ГБОУ СПО МО Пушкинский медицинский колледж СП при

ГБОУ СПО МО «Пушкинский медицинский колледж» СП при бронхитах, пневмонии, бронхиальной астме ПМ. 02 Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах МДК: «Сестринская помощь при нарушениях здоровья» Особенности оказания сестринской помощи детям Преподаватель Жигарева Н. С.

Верхние дыхательные пути носовая полость (нос – rino-) горло (pharynx) гортань (larynx) Нижние дыхательные пути трахея бронхи легкие Заболевания верхних дыхательных путей лечат врачи: üотоларинголог (ЛОР-врач) üпедиатр Заболевания нижних дыхательных путей лечат врачи: üпульмонолог üпедиатр üаллерголог

Заболевания нижних дыхательных путей (НДП) • Бронхит острый (простой) • Бронхит обструктивный • Бронхиолит (пораж. ацинуса) • Рецидивирующий и хронический бронхит • Бронхиальная астма • Пневмония воспалительные заболевания (инфекция) воспалительное заболевание (полиэтиологичное) воспалительное заболевание (особый тип воспаления) воспалительное заболевание (инфекция)

Острый бронхит • Этиология: вирусная, бактериальная инфекция • Загрязнение токсичными газами, аллергенами, табачным дымом • Патогенез: катаральное или гнойное воспаление Признаки воспаления на картинке: • Клиническая картина: 1) гиперемия слизистой кашель (вначале сухой, 2) отек подслизистой оболочки затем влажный), лихорадка, бронха интоксикация 3) нарушение функции: гиперсекреция слизи, образование гноя

Внешний вид мокроты при разных видах бронхита Дети раннего возраста мокроту проглатывают, поэтому она выходит у них с рвотой. Детей постарше надо учить откашливаться и выплевывать мокроту. Катаральный бронхит: слизистая мокрота белого цвета, консистенция вязкая Гнойный бронхит: слизистогнойная мокрота желтого цвета (с примесью крови)

Обструктивный бронхит • Кашель сухой и редкий • Одышка нарастает постепенно • Свистящие хрипы (слышны на расстоянии) • Грудная клетка вздута • Т до 37, 5 • Самочувствие не страдает Ребенок 2 года, 40 сигарет в день, курить приучил отец, Малайзия

Бронхиолит • Доминирует ДН • Одышка • Дыхание поверхностное с участием вспомогательной мускулатуры • Периоральный цианоз • Сухой кашель • Грудная клетка вздута • Беспокойство ребенка • Т чаще субфебрильная или нормальная

Изменение формы грудной клетки при дыхательной недостаточности Бочкообразная грудная клетка

Принципы лечения • • • • Постельный режим на период Т, затем щадящий с удлиненным сном Т в помещении 18 -20º С По показаниям – противовирусная терапия Бронхолитики: сальбутамол, Беродуал, Бронхолитин. Муколитики и отхаркивающие: АЦЦ, Флуимуцил, бромгексин и амброксол (Лазолван, Халиксол, Амросан и др. ), Флюдитек. Корень алтея, солодки Стоптуссин, Мукалтин Ингаляции с бронхолитиками, муколитиками , есентуки № 4. Противокашлевые (с сторожностью): либексин, тусупрекс, Синекод. Комбинированный препарат Аскорил (индивидуально) Обязательно обильное питье (мин. вода, морс, чай, компот) АБ терапия при бронхите, осложненном бактериальной инфекцией (В-лактамные АБ, цефалоспорины 2 -3 поколения, перорально удобны растворимые таблетки Флемоксин солютаб, Флемоклав солютаб) Витамины Атигистаминные препараты Отвлекающая терапия: горчичники, согрев. компресс, банки (старше 7 лет). Физиотерапия: УВЧ, электрофорез с иодидом калия на грудную клетку. Массаж вибрационный, постуральный дренаж При ДН – кислородотерапия (регулярное проветривание, маска, кисл. палатка)

О. пневмония – о. инфекционное воспаление легкого с обязательным поражением альвеол • Этиология – причины: бактерии, вирусы, простейшие, грибки, в т. ч. смешанная флора – условия: иммуннодефицит (врожденный и приобретенный), предшествующая ОРИ переохлаждение и т. д. • Классификация – бронхопневмония (очаговая) – крупозная пневмония – интерстициальная Типичная клиническая картина: кашель с мокротой, лихорадка, интоксикация, одышка

Классификация пневмонии у детей 2008 Условия возникновения Осложнения Форма (тип) Течение Легочные Внелегочные Внебольничная Очаговая Острое Плеврит ИТШ Госпитальная Очаговосливная Затяжное (от 6 -8 нед. до 8 мес. ) Легочная деструкция ДВС-синдром Новорожденных: внутриутробная, постнатальная Сегментарная Абсцесс легкого Крупозная Аспирационная Вентиляционная Сердечнососудистая недостаточность Пневмоторакс Интерстииальная Пиопневмоторакс Острый респираторн. дистресс синдром

При пневмонии альвеолы наполняются экссудатом, который препятствует попаданию О 2 в кровеносный сосуд Легкое в норме: альвеолы воздушны, альвеолярные перегородки тонкие Просвет альвеол заполнен экссудатом Микроскопическая картина пневмонии Слева нормальная альвеола, наполненная воздухом, справа альвеола наполнена экссудатом (показан чёрным цветом), появившимся при пневмонии.

Бронхопневмония (очаговая пневмония) А Б Размер очагов при бронхопневмонии (А) и долевой пневмонии (Б) • возбудители разные (смотри этиологию) • размер очагов воспаления, как правило 2 -4 см, очагов много, они могут захватывать сегмент или несколько сегментов легкого (полисегментарная пневмония) • вначале воспаление развивается в бронхе, затем в окружающих бронх альвеолах • виды воспаления: серозное, катаральное (слизистое), гнойное

Очаговая пневмония: клиника • интоксикация: беспокойство, возбуждение, отказ от еды, нарушение сна, Т до 38 -39; • признаки патологического процесса в легких: непрерывный, навязчивый кашель, стонущее дыхание на выдохе, нарушение частоты и ритма дыхания, периоральный цианоз, в акт дыхания вовлекается дыхательная мускулатура; физикальные изменения укорочение перкуторного звука, здесь же выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. • тахикардия, глухость тонов; • абдоминальный синдром: боли и вздутие живота, разжижение стула; • в периферической крови: лейкоцитоз, ускоренное СОЭ.

Крупозная пневмония (синонимы: долевая пневмония, плевропневмония) • возбудитель - пневмококк (Streptococcus pneumoniae) в 90% случаев, редко другие микроорганизмы • размер очага воспаления: воспаление захватывает долю легкого с плеврой (отсюда названия синонимы) • название «крупозная» связано с видом воспаления крупозное воспаление (разновидность фибринозного воспаления с образованием рыхлых пленок), при крупозной пневмонии в просвете альвеол содержатся рыхлые нити фибрина • Особенности клинической картины: возникает внезапно, «ржавая» мокрота (со вторых суток заболевания), протекает тяжело

Патогенез изменений в легком при крупозной пневмонии 1 2 3 Стадия серого опеченения 4 Стадия прилива Стадия красного опеченения доля тяжелая отечная доля плотная темнокрасная доля плотная серая Восстановление обычного вида легкого в альвеолах серозный экссудат в альвеолах нити фибрина и эритроциты в альвеолах нити фибрина и лейкоциты В альвеолах появляется воздух, остатки лейкоцитов 1 сутки 2 -3 сутки 4 -6 сутки 7 -11 сутки Стадия разрешения

Макро- и микроскопические изменения при красном опеченении альвеола Эритроциты (красные безъядерные клетки) Бактерии (мелкоточечные синие включения) Плотность и цвет доли обусловлены плазмораггией и диапедезом эритроцитов в альвеолы

Макро- и микроскопические изменения при сером опеченении альвеола Лейкоциты (ими заполнено все поле зрения) альвеола Плотность и цвет доли обусловлены плазмораггией и диапедезом лейкоцитов в альвеолы

Крупозная пневмония: клиника • резко выражены симптомы интоксикации (Т 39 -40, нарушение общего состояния); • при глубоком вдохе боли в боку или в животе (поражение нижней доли); • одышка в покое, поверхностный, щадящий кашель в начале сухой, затем с отхождением «ржавой» мокроты, в первые 3 дня появляется крепитация, а затем на 7 -10 день крепитирующие хрипы; • при вовлечении в процесс плевры: щадящая экскурсия легких на стороне поражения, ослабленное дыхание и шум трения плевры; • рентгенологические изменения: сплошное равномерное затемнение над долей легкого; • изменения в периферической крови: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ.

«Ржавая» мокрота – характерный симптом крупозной пневмонии А Б • Цвет ржавчины обусловлен содержанием в слизи гемосидерина, который образуется при внутриальвеолярном распаде эритроцитов, появляется со 2 -х суток заболевания (стадия красного опеченения) (чашка Петри «А» ) • Для сравнения: свежая кровь в мокроте имеет яркий красный цвет (чашка Петри «Б» )

Уменьшение дыхательной поверхности легких Рентгенография легких в норме: легочные поля прозрачны Левосторонняя нижнедолевая пневмония (уплотнение легочной ткани)

Принципы лечения пневмонии • Госпитализация (дети 1 года жизни, тяжелое течение, затяжное, неблагоприятные условия) • Режим постельный на период Т. • Питание по возрасту и в первые дни болезни по желанию, обильное питье (морс, соки, компот). • Тщательный уход за кожей, слизистыми, рациональная одежда. • АБ терапия: защищенные пенициллины, комбинация гентамицина с цефалоспоринами, макролиды (парентерально, пер ос) – 5 -10 дней • Муколитики, отхаркивающие, в т. ч. в ингаляциях, противокашлевые • Витаминотерапия • Симптоматическая терапия: жаропонижающие, дезинтоксикац. и пр. • Отвлекающая терапия • Оксигенотерапия при дыхательной недостаточности • Постуральный дренаж, вибрационный массаж • Физиотерапия: УВЧ, СВЧ, электрофорез с никотиновой кислотой, кальцием, алоэ • Лечебная физкультура, дыхательная гимнастика, массаж грудн. клетки • Диспансерное наблюдение от 3 мес до 1 года

Бронхиальная астма у детей - заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоспазмом, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов. Бронхиальная обструкция (под влиянием лечения или спонтанно) обратима*. Пациент в момент приступа БА * Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» , 2008. • Клиническая картина - это приступ удушья: хрипы, стеснение в груди и кашель

Национальная программа лечения и профилактики БА • Российские педиатры первые в мире подготовили педиатрическую программу по бронхиальной астме, что было отмечено ВОЗ и Рабочей группой GINA (Глобальная инициатива по бронхиальной астме) • Пересмотры 1997, 2006, 2008 г

Ключевые положения • бронхиальная астма является одним из самых распространенных хронических заболеваний детского возраста, за последние 20 лет распространенность этого заболевания заметно выросла; • гиподиагностика и поздняя диагностика бронхиальной астмы остается проблемой современной отечественной педиатрии; • детская бронхиальная астма является серьезной медикосоциальной и экономической проблемой; • в числе факторов риска смерти от бронхиальной астмы – тяжелое течение болезни, врачебные ошибки (неправильная терапия, отсутствие плана лечения и письменных рекомендаций для больного), подростковый или ранний детский возраст, низкий социальный статус семьи больного; • начавшись в детстве, бронхиальная астма у многих больных продолжается и в зрелом возрасте.

Факторы влияющие на развитие заболевания внутренние генетические ген, предрасполагающий к атопии ген, предрасполагающий к бронхиальной гиперреактивности пол (до 7 лет чаще у м, старше 10 лет – одинаково, пубертат – чаще у д ) внешние аллергены помещений внешние респираторные инфекции табакокурение (в т. ч. пассивное) стресс поллютанты (диоксид серы) питание (abs грудн. вскармливания) ожирение

Характеристика внешних факторов Аллергены помещений Аллергены внешние • клещи • пыльца растений, деревьев • домашняя пыль • грибы плесневые • шерсть домашних животных • грибы дрожжевые • аллергены тараканов Инфекции вирусные • грибы дрожжевые • риносинцитиальный вирус • грибы плесневые • вирус парагриппа

Провоцирующие факторы приступа бронхиальной астмы Домашний пылевой клещ. Фото подушки. Лекарственный препарат аспирин Фекалии тараканов Табачный дым Высохшие частицы слюны кошки Плесень Пыльца

Патогенез астмы • аллергическое воспаление бронхов • спазм бронхов • отек слизистой и подслизистой • гиперсекреция слизи - скопление вязкой мокроты • брохиальная обструкция и приступ удушья ВАЖНО: обструкция бронхов обратимая - резкий спазм бронхов возникает периодически на действие провоцирующего фактора

Классификация БА по уровню контроля Виды астмы • контролируемая (К) • частично контролируемая (ЧК) • неконтролируемая (НК) Критерии оценки • дневные симптомы • ночные симптомы • ограничение физической активности • потребность в препаратах неотложной помощи • оценка функции легких (ПСВ, ОФВ 1)

критерий Дневные симптомы Ночные симптомы Ограничение активности Потребность в препаратах неотложной помощи ПСВ (ОФВ 1) К отсутствуют <2 эпизодов в неделю ЧК отсутствуют любые отсутствуют <2 эпизодов в неделю >2 эпизодов в неделю нормальная <80% от должного НК >2 эпизодов в неделю наличие 3 -4 признаков ЧК астмы

Периоды течения бронхиальной астмы • • Период предвестников Приступ удушья Постприступный период Межприступный период

Период предвестников • начинается за несколько часов или за 1 -2 дня до приступа и проявляется: – раздражительностью, беспокойством или сонливостью, слабостью; – першением в горле, заложенностью носа сдавлением в груди; – кожным зудом и пр.

Период удушья • начало внезапное, чаще ночью или вечером, с общего беспокойства; • заложенность в груди, затрудненное дыхание, кашель сухой, мучительный с ощущением нехватки воздуха, экспираторная одышка, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура, дыхание свистящее, затрудненное, ребенок принимает положение ортопное; • изменения в легких: свистящие хрипы на выдохе, над легкими коробочный оттенок перкуторного звука; • тахикардия, приглушены тоны сердца, повышение АД; • кожа бледная, периоральный цианоз, цианоз губ. • приступ завершается отхождением густой мокроты • продолжительность от нескольких минут до нескольких часов или дней. Если приступ не купируется в течении 6 часов, то развивается астматический статус

Слизистые пробки в бронхах при бронхиальной астме Гигантская слизистая пробка бронхиального дерева, которую откашлянул пациент во время приступа Мокрота при астме слизистая, очень плотная, полупрозрачная, в связи с чем получила название «стекловидная» мокрота

Послеприступный период • общая слабость, сонливость • выслушивается бронхиальное дыхание, сухие хрипы на выдохе • брадикардия, снижение АД В межприступном периоде - состояние зависит от степени тяжести заболевания.

Инструментальная диагностика • спирометрия, проводят тест с бронхолитиком на обратимость обструкции • пикфлоуметрия (пиковая скорость выдоха), определяют вариабельность суточной ПСВ по формуле: (ПВС вечером – ПСВ утром/ ½ (ПСВ вечером + ПСВ утром) ) х100% • Суточный разброс показателя более чем на 20% свидетельствует о наличии БА

Методы диагностики обструктивного синдрома Спирометрия http: //www. umm. edu/patiented/articles/spirometry_000175. htm Пикфлоуметрия

Принципы терапии • Нефармакологическое лечение: – элиминационные мероприятия (удаление аллергена) – отказ от курения – снижение веса – исключение из питания пищевых продуктов, вызывающих аллергию (если это известно) – контроль принимаемых препаратов (запрещены бета- адреноблокаторы, осторожно препараты, содержащие НПВС, особенно ацетилсалициловую кислоту, осторожно, препараты, содержащие тартразин в оболочке) – вакцинация против гриппа – респираторная поддержка

Элиминационные мероприятия • Требования к постельным принадлежностям: – непроницаемые чехлы – синтетический наполнитель – стирка при высокой температуре (600 С), рекомендуется еженедельно – частая смена подушек (1 раз в год) • Климат в спальне: влажность не выше 50%, температура до 18 С • Жалюзи вместо штор • Закрытые книжные полки/шкафы • Воздухоочиститель с HEPA-фильтром • Регулярное проветривание спальни • Переодевание перед сном в ванной комнате (профилактика попадания в постель эпидермиса, служащего пищей для клещей)

Символы на постельных принадлежностях Символы на противоаллергических постельных принадлежностях http: //www. pulmanova. ru/index-9. htm символ натуральной акарицидной обработки изделия

Элиминационные мероприятия • Удаление ковров, ограничение количества мягкой мебели, использование акарицидов для обработки ковров и мебели • Использование пылесоса с HEPA-фильтром класс 12 и выше (фирмы Karcher (Керхер), Miele (Миеле)) • Регулярная стирка игрушек при температуре 60 С, периодически вымораживание игрушек в морозильной камере в течение 3 -х суток • Домашние животные: отказ от содержания, запрет на животное в спальне, регулярное мытье http: //www. karcher. ru/ru/Home. htm http: //www. miele. ru/ru/domestic/products/1 78. htm

Пылесос с аквафильтром фирмы Керхер модель DS 5600 mediclean, фильтр HEPA 12, степень очистки воздуха 99, 99% Ориентировочная стоимость 13’ 500 руб на 01/2013 Пылесос с фирмы Миеле модель S 6230, фильтр HEPA 12, 9 -слойный мешок, степень очистки воздуха 99, 99% Ориентировочная стоимость 12’ 000 руб на 01/2013

Фармакологическое лечение • препараты делятся на две группы: – контролирующие течение заболевания (препараты для базисной терапии, предназначены для постоянного ежедневного приема с целью устранения симптомов заболевания, обладают противовоспалительным действием) – для купирования приступов (неотложная помощь, терапия по потребности, являются бронхолитиками) • пути введения: ингаляционный, пероральный, в/в • наиболее эффективные противовоспалительные средства – глюкокортикостероиды (ГКС)

Препараты, контролирующие БА • Глюкокортикостероиды (бекотид, пульмикорт, фликсатид) • Антилейкотриеновые препараты (сингуляр, акалат) • Бета 2 -агонисты длительного действия совместно с глюкокортикостероидами (серетид, симбикорт) • Кромоны (интал, тайлед)

Препараты для контроля астмы группа препарат схема назначения доза зависит от степени тяжести: контролируемая (легкая) 100 -400 мкг частично контролируемая ГКС 1 беклометазон поколение (среднетяжелая) 800 -1600 мкг неконтролируемая астма до 2000 мкг

Препараты для контроля астмы группа ГКС 2 поколение препарат будесонид схема назначения

Препараты для контроля астмы группа препарат ГКС 3 поколение фликсотид 50, 125, 250 мкг схема назначения 125 -250 мкг 250 -500 мкг 2 раза в сутки 500 -1000 мкг

Препараты для контроля астмы бета 2 -агонист +ГКС салмотерол +флутиказон формотерол+будесонид препарат Серевент 50+100 50+250 50+500 Симбикорт 80+4, 5 160+4, 5 схема назначения по одной ингаляции 2 раза в сутки

Препараты для контроля астмы группа препарат антилейкотриеновые сингуляр препараты акалат схема назначения 4, 5, 10 мг 1 раз в сутки 20 -40 мг 2 раза в сутки

Препараты для контроля астмы группа кромоны препарат интал тайлед схема назначения 2 ингаляции 4 раза в сутки 2 ингаляции 2 - 4 раза в сутки

Препараты для неотложной помощи • кислород • бета 2 -агонисты короткого действия (сальбутамол) • беродуал (комбинированный препарат: бета 2 агонист+холинолитик) • глюкокортикостероиды в/в (преднизолон) • эуфиллин в/в

Средства доставки лекарств в дыхательные пути для детей • Дозирующие аэрозольные ингаляторы под давлением (ДАИд) • Дозирующие аэрозольные ингаляторы, активируемые вдохом • Порошковые ингаляторы (ПИ) – циклохалер, спинханер, дискхалеры, инхалер (для доставки сухого порошка) • Небулайзеры

Подходящее устройство подбирают индивидуально Детям до 4 лет: • ДАИд + спейсер* (на фото) • Бебихалер • Небулайзер с маской Спейсер - это вспомогательное устройство для ингаляций, камера, которая служит промежуточным резервуаром для аэрозоли лекарства. Лекарство из баллончика ингалятора поступает в спейсер, а затем вдыхается пациентом.

Babyhaler

Детям от 4 до 6 лет: • ДАИд + спейсер • ПИ (турбухалер, ротахалер, изихайлер) – на фото – требует от ребенка активного форсированного вдоха с запрокинутой головой, поэтому применяется у детей старше 6 л • Небулайзер с маской

Устройство дискхалера

Небулайзер

Подходящее устройство подбирают индивидуально • Детям старше 6 лет – ДАИд со спейсером – ДАИ – ПИ – Небулайзер • При тяжелых приступах БА – ДАИд со спейсером – Небулайзер т. к. ПИ требует зхначительных дыхательных усилий

Выявление нарушенных потребностей и проблем пациента при заболеваниях НДП Нарушены потребности: Дышать Питаться Выделать Двигаться Спать Личная гигиена Поддерживать нормальную t 0 Поддержание безопасности собственной и окружающих • Общаться • Труд, учёба • • Приоритетная проблема (в зависимости от заболевания): • • кашель удушье одышка лихорадка

Перечень манипуляций по уходу за детьми при заболеваниях НДП • Измерение Т тела в паховой складке и подмышечной области • Исследование пульса • Определение типа и частоты дыхания • Техника проведения ингаляций детям • Техника постановки горчичников • Разведение и введение АБ детям