, опухоли гонад часто встречаются одновременно с пороками половых органов. Суммарно у 30 % детей с опухолями различной этиологии диагностируют пороки развития.

Отмечают большую роль генетических факторов в развитии опухолей детского возраста. Известно более 100 наследственных синдромов, которые предрасполагают к развитию опухоли в детском возрасте [по Cotran R. S. , Kumar V. , Collins Т. , 1998]. Доказано, что в этиологии ряда врожденных опухолей генетические факторы имеют основное значение. Наследственный характер установлен для ретинобластомы, нефробластомы, нейробластомы. Доброкачественные опухоли бывают у детей гораздо чаще, чем злокачественные. Они составляют более 80 % новообразований у детей до 14 лет. Среди злокачественных опухолей преобладают опухоли кроветворной ткани, центральной нервной системы и саркомы.

Опухоли у детей имеют особенности метастазирования. Саркомы мягких тканей у детей в 30 или 50 % случаев метастазируют по лимфатическим сосудам. Это тоже не согласуется с представлениями о преимущественно гематогенном метастазировании сарком. Напротив, эмбриональные гепатобластомы, т. е. эпителиальные опухоли, дают первые метастазы не в региональные лимфатические узлы, а в легкие. Большинство новообразований центральной нервной системы вообще не метастазирует за пределы черепа. В целом прогноз при злокачественных опухолях у детей, как правило, более благоприятный, чем у взрослых лиц. Все это заставляет уделять больше внимания уменьшению неблагоприятных последствий и отдаленных эффектов от химио- и радиотерапии у выживших детей (включая развитие вторичных опухолей и генетических последствий).

. Наиболее частые доброкачественные опухоли у детей — гемангиомы, лимфангиомы, фибромы и тератомы.

Сосудистые родимые пятна • . «Невусы» , «Родинки» - доброкачественные образования, появляются на коже вскоре после рождения. • Типы: 1. Пигментные пятна- локальные аномалии пигментации кожи, коричневого цвета. • 2. Сосудистые родинки- красные или розовые пятна из-за неправильного развития сосудов кожи. • Идентификация родимых пятен может занять несколько недель. • Патогенез неизвестен. Предположительно: • нарушение развития капилляров; • нарушение иннервации капилляров • Если «родинка» начала болеть, кровоточить, увеличиваться в размерах, темнеть – необходима НЕМЕДЛЕННАЯ консультация онколога!!

На микрофотоснимке видны увеличенные капилляры, На этом микрофотоснимке наполненные кровью. Скопление показаны нормальные крови вызывает локальное капилляры. покраснение кожи возможно, появление родимого пятна.

Это наиболее частая доброкачественная опухоль детского возраста. Обычно у детей встречаются капиллярная и кавернозная формы или их комбинация. Гемангиома локализуется в основном в коже головы, шеи или туловища, реже во внутренних органах. Капиллярные гемангиомы могут увеличиваться в размерах, особенно быстрый рост наблюдается в первые месяцы жизни. При возрасте ребенка 1— 3 года рост опухоли останавливается, а к 5 годам она обычно подвергается спонтанной регрессии. Иногда гемангиома обладает инфильтрирующим ростом, в связи с чем возможны рецидивы. Гигантская гемангиома конечностей и туловища у детей грудного возраста может сопровождаться развитием тромбоцитопенической пурпуры вследствие распространенного тромбоза сосудов гемангиомы (синдром Казабаха—Мерритта, H. H. Kasabach, K. K. Merritt). Гемангиомы являются одним из проявлений наследственного синдрома Хиппеля—Линдау (Е. von Hippel, A. Lindau).

Обычно она выявляется у детей в возрасте до 3 лет. Опухоль имеет наибольшее клиническое значение, когда локализуется в глубоких областях шеи, подмышечной впадине, средостении и забрюшинном пространстве. Несмотря на отсутствие клеточного атипизма, лимфангиомы обладают местнодеструирующим ростом и увеличиваются в размерах после рождения. В этой связи они могут повреждать жизненно важные органы (например, в средостении) или нервные стволы. Лимфангиомы следует отличать от лимфангиэктазий — аномально расширенных предсуществующих лимфатических сосудов. Лимфангиэктазии сопровождаются диффузным отеком конечности или ее части, вызывая ее деформацию. В отличие от лимфангиом лимфангиэктазии не прогрессируют, однако могут вызывать серьезные косметические проблемы.

У детей они разнообразны и часто вызывают большие трудности при определении степени злокачественности. Фиброматозы, встречающиеся у детей, нередко характеризуются гиперцеллюлярностыо и быстрым инфильтрирующим ростом, что делает их трудно отличимыми от фибросарком взрослых. Наблюдаются случаи спонтанной регрессии. Из множества фиброзных опухолей приведем для примера лишь некоторые. Инфантильный миофиброматоз характеризуется наличием небольших плотных узелков в дерме, подкожной клетчатке, мышцах, внутренних органах. Узелки могут быть одиночными и множественными (более 50). При одиночных опухолях прогноз благоприятный, при множественных — дети умирают на 1 -м году жизни. Ювенильная ангиофиброма носоглотки встречается обычно у мальчиков старше 8 лет. Микроскопически опухоль состоит из полей фиброзной ткани с небольшим количеством фибробластов и тонкостенными кровеносными сосудами. Обладает инфильтрирующим ростом и иногда прорастает кости черепа. Локализация опухоли и характер ее роста затрудняют радикальное удаление. При повреждении или попытке удаления может развиться профузное кровотечение. Опухоль гистологически доброкачественная, метастазов не дает. Может подвергаться спонтанной регрессии.

Это опухоль из эмбриональных недифференцированных половых клеток возникает при нарушении их миграции в период морфогенеза половых желез зародыша. Тератома представлена тканями трех зародышевых листков, однако основную часть обычно составляют ткани эктодермального происхождения. R чррлтой тератоме пттрегтеттятотся эпидермис со всеми производными (волосы, железы), глиальная ткань, скопления ганглиозных клеток, жировая и мышечная ткани, хрящ, реже — другие ткани в самых разных сочетаниях. Могут быть также элементы трофобласта. Тератомы имеют следующую наиболее типичную локализацию: яичники и яички, крестцово-копчиковая область, средостение, забрюшинное пространство, зев, основание черепа. У новорожденных и детей первых 2 лет жизни преобладают крестцово-копчиковые тератомы, с 15— 16 - летнего возраста увеличивается частоташа^ никовых тератом. Бблыиая часть тератом яичка появляется в возрасте 20— 49 лет. Крестцово-копчиковая тератома — основная разновидность тератом новорожденных и детей младшего возраста. У девочек она встречается в 3 раза чаще, чем у мальчиков, часто сочетается с неиммунной водянкой плода, многоводием. Может вызывать затруднения при родоразрешении. В основном крестцово-копчиковые тератомы состоят из зрелых тканей, чаще с органоидной дифференцировкой. Злокачественные тератомы (тератобластомы) содержат элементы крупноклеточной карциномы, формирующей сосочковые структуры или растущей солидно. Для тератобластом характерно присутствие элементов опухоли эндодермального синуса. Такие опухоли имеют очень неблагоприятный прогноз.

Наиболее часто злокачественные опухоли у детей развиваются в кроветворной системе и нервной ткани, мягких тканях, костях, почках. Частота распределения опухолей по органам резко контрастирует с аналогичным показателем у взрослых. У последних чаще поражаются легкие, молочная железа, кожа, предстательная железа, толстая кишка. Заболеваемость злокачественными опухолями значительно варьирует в зависимости от возраста ребенка. Злокачественные опухоли у детей имеют, как правило, дизонтогенетическое происхождение. Под микроскопом выявляют больше примитивных (эмбриональных), чем плеоморфно-анапластических признаков, что часто напоминает органогенез, специфический для органа, в котором развилась опухоль. Такие новообразования нередко обозначают с использованием суффикса «бластома» : нефробластома, нейробластома, ретинобластома.

ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ (ЛГМ) – злокачественная лимфома. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ: 3 на 100000 детского населения. Заболевают обычно дети старше 4 – 5 лет, мальчики обычно вдвое чаще, чем девочки. ЭТИОЛОГИЯ неизвестна. Наибольшее количество исследователей признают опухолевую природу ЛГМ. Основанием является склонность к неуклонному прогрессированию болезни (при отсутствии лечения) и инфильтративному росту в терминальной стадии. Полагают, что при ЛГМ имеет место клональный генез процесса с происхождением из клеток-предшественников моноцитарно-макрофагального ряда.

Классификация лимфогранулематоза Стадия Признаки I Вовлечение одной области лимфатических узлов или одной лимфоидной структуры (например, селезенки, тимуса, Вальдейерова кольца) II Вовлечение двух или более областей по одну сторону диафрагмы; средостение – одна область поражения, латерально ограниченная лимфатическими узлами ворот легких; количество анатомических областей должно быть указано цифрой (например, II 3 ) III Вовлечение лимфатических узлов или лимфоидных структур по обе стороны диафрагмы (III 1); с поражением ворот печени и селезенки, целиакальных лимфатических узлов или без него (III 2); с поражением парааортальных, подвздошных или мезентериальных лимфатических узлов (III 3) IV Вовлечение экстранодальных участков (кроме обозначенных в пункте Е). А – бессимптомное течение; В – лихорадка, проливные поты, потеря массы тела; Х – массивное поражение: расширение средостения более чем на треть или размер лимфатического узла более 10 см; Е – вовлечение единичного экстранодального участка по протяженности или проксимально к известному нодальному участку; CS – клиническая стадия; PS – патогистологическая стадия

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Лимфогранулематоз 3 б. ст.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

КЛЕТКА БЕРЕЗОВСКОГО - ШТЕРНБЕРГА

Результаты исследования компьютерной томографии Увеличение лимфатических узлов в области бифуркации трахеи

Дополнительные методы исследования для больных с подозрением на ЛГМ: 1. исследование костей (рентгенография, сцинтиграфия ТС) 2. исследование почек 3. сцинтиграфия печени, селезенки и забрюшинных лимфоузлов 4. ирригорафия 5. прямая нижняя лимфография 6. эксплоративная лапоротомия или торокотомия с биопсией лимфоузлов

ЛЕЧЕНИЕ ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗА ОБЛУЧЕНИЕ ПОЛИХИМИОТЕРАПИЯ КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ: ОБЛУЧЕНИЕ + ПОЛИХИМИТЕРАПИЯ

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ 1. Субтотальное облучение лимфоузлов: I A, II A, II B стадии. Доза: 3500 – 4000 рад 2. Тотальное облучение: II B, III A стадии. 3. Облучение пораженных областей включает только области с доказанным поражением. Обычно сочетается с химиотерапией. Доза: 2000 – 2500 рад.

ХИМИОТЕРАПИЯ ЛГР Протокол ОППА – для девочек Протокол ОЕПА – для мальчиков Цитостатик День Доза Цитостатик День Доза Адриамицин 1, 15 40 мг/м 2 в/в, 30 минут Винкристин 1, 8, 15 1, 5 мг/м 2 в/в, струйно (не Винкристин 1, 8, 15 1, 5 мг/м 2 в/в, струйно (онковин) более 2 мг) (онковин) (не более 2 мг) Этопозид 1 – 15 125 мг/м 2 в/в капельно, в Прокарбазин 1 - 15 100 мг/м 2 внутрь, 3 приема в 3 приема Преднизолон 1 – 15 60 мг/м 2 внутрь в Преднизолон 1 - 15 60 мг/м 2 внутрь 3 приема в 3 приема

. Это наиболее частая детская опухоль солидного строения, развивающаяся за пределами центральной нервной системы. Она поражает надпочечники, симпатические ганглии и составляет 14 % всех новообразований у детей. Частота нейробластомы, по различным оценкам, составляет от 6 до 8 случаев на 1 млн детей. Средний возраст заболевших 2 года; 85— 90 % больных детей моложе 5 лет. У девочек нейробластома встречается несколько реже и имеет лучший прогноз, чем у мальчиков. Обнаружена наследственная предрасположенность к развитию нейробластомы (вероятно, в форме унаследованных мутаций в зародышевых клетках, обусловливающих индивидуальную восприимчивость к вторичным соматическим повреждениям). Частота развития этой опухоли повышена у близнецов и сибсов, а также при синдроме Видемана—Беквита и нейрофиброматозе [синдром Беквита—Видемана (J. B. Beckwith, Н. R. Wiedemann) — комплекс врожденных аномалий: гиперплазия почек, поджелудочной железы, яичек, надпочечников, большая масса тела и др. ].

На снимке показан ребенок, На этой контрастной страдающий рентгенограмме видна нейробластомой. увеличенная почка Разрастание опухолевых (обведена) при масс в брюшной полости опухоли Вильмса является типичным (нефробластоме). признаком болезни.

Диспансеризация детей с онкопатологией: • -Постоянное наблюдение онколога и педиатра по индивидуальному графику • - приоритетная задача – улучшение качества жизни больного (роль семьи); • - психологическая помощь; • - режим близкий к стерильному, ограничение контактов; • - питание полноценное, обогащенное белками, витаминами, минералами; • - профилактические прививки (по показаниям); • - домашнее обучение; • - по назначению онколога: поддерживающая химиотерапия, иммуносупрессивная терапия.

Профилактика онкологических заболеваний: • Антенатальная: постановка и тщательное мед. наблюдение беременной, диета и режим соответствующий сроку беременности • Постнатальная: • -профилактика травматизма • -борьба с вредными привычками • -соблюдение правил санитарной культуры и личной гигиены. • - правильный уход • - режим, соответственно возрасту • - борьба со стрессами • - санация хронических очагов инфекции- • -закаливание детей • - массаж, гимнастика • -детей из групп риска – диспансерное наблюдение у онколога.

Задача для закрепления

Ситуационная задача • Во время профилактического осмотра мать ребенка 5 лет пожаловалась на то, что после интенсивного солнечного облучения (поездка на море) «родинка» на спине ребенка потемнела и стала болеть. Ваша тактика. •

Литература • Абдулкадыров К. М. с соавт. Гематологические синдромы в общей клинической практике // «Элби» , Санкт- Петербург. -1999. -С. 83 -94 • Гематологические синдромы в клинической практике, под редакцией Вягорской Я. И. , Киев «Здорье» 1981 од • Воробьёв А. И. Руководство по гематологии. // «Ньюдиамед» , Москва. - 2003. -Т 1. • Вуд М. Э. , Банн П. А. Секреты гематологии и онкологии// «Бином» - Москва. -2001. -С. 85 - 93. • Внутренние болезни под редакцией Рябва С. И. , Алмазова В. А. , Шляхто Е. В. , Санкт- Петербург, Спец. Лит, 2000 год • Клиническая онкогематология, под редакцией Волковой М. А. , Москва, «Медицина, » 2001 год • Шиффман Ф. Д. Патофизиология крови. // «Бином» . -Москва. -2000. -С. 71 -123, 343 -358 • М. Вецлер, К. Блумфильд МИЕЛОИДНЫЕ. • Г. И. Абелев. Механизмы дифференцировки и опухолевый рост. Биохимия, 2000, 65, 127 - 138 • Болезни крови, «издательство энциклопедия» , Москва, 2005 год • Диагностика и лечение ДВС крови, Лычев В. Г. , Москва, «медицина» 1993 год

Спасибо за внимание!