ГБОУ СПО МО «Пушкинский медицинский колледж» Пропедевтика в неврологии ПМ 01. Диагностическая деятельность Преподаватель: Чагаева О. И.
Неврологический статус I. Общий неврологический осмотр • Оценка уровня сознания • Оценка контактности • Оценка адекватности • Оценка способности к самостоятельному передвижению и походки • Оценка речи и голоса
Оценка уровня сознания: виды нарушения сознания уровень состояние оценка Количественные нарушения сознания (уровень сознания) оглушение заторможенность ответы на вопросы с задержкой сопор (русс) ступор (анг. ) патологическая сонливость кома отсутствие сознания на любой раздражитель (более 30 мин) сознание спутанное, ответы на вопросы при энергичном контакте отсутствие контакта при болевом воздействии психомоторное состояние повышенной пациент постоянно возбуждение речевой и двигательной перемещается и активности говорит синкоп потеря сознания кратковременность, (несколько минут) обратимость
уровень состояние оценка Качественные нарушения сознания делирий «помрачение» частичная адекватность + (абстинентное психомоторное возбуждение + состояние) страх + галлюцинации +тремор аменция «бессмыслие» (тяжелая интоксикация) «сновидение» (шизофрения) неадекватность + возбуждение в пределах кровати + бессвязные слова + обирающие движения неадекватность + наплыв галлюцинаций фантастического содержания + растерянность нарушение контакта с внешним миром (эпилепсия) сужение сознания + внешне упорядоченные действия Абсанс (секунды), фуга (минуты), транс (часы-сутки), сомнамбулизм (лунатизм) онейроид сумеречные состояния амбулаторные автоматизмы
Оценка уровня сознания: варианты шкалы Глазго
Оценка результата шкалы Глазго сумма баллов соотнесение с традиционной шкалой 15 ясное 13 -14 оглушение (заторможен) 9 -12 сопор (патологический сон, прекома) 4 -8 кома 3 смерть мозга Дается по книге: Руководство по скорой медицинской помощи (серия: Национальный проект «Здоровье» )
Оценка контактности • Способность пациента к обмену информацией с медицинским работником любыми способами (вербальный, невербальный) • Варианты контактности: – контакт полный (вербальный контакт) – контакт неполный (затруднен) (нарушен вербальный контакт из-за расстройства речи, можно установить невербальный контакт с помощью жестов и условных знаков) – контакт отсутствует (вербальный, невербальный)
Оценка адекватности • Ориентация в собственной личности, времени и пространстве (выявляется вопросами: Как Вас зовут? Какой сейчас год? Где Вы находитесь? ) • Варианты адекватности: – адекватен (полная адекватность) (правильные ответы на все вопросы) – частично адекватен (неполная адекватность) (правильные ответы на один или два вопроса) – неадекватен (полная неадекватность) (все ответы неправильные)
Оценка способности к самостоятельному передвижению и походки • Передвижение: – передвигается самостоятельно – передвигается с помощью ходунков, костылей, опираясь об стенку – самостоятельно не передвигается http: //www. elearningdigital. com/will/features_treatment_parkinsonian_tremor_print. html
Оценка способности к самостоятельному передвижению и походки • Походка – это манера ходьбы. Виды походки: – походка не изменена (стереотипные для здорового человека действия ногами и руками, норма) – паретическая походка • спастическая с поражением одной ноги (гемиплегическая) по типу «нога косит» • спастическая с поражением обеих ног с перекрещиванием ног • утиная (переваливаясь) • степпаж (высокий подъем стопы и шлепок) • семенящая (маленькими шажками, с трудом приподнимая ноги, волоча их по земле) – атактическая (мозжечковая)
1 2 № походка 3 4 5 Типичная причина 1 Спастическая гемиплегическая Последствия ОНМК 2 Спастическая с перекрещиванием ДЦП (детский ног церебральный паралич) 3 Семенящая с наклоном тела вперед 4 Степпаж 5 Утиная Болезнь Паркинсона Травма нерва дисплазия тазобедренных суставов
Атактическая (мозжечковая) походка Человек с трудом удерживает равновесие, совершает наклоны туловища в стороны, высоко поднимает ноги http: //jnnp. bmj. com/content/74/4/536. full
Оценка речи и голоса: нарушения • нарушение речи по типу «каша во рту» (дизартрия), связана с нарушением артикуляции (произношения звуков) • гнусавость (глухая, с носовым оттенком) – связана с нарушением проходимости полости носа для воздуха или тем, что при разговоре воздух выходит и через рот, и через нос (нарушена работа мягкого неба) • скандированная речь – замедленная по слогам • афазия – нарушение речи, связанное с поражением коры головного мозга: – сенсорная (пациент все понимает, но не может говорить) – моторная (бессмысленная речевая продукция, «словесная окрошка» )
Пример афазии — Как вы себя чувствуете? — Где Петя… я пошел и спал. А что хотят? И вчера было… все есть… — Где вы находитесь? — Находитесь… все тут. Свет потушите. Где жена? Я пошел… Ну и как? Очки потерял. Жена вчера пришел опять ехать. Пошли отсюда… Все хорошо. — Назовите сегодняшнее число. — Число… всегда зима (беседа происходит в жаркий летний день) — А год сейчас какой? — Год 1924 -й (называет год своего рождения). Сеня был… Шумелгорел пожар московский… Ну и ладно было так… Где галстук? . . http: //ru. wikipedia. org/wiki/%D 0%A 1%D 0%BB%D 0%BE%D 0%B 2%D 0%B 5%D 1%81%D 0%BD%D 0%B 0%D 1%8 F_%D 0%BE%D 0%BA%D 1%80%D 0%BE%D 1%88%D 0%BA%D 0%B 0
Описание общего неврологического осмотра в норме Сознание ясное, контактен, адекватен, передвигается самостоятельно, походка не нарушена, речь и голос не изменены.
ЧМН, локализация в стволе мозга. Базальная поверхность мозга 3, 4, 6 – глазодвигательные нервы 5 – тройничный 7 –лицевой 9 -12 – бульбарная группа нервов
II. Осмотр лица: глаза 1. Ширина глазных щелей в норме симметричная, по краю радужной оболочки Патология Птоз – опущение верхнего века ü односторонний ü двухсторонний Клиническое значение: 1. Врожденная патология 2. Сахарный диабет
Осмотр лица: глаза 2. Величина зрачков в норме: одинаковой величины 3 -4 мм OD=OS Oculus dextra=oculus sinistra Патология 8 мм Мидриаз – расширение зрачка > 4 мм (при обычном освещении) Клиническое значение: ü кома 4 стадия ü поражение ствола мозга (опухоль, инсульт) ü наркотики (кокаин, амфетамины, ЛСД, марихуана)
Осмотр лица: глаза • Миоз – сужение зрачка <2, 5 мм • Точечный зрачок – крайняя степень миоза 1 мм Клиническое значение миоза: ü кома (уремическая, диабетическая, алкогольная) üнаркотики опиаты (героин, морфин, промедол) а) точечный зрачок; б) норма Точечный зрачок: наркотическая кома (передозировка опиатов)!
Влияние наркотиков на величину зрачка Умеренное расширение зрачка под действием стимулирующих наркотиков Ванесса, 35 лет, Брункс. Героиновая наркоманка. Узкие зрачки http: //www. flickr. com/photos/arnade/6561602655/ Сравнение: слева закапан кокаин - зрачок расширился http: //webeye. ophth. uiowa. edu/eyeforum/cases/case 22. htm
Важно! Анизокория – зрачки разной величины Патология № 1. Встречается чаще * Патология № 2. Встречается реже * Анизокория за счет мидриаза (справа) Может свидетельствовать о внутричерепном кровотечении при ЧМТ и инсульте. Анизокория за счет миоза (слева) Возможная патология: аневризма, опухоль ствола мозга
Косоглазие N Осмотр лица: глаза • Косоглазие – нарушение параллельности зрительных осей • Движения глазных яблок: верх-вниз, вправо-влево • Нарушения движения глазного яблока в сторону называют парезом взора * Парез левого глаза кнаружи
Косоглазие (стробизм) – чаще симптом заболевания глаз, но он может появиться внезапно и быть проявлением эндокринной патологии (сахарный диабет), терапевтической патологии (артериальная гипертензия) и неврологической патологии Косоглазие как симптом поражения головного мозга • ЧМТ • опухоль мозга различной локализации (аденома гипофиза, ствол, оболочки) • аневризма ствола Расходящееся косоглазие • рассеянный склероз (поражение 3 пары ЧМН), • отек мозга ЧМТ, кома
Случай ботулизма (нейроинфекция), мальчик 14 лет Сознание ясное. Лицо маскообразное. Двухстронний птоз, мидриаз, офтальмоплегия - паралич глазодвигательных мышц (повороты глаз невозможны).
норма Осмотр лица: глаза • ЗРАЧКОВЫЕ РЕАКЦИИ: 1. реакция на свет: в норме зрачок суживается Варианты патологии: – реакция зрачков на свет отсутствует – вялая реакция зрачков на свет микрофильм Клиническое значение: ü агональное состояние на фоне нарушения сознания
Осмотр лица: глаза Симптом Мебиуса Диплопия 2. конвергенция: сведение зрительных осей глаз при рассматривании близко расположенных предметов, при этом зрачок суживается (аккомодация) Варианты патологии: – конвергенция отсутствует – конвергенция снижена • При отсутствии конвергенции пациент жалуется на диплопию (двоение в глазах) Клиническое значение: ü болезнь Грейвса ü поражение ствола головного мозга
Определение полей зрения • Поле зрение – это пространство видимое фиксированным взглядом при неподвижной голове, в норме: угол зрения наружу – 900, внутрь 600, вверх-вниз – до 600 • В медицинском учреждении определяют с помощью прибора, который называется периметр Поле зрения левого глаза по периметру, норма
Определение полей зрения вручную Ручной тест на определение полей зрения Варианты выпадение участков полей зрения Гемианопсия – выпадение половины поля зрения
Будут ли жалобы при гемианопсии? 1. Отсутствуют 2. Снижение зрения в зоне выпадения Пример жалоб при гемианопсии: «Выпавшее поле представляет собой светлое пятно, которое периодически становится ярче. Граница полей «вижу – не вижу» определяется как яркая ломаная мерцающая линия, что сильно отвлекает от восприятия окружающего мира и периодически усиливает головную боль. <…> В выпавшем поле человек проходит мерцанием. Мерцание не зависит от времени дня. Чем ярче свет, тем ярче мерцание»
Нистагм • Непроизвольное дрожание глазных яблок, выявляемое при крайних отведениях глаз • Значение: ЧМТ, поражение вестибулярного аппарата уха или мозжечка
Нарушение симметрии лица Ассиметрия половины лица слева (парез ЛН) • Возникает при поражении лицевого нерва (7 пара ЧМН): парез/паралич мимической мускулатуры половины лица или только угла рта • Заболевание: ассиметрия половины лица – это самостоятельное заболевание - нейропатия лицевого нерва, ассиметрия только угла рта – симптом другого заболевания (инсульт, опухоль мозга)
Выявление ассиметричности лица • Опорные точки симметрии: бровь (при подъеме брови - складки на лбу), глаза, носогубная складка, углы рта • Мимические тесты: удивиться, зажмуриться, улыбнуться, оскалиться • Тесты проводятся, если в покое лицо симметрично (направлены на выявление пареза лицевого нерва)
Пример нейропатии лицевого нерва (степень тяжести: парез) Вопрос: с какой стороны парез? Тест: удивление Тест: зажмуривание Тест: оскал Лицо в покое
Нейропатия лицевого нерва (паралич Белла) • Паралич лицевого нерва: – грубая ассиметрия лица в покое (тесты не нужны) – Лагофтальм (заячий глаз, симптом Белла) – отсутствие смыкания глазной щели
Нарушение чувствительности на лице 1 2 3 Точки выхода тройничного нерва на лицо • Нарушение чувствительности проявляется парестезиями, интенсивной боли в определенной зоне лица, часто болезненными фибрилляциями (подергиваниями), возможно слезотечением, носотечением, подтеканием слюны • Указанные симптомы возникают при поражении тройничного нерва (5 пара ЧМН): • Зона боли зависит от пораженной веточки (1, 2, 3) справа или слева
Симптомы бульбарного синдрома (поражение 9 -12 пары ЧМН) Девиация языка • Девиация языка – отклонение языка в сторону от средней линии • Поперхивание (спрашиваем пациента, предлагаем выпить воды) • Дисфагия – затруднение глотания (спрашиваем) • Гнусавость голоса (дисфония) (оценивали ранее)
Описание результата неврологической экспертизы пирамидной системы в норме Глазные щели одинаковой ширины, зраки OD=OS=4 мм, зрительные оси симметричны по центру, движения глаз в полном объеме, реакция на свет живая, аккомодация в норме. Нистагм отсутствует. Поля зрения не сужены. Лицо симметрично, мимические тесты выполняет. Чувствительность на лице сохранна, симметрична. Точки пальпации 5 ЧМН слабо болезненны. Язык расположен по средней линии. Тест на поперхивание отрицательный.
III. Пирамидная нервная система • Исследование конечностей: – симметричность по объему (осмотр) – объем движений – мышечная сила (с нагрузкой и без, тест «кулачки» ) – мышечный тонус – чувствительность
Сравнение конечностей по объему При периферических парезах и бездействии конечность худеет, что означает атрофию мышц Иногда бывают случаи гипертрофии конечности (на фото – справа): но при сочетании мышечной слабости с увеличением конечности в объеме – это ложная гипертрофия (жировая)
Объем движений в руке в норме
Тесты на мышечную силу Тест для определения силы m. deltoideus Тест для определения силы m. sternocleidomastoideus Тесты для определения силы m. iliopsoas: в положении больного лёжа (а) и сидя (б)
Один из тестов на диагностику мышечной силы Просим пациента зажать в кулаке наш указательный палец. Оцениваем силу сжатия.
Исследование чувствительности Виды чувствительности: 1) температурная (холодовая) 2) тактильная (прикосновение) 3) температурная (на тепло, боль) 4) болевая (покалывание) 5) чувство давления (щипок) Виды рецепторов кожи*: 1) терморецепторы 2) тельца Мейснера 3) ноцицепторы 4) тельца Пачини * дополнительная информация (комментарий к картинке)
Симптомы поражения пирамидной НС • Паралич – полное отсутствие движения в конечности – способ выявления: просим пациента произвести движение рукой/ногой – результат: движение отсутствует • Парез – частичное отсутствие движения в конечности – способ выявления: просим пациента произвести движение рукой/ногой, а также проверяем мышечную силу в конечности – результат: объем движения конечности ограничен, мышечная сила ослаблена
гемипарез / гемиплегия тетрапарез / тетраплегия парапарез / параплегия монопарез/ моноплегия Классификация парезов/параличей
Мышечный тонус • Тонус мышц — это сопротивление пассивному движению, которое оказывают все здоровые мышцы. Тонус мышц оценивают путем пассивного сгибания или разгибания конечностей в суставах с обеих сторон (сгибание руки в локтевом или ноги в коленном суставе). • Изменение тонуса: • Ригидность — это равномерное повышение мышечного тонуса, сопровождающее весь объем движений в суставе. Пример: болезнь Паркинсона • Спастичность — повышение мышечного тонуса, которое усиливается по мере нарастания мышечного напряжения при движении. При значительном мышечном напряжении может развиться защитная релаксация и внезапное снижение тонуса по типу «складного ножа» . Пример: центральный парез • Вялость — это снижение тонуса. Мышцы становятся мягкими и гибкими. Пример: периферический парез
Симптом Бабинского • обследующий проводит рукояткой неврологического молоточка или тупым концом иглы по наружному краю подошвы от пятки к пальцам • результат: разгибание большого пальца стопы • Выявляется при поражении центральных парезах/параличах
Симптом Ласега Поднимаем выпрямленную ногу до появления боли и узнаем уровень боли: до колена или дальше (до пальцев). Симптом положительный при уровне боли дальше колена. Диагноз: корешковый синдром
Описание результата неврологической экспертизы пирамидной системы в норме • Конечности симметричные по объему, движения в полном объеме, тонус, мышечная сила и чувствительность сохранны симметричны. Симптом Бабинского отрицательный. Симптом Ласега отрицательный
IV. Экстрапирамидная НС. Непроизвольные движения – тик – быстрые подергивания отдельных мышц, чаще, лица (напоминают подмигивание, «шмыгание носом» , «кривую» улыбку, подергивание плечами). У детей тик может быть психогенным (т. е. возникать под действием психотравмирующей ситуации) – хорея – быстрые беспорядочные движения, напоминающие пританцовывание и гримасничанье – тремор – дрожание рук, ног, головы
Синдром Паркинсона • Ригидность – повышенный тонус мышц • Замедленность и бедность движений (пациент как будто скован, лицо маскообразное) • Тремор • Шаркающая походка мелкими шажками • Монотонная речь • Мелкий подчерк
Симптомы поражения мозжечка – нистагм – ритмичные подергивания глазных яблок, выявляемое при крайних отведениях глаз – «пьяная походка» - шаткая неуверенная походка с широко расставленными ногами – скандированная речь – медленная затрудненная речь с делением слов на слоги – мимопопадание – промахивание при попытке коснуться указательным пальцем кончика носа – тремор – неустойчивость при пробе Ромберга
Поза Ромберга • Ноги вместе. Руки поднять на уровень плеч. Встать на страховку пациента и предложить закрыть глаза. Смотрим пошатывание и тремор пальцев рук, а также выполнение пальценосовой пробы
Описание общего неврологического осмотра в норме • В позе Ромберга устойчив, тремор и мимопопадание отсутствуют.
V. Нарушение высших мозговых функций • Апраксия – расстройство практической деятельности (пациент не может спланировать какую-то деятельность, не может повторить показанное ему действие) • Агнозия – расстройство познания (пациент теряет способность опознавать предметы, родственников, запахи, музыку, нарушается ориентация на улице и дома • Афазия (описана раннее в расстройствах речи) • Значение: нарушения наиболее типичны при инсультах
VI. Функции тазовых органов • Недержание мочи/стула – невозможность контроля из -за отсутствия позыва на мочеиспускание • Энурез – ночное недержание мочи (неэффективный контроль во сне, вариант нормы до 5 -7 лет) • Задержка мочи/стула – редкое затрудненное (с натуживанием) мочеиспускание/стул • Непроизвольное мочеиспускание/стула – одноразовое нарушение контроля (напр. при эпилептическом приступе)
VII. Менингеальный синдром • Жалобы: головная боль+тошнота+рвота (усиливаются при поворотах головы) • Объективные симптомы: – ригидность затылочных мышц – невозможность наклонить голову пациента к грудине – симптом Кернига – симптом Брудзинского верхний, средний, нижний – менингеальная поза
Симптом Кернига невозможность или ограничение разгибания ноги в коленном суставе, когда она согнута в тазобедренном
Симптом Брудзинского верхний – сгибание ног в коленном суставе при наклоне головы вперед Симптом Брудзинского нижний – сгибание ноги в коленном суставе при выполнении на другой ноге симптома Кернига
Менингеальная поза • Пациент лежит на боку, головы запрокинута назад, позвоночник выгнут, ноги приведены к животу • Поза характерна для детей
VIII. Вегетативная нервная система • К симптомам поражения относятся: – нарушение потливости (избыточная/отсутствие) – нарушение периферического кровообращения (холодные конечности) – нарушение саливации (слюнообразование) (избыточное/отсутствие) – нарушение терморегуляции (гипо-/гипертермия) – изменения дермографизма (стойкий красный/белый)
Вегетативная нервная система – избыточная лабильность артериального давления и пульса (или ее отсутствие по ортостатической пробе) – нарушение глубины и частоты дыхания (поверхностное/глубокое, частое/редкое) – неустойчивый стул Характерны эмоциональная неустойчивость, обилие жалоб по органам и системам. Часто наблюдается тремор, неустойчивость в позе Ромберга, легкое мимопопадание
Описание результата неврологической экспертизы в норме Симптомы нарушения высших мозговых функций не выявляются Со слов пациента контроль тазовых функций не нарушен. Менингеальные симптомы отрицательные. Признаки нарушения вегетативной нервной системы не выявлены.
Нарушение чувствительности: терминология • Анестезия – отсутствие чувствительности • Гипестезия – снижение чувствительности • Гиперестезия – повышение чувствительности • Парестезия – расстройство чувствительности в виде «ползания мурашек» , онемения, жжения, покалывания • Боль – субъективно неприятное плохо переносимое чувство (чаще всего возникает при поражении периферической НС)
Схема обследования пациента в коме 1. 2. 3. Поза пациента Обследование лица: 1. осмотр глаз на анизокорию, нистагм, косоглазие 2. осмотр лица на симметрию 3. симптом паруса Исследование пирамидной системы: 1. реакция на боль 2. симптом плети 3. симптом Бабинского 4. Исследование мозговых оболочек
Позы пациента в коме гемиплегия Декортикационная ригидность Децеребрационная ригидность
Кома: гемиплегия • парализация половины тела • проявляется в остром периоде вялым параличом ноги и руки (симптом «плети» ) • Парализованная нога ротирована кнаружи • спонтанные движения или реакции на болевое раздражение только на здоровой стороне • центральный парез (паралич) лицевого нерва на стороне, противоположной очагу поражения, при дыхании щека отдувается ( «парусит» ) • Клиническое значение: ОНМК
Методика выявления болевой реакции • метод надавливание • локализация: – верхний край глазницы – ложе ногтя – грудина – угол нижней челюсти
Двигательные реакции на боль (кома) А 5 баллов – дифференцированная реакция Б 4 балла – недифференцированная реакция В 3 балла – сгибательная позотоническая реакция (декортикационная поза) Г 2 балла – разгибательная позотоническая реакция (децеребрационная поза) Д 1 балл – отсутствует, подергивание рук и ног (горметонические судороги)
Вегетативное состояние – бодрствующая кома ü Поза: декортикационная ригидность ü Фазы: сонбодрствование (открывание глаз) ü Эмоциональные реакции: смех, плач ü Речевая продукция
Тяжелая ЧМТ. Кома. Цианоз шеи. Лица. Субконъюктивальные кровотечения. Симптом очков
Тяжелая ЧМТ. Кома. Симптом очков Кровоизлияние под конъюктиву глаз. Многочисленные петехии на веках.
ПРИЛОЖЕНИЕ Пороки развития и заболевания глаз, не связанные с заболеваниями нервной системы
Эндокринная офтальмопатия: широкая глазная щель Экзофтальм Симптом Дальримпля полоски склеры при прямой фиксации взора Симптом Грефе – полоска склеры при взгляде вниз Патология глаз при заболеваниях щитовидной железы. Выдвижение глазного яблока вперед связано с отеком клетчатки позади глазного яблока. Это приводит к экзофтальму, приданию лицу удивленного выражения, появлению полосок склеры вокруг радужки (симптом Грефе, симптом Дальримпля)
Аномалии глаза, не связанные с нервной патологией Колобома радужки – дефект искажающий форму зрачка. Может быть врожденной патологией. Катаракта двухсторонняя (врожденная). Изменение цвета зрачков на белый вызвано помутнением хрусталика.
Врожденная глаукома: мидриаз, широкая глазная щель, возможно анизокория Глаукома – повышение внутриглазного http: //malformalady. tumblr. com/post/33992918772/congenital-glaucoma-is-a-disease-of-the давления. Дословно «глаукома» означает «синее повреждение глаза» (изменение цвета происходит при тяжелых формах врожденной глаукомы). Глаза большие, мидриаз, роговица мутная. Потеря зрения до слепоты. http: //malformalady. tumblr. com/post/30415620648/congenital-glaucoma http: //nodba. ir/dr. nili. kodak/50023 -8 --cesec 24. htm http: //www. flickr. com/photos/communityeyehealth/5444946455/in/photostream/ Глаукома справа
Анизокория из-за глаукомы * Острый приступ глаукомы справа * Врожденная глаукома слева http: //nodba. ir/dr. nili. kodak/50023 -8 --cesec 24. htm
Ассиметрия зрачкового рефлекса из-за ретинобластомы норма При ретинобластоме (злокачественная опухоль сетчатки) наблюдается белый зрачковый рефлекс на фотографии (в норме рефлекс красный). http: //shainazhope. webs. com/ Ретинобластома Запущенный случай
Скачать презентацию ГБОУ СПО МО Пушкинский медицинский колледж Пропедевтика в
ПРОПЕДЕВТИКА В НЕВРОЛОГИИ.pptx