ГБОУ «Рязанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения России Кафедра ангиологии, сосудистой, оперативной хирургии и топографической анатомии КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ ЖИВОТА (анатомия брюшины и внутренние грыжи живота)
АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ БРЮШИНЫ Брюшина имеет два листка – париетальный (пристеночный) и висцеральный (органный). Между ними образуется щелевидная полость сложной формы, закрытая у мужчин и не замкнутая у женщин. Различают брюшную и брюшинную полости. Брюшинная полость (cavitas peritonei) составляет лишь часть брюшной полости и включает совокупность щелевидных пространств между органами. При перитоните воспалительный экссудат накапливается в основном в брюшинной полости.
БРЮШИНА – КРОВОСНАБЖЕНИЕ, ИННЕРВАЦИЯ И ЛИМФООТТОК Артериальная кровь к брюшине притекает по крупным ветвям брюшной аорты по следующим артериям: нижней диафрагмальной, слепой кишки, мезентериальным, надпочечниковым, почечным, а также поясничным; венозная кровь оттекает как в системы верхней и нижней полых вен (почечные левая и правая вены, непарная вена), так и в воротную вену (мезентериальные и селезеночная вены). Отток лимфы происходит по 2 поясничным стволам: лимфатические поясничные и кишечные. После слияния этих стволов на уровне TXII-LII образуется лимфатическая цистерна (cisterna chyli) грудного протока (ductus thoracicus), который идет вверх в грудную полость. Вопрос об иннервации брюшины окончательно не выяснен. Хотя в брюшной полости располагаются многочисленные сплетения симпатической и парасимпатической нервной системы, в брюшину, в частности к питающим ее сосудам, подходят лишь немногочисленные нервные веточки, а основная часть нервных структур иннервирует органы брюшной полости. Наряду с ветвями эпигастрального, селезеночного, печеночного, желудочных, брыжеечных, аортального, крестцового сплетений к брюшине могут подходить веточки межреберных, поясничных нервов, в частности подвздошно-подчревного, подвздошно-пахового, диафрагмального.
КРОВОСНАБЖЕНИЕ БРЮШИНЫ Рис. 1 Рис. 2 Рис. 3
СВОЙСТВА БРЮШИНЫ Брюшина играет большую роль в обеспечении гомеостаза организма. Она участвует в водно-электролитном обмене (за сутки способна всосать до 70 л жидкости). Некоторые структуры, образованные брюшиной, в частности большой сальник, обладают удивительной подвижностью, направленной на отграничение воспалительных очагов. Уникальные свойства брюшины определяются не только ее сосудистой системой, мезотелиоцитами и волокнистым каркасом, но так же и межклеточным веществом брюшины, включающим гликозаминогликаны и гликопротеины. 1. Фильтрация. 2. Резорбция. 3. Пластичность. 4. Бактериостатичные. 5. Иммунные. 6. Репродуктивные и др.
Фильтрация В нормальных условиях брюши-на продуцирует транссудат (фильтрация плазмы), который является базисом для физиологического перитониального диализа. При патологических состояниях брюшина продуцирует экссудат, что сопровождается выходом низкомолекулярного белка с развитием генерализированного отека и асцита из-за понижения онкотического давления в плазме крови. Вид больной с асцитом
Резорбция Перитонит Перемещение жидкости и растворенных в ней веществ может происходить только при наличии механизмов резорбции этой жидкости. Резорбция осуществляется элементами лимфатической системы. В зоне брюшины, располагающейся над лимфатическими сосудами, мезотелий обладает кубоидальной формой, тогда как в других областях он уплощен. По ходу стомат края эндотелиальных клеток лимфатических лакун могут контактировать с краями окаймляющих лакуны кубоидальных мезотелиоцитов.
Пластичность Рис. 1. Выпадение фибрина Рис. 2. Образование спаек при воспалении брюшины Рис. 3. Кишечные швы
Бактериостатичность Бактерии Коха в кальцификате на поверхности брюшины
Репродуктивность Успешная внематочная беременность: африканка выносила дочку в брюшной полости. Молодая гражданка Танзании с помощью хирургов родила вполне здоровую и жизнеспособную девочку, которая развивалась у 22 -летней мамаши не в матке, а в брюшной полости. Подобная беременность так и называется брюшной и, как правило, ничего хорошего плоду не сулит. Но природа порой делает исключения.
Иммунные свойства Лимфатические узлы и сосуды тонкого кишечника Лимфатические узлы и сосуды толстого кишечника
ОТНОШЕНИЕ ОРГАНОВ К БРЮШИНЕ
ЭТАЖИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
ТОПОГРАФИЯ ВЕРХНЕГО ЭТАЖА БРЮШИНОЙ ПОЛОСТИ
СУМКИ ВЕРХНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Брюшина верхнего этажа, покрывая внутренние органы, образует три сумки: печеночную, преджелудочную и сальниковую. выделяют Выделяют органы покрытые брюшиной со всех сторон (интраперитонеально), с трех сторон (мезоперитонеально) и с одной стороны (экста- или ретроперитонеально). Печеночная сумка ограничена медиально серповидной и круглой связками печени и состоит из трех отделов. Надпеченочный отдел, или правое поддиафрагмальное пространство, лежит между диафрагмой и печенью, является самым высоким местом брюшной полости. В этом пространстве скапливается воздух при прободении внутренних органов. Спереди оно переходит в предпеченочную щель, лежащую между печенью и переднебоковой стенкой живота. Предпеченочная щель снизу переходит в подпеченочное пространство, расположенное между висцеральной поверхностью печени и нижележащими органами - частью двенадцатиперстной кишки и печеночным изгибом ободочной кишки. С латеральной стороны подпеченочное пространство сообщается с правым боковым каналом. В заднемедиальной части подпеченочного пространства между печеночнодвенадцатиперстной и печеночно-почечной связкой имеется щелевидный промежуток - сальниковое, или Винслоу, отверстие, соединяющее печеночную сумку с сальниковой.
Сальниковая сумка занимает заднелевое положение. Сзади она ограничена париетальной брюшиной, спереди и латерально - желудком с его связками, медиально - стенками сальникового отверстия. Это щелевидное пространство, не имеющее, кроме сальникового отверстия, никакой связи с брюшной полостью. Данный факт объясняет возможность длительного малосимптомного течения абсцесса, расположенного в сальниковой сумке. Преджелудочная сумка занимает переднелевое положение. Сзади она ограничена желудком с его связками и частично селезенкой, спереди - переднебоковой стенкой живота. Верхняя часть преджелудочной сумки называется левым поддиафрагмальным пространством. С латеральной стороны сумка сообщается с левым боковым каналом.
ТОПОГРАФИЯ СОСУДИСТОГО ПУЧКА И ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА В МАЛОМ САЛЬНИКЕ Рис. 1 Рис. 2 Рис. 3 Рис. 4 Рис. 5 Рис. 6
ТОПОГРАФИЯ САЛЬНИКОВОЙ СУМКИ
НИЖНИЙ ЭТАЖ ПОЛОСТИ БРЮШИНЫ
НИЖНИЙ ЭТАЖ ПОЛОСТИ БРЮШИНЫ Правый и левый брыжеечные синусы. Правый и левый боковые каналы Карманы брюшины. В области двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба - карман Трейтца, или recessus duodenojejunalis. В области илеоцекального перехода - три кармана: верхний и нижний илеоцекальные, и ретроцекальный. Эти карманы важныпри выполнении аппендэктомии. Между петлями сигмовидной кишки располагается межсигмовидный карман (recessus intersigmoideus). В этом кармане также возможно возникновение внутренних грыж.
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНО-ТОЩЕЕ УГЛУБЛЕНИЕ (RECESSUS DUODENOJEJUNALIS) – СЛЕВА; МЕЖСИГМОВИДНОЕ УГЛУБЛЕНИЕ (RECESSUS INTERSIGMOIDEUS) - СПРАВА
ГРЫЖА ТРЕЙЦА
ВНУТРЕННИЕ ГРЫЖИ Внутренние грыжи - вариант грыж, образующихся внутри брюшной полости в брюшинных карманах и складках. Напоминают наружные грыжи брюшной стенки. Имеют грыжевые ворота, грыжевое содержимое (чаще тонкий кишечник, сальник). Нет грыжевого мешка. Аналогичны осложнения: ущемление, невправимость. Причиной являются нарушения или аномалии эмбрионального развития и хронические перивисцериты. Классификация: Предбрюшинные внутренние грыжи: надчревная, надпузырная, околопузырная атипическая грыжа. Позадибрюшинные внутренние грыжи: околодвенадцатиперстная грыжа Трейтца (левосторонняя, правосторонняя), околослепокишечная грыжа, околоободочная грыжа (правосторонняя, левосторонняя), межсигмовидная грыжа, подвздошно-фасциальная грыжа. Внутрибрюшинные внутренние грыжи: брыжеечно-пристеночная (правосторонняя, левосторонняя), грыжа Винслова отверстия, чрезбрыжеечноободочная грыжа сальниковой сумки, внутрибрюшинные грыжи в отверстиях сальника, брыжейки тонких кишок, желудочно-ободочной связки и брыжейки червеобразного отростка (смешанные, комплексные), грыжа в кармане серповидной связки печени, позадимочепузырная грыжа (Дугласова кармана), перепончато-сальниковая грыжа. Внутренние грыжи в области тазовой брюшины: грыжа в отверстии или кармане широкой маточной связки. Внутренние грыжи диафрагмы: поддиафрагмальная, наддиафрагмальная, смешанная диафрагмальная грыжа.
ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Нормальный угол Гиса 1. Скользящая (аксиальная) грыжа. В этом случае кардия располагается выше пищеводного отверстия диафрагмы; в результате изменяются соотношения между пищеводом и желудком, что ведет к резкому нарушению ее замыкательной функции. Подобный вид грыжи встречается у 90% больных. 2. Параэзофагеальная грыжа. Характеризуется тем, что кардия не изменяет своего положения, а через расширенное отверстие выходят дно и большая кривизна желудка. 3. Короткий пищевод.
КРОВОСНАБЖЕНИЕ ЖЕЛУДКА 1 -пузырный проток; 2 -общий печеночный проток; 3 -собственная печеночная артерия; 4 -гастродуоденальная артерия; 5 -общая печеночная артерия; 6 -нижняя диафрагмальная артерия; 7 -чревный ствол; 8 -задний блуждающий нерв; 9 -левая желудочная артерия; 10 -передний блуждающий нерв; 11 -аорта; 12, 24 -селезеноч -ная артерия; 13 -селезенка; 14 -поджелудочная железа; 15, 16 -левые желудочносальниковые артерия и вена; 17 -лимфатические узлы желудочно-сальниковой связки; 18, 19 -правые желудочно-сальниковые вена и артерия; 20 -большой сальник; 21 -правая желудочная вена; 22 -печень; 23 -селезеночная вена; 25 -общий желчный проток; 26 -правая желудочная артерия; 27 -воротная вена
ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Фиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Параэзофагеальная грыжа
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИАФРАГМАЛЬНОЙ ГРЫЖИ Радикально устранить хиатальную грыжу можно только оперативным путём посредством применения актуальных на сегодняшний день методик. До начала эры эндохирургии подобные вмешательства выполнялись сугубо открытым способом (чаще трансабдоминально, реже – трансторакально). В настоящее время всё большую популярность приобретает лапароскопическая техника, позволяющая сделать операцию наименее травматичной для пациента. Ликвидация диафрагмальной грыжи осуществляется путем мобилизации пищеводно-желудочного перехода, низведения его в брюшную полость, сужения пищеводного отверстия диафрагмы и укрепления пищеводно -диафрагмальной связки. Задачи антирефлюксного этапа решаются выполнением одного из видов фундопликации и направлены на восстановления полноценности нижнего пищеводного сфинктера (увеличение длины участка повышенного давления и повышения самого давления, сохранение без натяжения внутрибрюшинного участка пищевода длиной 2 см, восстановление угла между пищеводом и желудком) и обеспечение свободного антеградного пассажа пищи.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Фундопликация – включает оборачивании и фиксации верхней части дна желудка вокруг абдоминального отдела пищевода. Основными методиками операции являются фундопликация по Ниссену, Ниссену. Розетти, Тупе, выполняемые из открытого или лапароскопического доступа. В ходе фундопликации мобилизованное дно желудка подшивается вокруг пищевода с формированием циркулярной или парциальной манжетки; малая кривизна желудка фиксируется к брюшной стенке с восстановлением острогой угол между абдоминальной частью пищевода и дном желудка, что исключае рефлюкс. Операция Белси – лечение гастроэзофагеального рефлюкса и грыж пищеводного отверстия диафрагмы путем фиксации абдоминального отдела пищевода и частичной фундопликации. Доступ путем левосторонней заднебоковой торакотомии. Подшивают дно желудка к передней стенке пищевода с одновременной фиксацией пищевода и кардии к диафрагме. Восстанавливается нормальная анатомическая позиция внутрибрюшинной части пищевода и мышц диафрагмального отверстия. Операция Белси, наряду с фундопликацией по Ниссену и гастрокардиопексией по Хиллу, относятся к наиболее эффективным пособиям при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Эндоскопическая фундопликация - лапароскопическая операция, выполняемая по поводу гастроэзофагеального рефлюкса и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Производится через 5 троакарных проколов брюшной стенки в условиях наложенного пневмоперитонеума. Формируется муфта из дна желудка вокруг абдоминального отдела пищевода. Операция обеспечивает лучшую визуализацию операционного поля, тщательное выделение абдоминального участка пищевода и кардии; сопровождается меньшей травматичностью, длительностью операции, сроками восстановления в сравнении с лапаротомическими способоми. Гастрокардиопексия – включает фиксацию пищевода и желудка к различным поддиафрагмальным структурам с восстановлением клапанного механизма кардиального отдела желудка. Предложены методики гастрокардиопексии с подшиванием пищеводножелудочного перехода к брюшной стенке, диафрагме, круглой связке печени, брюшине, большому сальнику и т. д. Наиболее часто в хирургии пищевода прибегают к выполнению трансабдоминальной гастрокардиопексии по Хиллу – подшиванию кардии и пищевода к предаортальной связке с помощью Z-образных швов.
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ
Скачать презентацию ГБОУ Рязанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения России
Брюшная полость1.ppt