ГБОУ КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра факультетской терапии

ГБОУ КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра факультетской терапии НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА Краснодар, 2014

Сахарный диабет без преувеличения продолжает играть одну из самых драматических ролей в истории мировой медицины самая ранняя из всех заболеваний инвалидизация высокая смертность (3 -е место после сердечно-сосудистой патологии и злокачественных новообразований)

Сахарный диабет: факты • каждую 21 сек на планете появляется новый больной с СД • ежегодно 7 млн новых пациентов • количество людей с неустановленным диагнозом среди больных СД 2 составляет от 30 до 90 %. Год 2010: • 2/3 не достигают целевого Hb. A 1 c Прогноз: 285, 5 млн б-х СД • 50% пациентам СД 2 спустя 6 лет через 20 лет 344 млн – НТГ (7, 9%) после постановки диагноза 438 млн б-х СД необходима терапия инсулином Turner C. 1995, Saydah S. 2004, IDF 2010

45 40 (миллион. Чел. ) Количество больных СД Распространенность сахарного диабета типа 2 в разных странах 35 Минимум 6% населения 30 25 20 15 10 5 0 Индия Китай США Международная федерация сахарного диабета : http: //www. idf. org/home/index. cfm? node=37 Россия Германия

2, 834 2, 043 3, 121 2, 182 По данным ФГУ ЭНЦ за период 2005 -2010 г. г. реальное число больных СД превышает зарегистрированное в 2 -3 раза, за последние 10 лет число больных в России удвоилось. По официальной статистике распространенность СД в России = 2%, по неофициальной – достигает 6%

В России более 3 миллионов пациентов с СД (Государственный регистр России больных СД на 01. 2013 г. ) взрослые подростки 269 391 дети 2 822 634 18 551 9 852 СД 1 типа – 253 743 442 448 СД 2 типа – 3 542 954 Реальное кол-во – 9 000 ВСЕГО 3 777 423

По данным Госрегистра больных на 12. 2012 в Краснодарском крае зарегистрировано • СД 1 тип – 9 636 - детей – 616 чел - подростков – 308 чел - взрослых – 8 712 чел • СД 2 тип – 132 424 - подростков – 25 чел - взрослых – 136399 чел • Итого - 142 060 чел

Структура заболеваемости СД в Краснодарском крае увеличение числа больных СД в 2, 9 раза за 10 лет Инвалидов - 50773 тыс

Медико-социальная значимость сахарного диабета • ранняя инвалидизация • высокая летальность от кардиоваскулярных и церебральных осложнений, гангрены нижних конечностей, прогрессирующей ХПН – каждые 10 секунд в мире умирает 1 больной СД (ежегодно более 3 млн. чел) – (ВОЗ) • постоянное увеличение расходов на лечение – в России около 15% от общего бюджета здравоохранения(300 млн рублей ежегодно) (80% затрат уходят на борьбу с осложнениями СД).

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов (ВОЗ)

Анатомия поджелудочной железы 1/100 массы всей железы общее число островков 1 -2 млн

Клинические аспекты физиологии углеводного обмена • • β-клетки – инсулин α-клетки – глюкагон δ-клетки – соматостатин РР-клетки – панкреатический полипептид

Синтез инсулина

Секреция инсулина • • Глюкоза – основной стимулятор секреции инсулина Высвобождение Ins происходит двухфазно, причем высвобождение Ins накопившегося в бетаклетке в период между приемами пищи продолжается до тех пор, пока уровень гликемии не достигнет нормального тощакового (4, 1 -6, 1 ммоль/л)

В норме ПЖ взрослого человека секретирует 35 -50 ЕД инсулина в сутки (0, 6 -1, 2 ЕД/кг) Пищевая секреция Ins соответствует постпрандиальному подъему глюкозы Базальная секреция Ins обеспечивает оптимальный уровень гликемии и анаболизма в интервалах между едой и во время сна скорость секреции – 1 ЕД/час 1 -2, 5 ЕД на 10 -12 г углеводов (1 ХЕ)

Эволюция инсулина ИНСУЛИН 50% гормона связывают печеночные рецепторы портальная система ПЕЧЕНЬ 50% системный кровоток мышечная и жировая ткань

Физиологические эффекты инсулина • оказывает влияние на все виды обмена веществ • способствует анаболическим процессам, увеличивая синтез гликогена, жиров и белков, тормозя эффекты многочисленных контринсулярных гормонов (глюкагона, катехоламинов, глюкокортикоидов и соматотропина)

Важнейшим эффектом инсулина в организме является увеличение в 20— 50 раз транспорта глюкозы через мембраны мышечных и жировых клеток путем облегченной диффузии по градиенту концентрации с помощью чувствительных к гормон) мембранных белковых переносчиков, называемых ГЛЮТ. В мембранах разных видов клеток выявлены 6 типов ГЛЮТ, но только один из них — ГЛЮТ-4 — является инсулинозависимым и находится в мембранах клеток скелетных мышц, миокарда, жировой ткани

Подходы к классификации СД • Еще в 600 г до н. э. индийские врачи Сhakrata и Suscruta выделили 2 формы СД • В конце 19 в французский врач Lancereaux предложил разделить СД диабет толстых и худых • в 1930 г Falta и Boller разделили пациентов с СД на инсулинчувствительный и инсулинрезистентные типы

КЛАССИФИКАЦИЯ (ВОЗ, 1999, с дополнениями) СД 1 типа СД 2 типа 5 - 25% 75 -95% Гестационный СД Другие специфические типы СД около 1%

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 1 ТИПА хроническое, деструктивное, аутоиммунное органоспецифическое заболевание, проявляющееся абсолютным дефицитом инсулина

Э Т И О Л О Г И Я СД 1 • • • генетический фактор вирусная инфекция аутоиммунные нарушения структурные поражения и заболевания поджелудочной железы цитотоксические вещества, повреждающие бета-клетки

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 1 ТИПА • Аутоиммунный выявляются АТ к декарбоксилазе глютаминовой кислоты (GAD), к клеткам островком и/или АТ к инсулину • Идиопатический

Патогенез СД 1 типа

НОРМА

П А Т О Г Е Н Е З СД 1 1. Генетическая предрасположенность (обусловленная наличием определенных гаплотипов генов HLA –системы, DR 3, DR 4, DQA) 2. Триггирование или инициация иммунных процессов а). Факторы внешней среды: б). Пищевые триггеры: : СОЯ, пища, содержащая глютен. в). Химические триггеры: тяжелые металлы, нитраты, нитриты и др г). Стресс- выброс контринсулярных гормонов. д). УФ, радиация. 3. Стадия активных иммунологических процессов (появляются АТ к инсулину, -клеткам ПЖ, глютаматдегидрокарбоксилазе). 4. Стадия инсулита прогрессивное снижение 1 фазы секреции инсулина. 5. Клинически явный или манифестный диабет 6. Полная деструкция - клеток. Eisenbarth G. S. , 1989

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА это нарушение углеводного обмена вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее

ФАКТОРЫ РИСКА СД 2 ТИПА • • • Избыточная масса тела Нарушение липидного обмена Наследственная предрасположенность Низкая физическая активность Важное значение имеют: Возраст (40 лет и старше) Хронический и острый стресс ИБС Артериальная гипертензия Атеросклероз сосудов головного мозга и нижних конечностей

Уровни нарушения гомеостаза глюкозы при СД 2 типа • Периферические ткани – резистентность к инсулину, что приведет к недостаточному транспорту и метаболизму глюкозы • Поджелудочная железа – неполноценность секреции инсулина (гиперинсулинизм) • Печень – усиление глюконеогенеза, вызванная нарушением нормального механизма (обратная связь) ее подавления инсулином или глюкозой, либо обусловленная избыточной стимуляцией глюкагоном или катехоламинами

Патогенез СД 2 типа 1. Инсулинорезистентность/Гиперинсулинемия 2. Повышенная продукция глюкозы печенью 3. Избыточное отложение висцерального жира (липотоксичность) 4. Дефект β-клеток островков Лангерганса 5. Нарушение секреции инкретинов

НОРМА

33 Макрососудистые осложнения Микрососудистые осложнения Функция -клеток инсулинорезистентность – 10 профилактика НТГ/ НГН Глюкоза крови 0 диагноз лечение 10+ годы СД 2 типа Adapted from De. Fronzo RA. Med Clin N Am 2004; 88: 787– 835.

Сахарный диабет 2 типа • прогрессирующее заболевание, при котором риск инфаркта миокарда, инсульта, микрососудистых событий и смертность сильно ассоциированы с гипергликемией Vivian A Fonseca, 2009

Особенность СД 2 типа • долгая бессимптомная, длительно нераспознающаяся доклиническая стадия • 50% на момент диагностики - осложнения СД необходимость скрининга

ГЕСТАЦИОННЫЙ ДИАБЕТ (ГСД) • • это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» СД выявляется примерно у 4% беременных

Эволюция ГСД после родов НОРМОГЛИКЕМИЯ НАРУШЕННАЯ ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ГЛЮКОЗЕ СД ЧАЩЕ 2 ТИПА (у 10%) НАРУШЕННАЯ ГЛИКЕМИЯ НАТОЩАК

Генетические дефекты бета-клеток MODY – разновидность СД 2 - диабет взрослого типа у молодых; • характерно начало с легкой гипергликемии в молодом возрасте (до 25 лет) • нарушена секреция инсулина с минимальными дефектами его действия • наследуются по аутосомно-доминантному типу • известно 7 форм, связанных с мутациями в генах, расположенных на пяти различных хромосомах

Генетические дефекты в действии инсулина метаболические нарушения связаны с мутациями инсулинового рецептора • Резистентность к инсулину типа А – у женщин вирилизация и поликистоз яичников • Лепречаунизм – специфические черты лица, обычно заканчивается летально в младенчестве • Синдром Рабсона-Менденхолла – сопровождается аномалиями зубов и ногтей, гиперплазией эпифиза • Липоатрофический диабет – повреждения в структуре и функции рецепторов инсулина не подтверждены, но предполагают, что повреждение может иметь место при передаче пострецепторного сигнала

Болезни поджелудочной железы • • • Панкреатит Травма/панкреатэктомия Неоплазия Кистозный фиброз Гемохроматоз Фибрознокалькулезная панкреатопатия

Эндокринопатии • • Акромегалия Синдром Иценко-Кушинга Глюкагонома Феохромоцитома Тиреотоксикоз Сомотостатинома Альдостерома Другие

Диабет, индуцированный лекарствами • • • Вакор Глюкокортикоиды Тиазиды Бетаадреноблокаторы Пентамидин Тиреиодные гормоны Дилантин Диазоксид Никотиновая Другие кислота • Альфа-интерферон

Инфекции Врожденная краснуха Цитомегаловирус Другие Необычные формы иммуноо посредованного диабета «Stiff-man» - синдром (синдром обездвиженности) Антитела к рецепторам инсулина Антитела к инсулину Другие

Другие генетические формы, сочетающиеся с сахарным диабете • • • Синдром Дауна Синдром Клайнфелтера Синдром Тернера Синдром Вольфрама Хорея Генингтона Синдром Лоренса-Муна-Бидля Миотоническая дистрофия Порфирия Синдром Прадера-Вилли Другие

LADA-диабет латентный аутоиммунный диабет взрослых (latent autoimmune diabetes in adults) • медленно прогрессирующий СД 1 типа • возраст обычно 25 -50 лет на момент постановки диагноза • в семейном анамнезе часто СД 2 типа • ИМТ в пределах нормы или несколько выше • высокий уровень Hb. A 1 с несмотря на прием ПССП и вследствие этого перевод на инсулинотерапию • решающую роль в развитии играет аутоиммунный характер поражения бета-клеток, но в отличие от острого инсулита при СД 1 более медленное течение и «мягкое» развитие симптомов инсулиновой недостаточности • основные критерии: ауто. АТ к антигену цитоплазмы клеток островков ПЖ (ICAab) и ауто. АТ к глютаматдекарбоксилазе (GADab)

1 Диагностические критерии СД и других нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999 -2006) Время определения Концентрация глюкозы ммоль/л Цельная капил. кровь Венозная плазма НОРМА Натощак и < 5, 6 < 6, 1 через 2 часа после ПГТТ < 7, 8 САХАРНЫЙ ДИАБЕТ Натощак и ≥ 6, 1 ≥ 7, 0 через 2 часа после ПГТТ ≥ 11, 1 Случайное определение ≥ 11, 1

2 Диагностические критерии СД и других нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999 -2006) Время определения Концентрация глюкозы ммоль/л Цельная капил. кровь Венозная плазма Нарушенная толерантность к глюкозе Натощак < 6, 1 < 7, 0 Через 2 ч после ПГТТ ≥ 7, 8 и < 11, 1 Нарушенная гликемия натощак Натощак ≥ 5, 6 и < 6, 1 ≥ 6, 1 и < 7, 0 Через 2 ч после ПГТТ < 7, 1 < 7, 8

3 Диагностические критерии СД и других нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999 -2006) Время определения Концентрация глюкозы ммоль/л Цельная капил. кровь Венозная плазма Гестационный сахарный диабет Натощак ≥ 5, 1< 7, 0 или через 1 ч после ПГТТ ≥ 100 Или ≥ 8, 5 через 2 ч после ПГТТ

Критерии диагностики СД 1. Нв. А 1 с ≥ 6, 5% или 2. глюкоза плазмы натощак ≥ 7 ммоль/л или 3. глюкоза плазмы через 2 ч после ОГТТ ≥ 11 ммоль/л или 4. глюкоза плазмы при случайном определении + симптомы гипергликемии или метаболическая декомпенсация ≥ 11, 1 ммоль/л За исключением пункта 4 диагноз СД необходимо подтверждать повторным определением гликемии в другие дни

Нв. А 1 с как метод диагностики СД утвержден ADA (США) в 2009 г утвержден ВОЗ в феврале 2011 г Рекомендован в России с декабря 2011 г Нв. А 1 с ≥ 6, 5% - сахарный диабет Нв. А 1 с от 5, 7 до 6, 4% - высокий риск развития СД • нормальный уровень Hb. A 1 c до 6, 0%

Пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) • проводится в случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза • для диагностики НТГ и СД среди лиц с повышенным риском развития диабета (метаболический синдром, нарушенная гликемия натощак и др) • в эпидемиологических исследованиях для определения распространенности СД 2 и ранних нарушений углеводного обмена среди населения

ПГТТ • у мужчин и небеременных женщин проводят натощак с 75 г глюкозы, растворенной в 300 мл воды; выпить в течение 3 -5 минут • гликемию исследуют натощак и через 2 часа после приема глюкозы

ПГТТ нецелесообразно проводить, в случаях, когда • натощак гипергликемия выше 7, 0 ммоль/л (венозная плазма крови), что является признаком явного диабета, если она подтверждена в повторном исследовании • больной находится на постельном режиме или имеет острое заболевание, что само по себе снижает чувствительность к инсулину • больной кратковременно получает диуретики, пропранолол, глюкокортикоиды или др. препараты, нарушающие чувствительность к инсулину

Классические признаки гипергликемии Частое мочеиспускание Сухость во рту Сильная жажда Чувство голода Потеря веса ДЕКОМПЕНСАЦИЯ Повышенная утомляемость, сонливость Зуд кожи

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СД острый дефицит инсулина (чаще СД 1 типа) Гипергликемический синдром • глюкозурия • полидипсия • похудание вместе с гиперфагией • кетоацидоз вплоть до развития диабетической комы

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СД • • • хронический дефицит инсулина (чаще СД 2 типа) Жалобы: сухость во рту или жажда (до 3 -5 л в сутки) полифагия ( «волчий голод» ) полиурия (особенно в ночные часы) выраженная потеря массы тела слабость зуд кожи подверженность инфекционным заболеваниям снижение либидо и потенции снижение остроты зрения гиперосмолярная кома (может быть первым проявлением СД 2 типа)

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СД О с м о т р: • Сухость кожи, губ, языка • Снижение тургора кожи и мышц • Прогрессирующий кариес, пародонтоз, альвеолярная пиорея, гингивиты (могут быть первыми проявлениями СД) • Диабетический рубероз: гиперемия щек, подбородка, лба • Ксантоматоз • Липоидный некробиоз кожи • Витилиго (особенно при СД 1 типа) • Трофические язвы голеней и стоп • Кожные инфекции (фурункулез, остеофолликулит, панариции, паронихии, грибковые поражения слизистых и ногтей, кандидозы, микозы, отрубьевидный лишай • остеопороз

ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ СИСТЕМ • ЖКТ – через 5 лет от начала заболевания – 100% поражение СЛИЗИСТОЙ: • Рот – кариес, парадонтоз • Желудочно-кишечная диспепсия (инсулин –стимулятор секреции HCl, запоры-поносы) • Жировой гепатоз • ЖКБ • Костно-суставная система – остеопороз • Органы дыхания – ХНЗЛ, туберкулез

ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ СИСТЕМ • ССС - автономная нейропатия, ИМ, атеросклероз, АГ, Диабетическая гангрена • Мочевыделительная система - хр пиелонефрит (при жизни-20 -30%; посмертно-100%) • НС – энцефалопатия, полинейропатия, амиотро-фии, радикулопатии, диабетическая стопа • Органы зрения – глаукома, катаракта, снижение остроты зрения, ретинопатия

Основные различия СД 1 и 2 ПРИЗНАК Возраст к началу заболевания СД 1 ТИПА СД 2 ТИПА Молодой, обычно до 30 лет Начало болезни Острое Масса тела Старше 40 лет Снижена Инсулин крови С-пептид Лечение Постепенное В большинстве случаев ожирение Инсулина в крови нет или совсем мало Снижен Только инсулинотерапия Содержание инсулина в крови может быть в норме, повышено, или снижено В норме, часто повышен; снижен при длительном течении Диета, сахароснижающие таблетки, инсулин

Диагностика • • • Гликемия натощак Глюкозурия (контроль за лечением) Глюкозотолерантный тест Определение ацетона в моче Определение уровня С-пептида (позволяет дифференцировать типы СД и установить формирование инсулинопотребности при СД-2) • Определение гликированного гемоглобина (Hb. A 1 с) для определения риска развития макро- и микрососудистых осложнений и степени компенсации СД, индивидуальных целей лечения СД (норма < 6, 1%) • Тест на фруктозамины (гликированные белки плазмы, в основном альбумин) – контроль лечения – изменение уровня глюкозы в крови за 2 -3 недели

СКРИНИНГ: Факторы риска развития СД • • • Возраст 45 лет, особенно при избытке м. тела ИМТ > 25 кг/м 2, Малоподвижный образ жизни СД 2 у ближайших родственников Принадлежность к национальностям высокого рис-ка СД 2 (афро- латиноамериканцы, индейцы ets) Ранее определявшиеся НТГ или НГН Женщины, родившие ребенка свыше 4 кг и/или ГД в анамнезе АД > 140/90 мм. рт. ст. ЛПВП 0. 9 м. М и/или ТГ 2. 82 м. М Сердечно-сосудистые заболевания

Поздние осложнения сахарного диабета Диабетические микроангиопатии Диабетическая ретинопатия Диабетическая нефропатия Синдром диабетической стопы Диабетическая нейропатия

ДИАБЕТИЧЕСКИЕ МАКРОАНГИОПАТИИ Ишемическая болезнь сердца Цереброваскулярные заболевания Хронические облитерирующие заболевания периферических артерий

Микроангиопатии поражение мелких сосудов, имеющие типичную патоморфологическую картину: утолщение базальной мембраны капилляров, пролиферацию эндотелия и отложение в стенке сосуда гликопротеидных ШИК-положительных веществ • диабетическая ретинопатия • диабетическая нефропатия

Диабетическая ретинопатия (ДР) микрососудистые нарушения и изменения сетчатки, в терминальной стадии приводящие полной потере зрения Группы риска развития ДР • больные СД 1 типа в возрасте > 18 лет при длительности диабета > 3 лет • дети (в возрасте до 18 лет), больные СД 1 типа, вне зависимости от длительности заболевания • больные СД 2 типа вне зависимости от длительности заболевания

КЛАССИФИКАЦИЯ ДР 1. Непролиферативная стадия: микроаневризмы, геморрагии, твердые экссудаты Макулопатия (на любой стадии ДР) • • • экссудативная ишемическая отечная

КЛАССИФИКАЦИЯ ДР 3. Препролиферативная стадия: + венозные аномалии, множество твердых и мягких экссудативные очаги, неравномерный калибр сосудов, интраретинальные микрососудистые аномалии

КЛАССИФИКАЦИЯ ДР 4. Пролиферативная стадия: неоваскуляризация области диска зрительного нерва, периферии сетчатки, кровоизлияния в стекловидное тело, преретинальные кровоизлияния/гемофтальм рост новообразованных сосудов и фиброзной ткани в области ДЗН

КЛАССИФИКАЦИЯ ДР 5. Терминальная ДР СЕТЧАТАЯ ОБОЛОЧКА В НОРМЕ 6. Регресс после ЛКС в парацентральных зонах, ретиналь-ные, преретинальные кровоизлияния

Осложнения ДР • Гемофтальм • Тракционная и тотальная пролиферативно-экссудативная отслойка сетчатки • Вторичная рубеозная глаукома • Субатрофия глазного яблока

ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ДР Обязательные: • определение остроты зрения (визометрия) • измерение внутриглазного давления • офтальмоскопия при расширенном зрачке • биомикроскопия хрусталика и стекловидного тела с помощью щелевой лампы Дополнительные: • фотографирование сосудов глазного дна • флюоресцентная ангиография • УЗИ при наличии значительных нарушений в стекловидном теле и хрусталике • электрофизиологические методы исследования для определения функционального состояния зрительного нерва и сетчатки • гониоскопия, периметрия, оптическая когерентная томография сетчатки

ЛЕЧЕНИЕ ДР 1. 2. 3. Компенсация углеводного обмена Медикаментозная терапия: интравитреальное введение анти VЕGF препаратов – ингибиторов эндотелиального фактора роста сосудов - при макулярном отеке со снижением зрения Витрэктомия с эндолазеркоагуляцией

Диабетическая нефропатия (ДН) • специфическое поражение сосудов почек при СД, сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, терминальная стадия которого характеризуется развитием хронической почечной недостаточности (ХПН). Механизмы • Метаболические: 1. гипергликемия 2. гиперлипидемия • Гемодинамические: 1. внутриклубочковая гипертензия 2. артериальная гипертензия развития

Диабетически сморщенная почка Вид снаружи поверхность неравномерно мелкозернистая, серо-коричневая, с мраморным оттенком.

Диабетически сморщенная почка на разрезе. Вещество почки неравномерно мелкозернистое, с мелкими рубцовыми участками, тусклое, с мраморным оттенком.

Диабетический узелковый интеркапиллярный гломерулосклероз (синдром Киммельстила-Вилсона). Различные варианты мезангиальных депозитов, гломеруло- и артериолосклероза

КЛАССИФИКАЦИЯ ДН I cтадия микроальбуминурии – единственно обратимая стадия ДН при своевременно назначенной терапии • высокая СКФ • нормальное или немного повышенное АД • микроальбуминурия в пределах 30 -300 мг/сут II cтадия протеинурии с сохраненной • азотовыделительной функцией почек • склерозировано около 50% клубочков почек • СКФ неуклонно снижается • быстрый рост АД, микро- и макро-сосудистые осложнения III стадия хронической почечной недостаточности • повышение в крови азотистых шлаков • высокое АД • задержка жидкости с развитием отечного синдрома • почечная анемия, остеодистрофия, энцефалопатия

Диагностические показатели альбуминурии Утренняя порция (мгк/мин) За сутки (мг) Концентрация альбумина в моче (мг/л) Соотношение альбумин/креа тинин мочи Нормо< 20 альбуминурия < 30 < 2, 5 (муж) <3. 5 (жен) Микро 20 -199 альбуминурия 30 -299 20 -199 2, 5 -25, 0 (м) 3, 5 -25, 0 (ж) Протеинурия ≥ 300 ≥ 200 > 25 ≥ 200 Микроальбуминурия и протеинурия считаются доказанными при наличии двух положительных результатов в течение месяца

Стадии ХБП у больных с СД СКФ(мл/мин/ 1, 73 м. куб) Больные СД > 90 с признаками поражения почек 1 без признаков поражения почек Норма 89 -60 2 Норма 59 -45 3 а 3 а 44 - 30 3 б 3 б 29 - 15 4 4 < 15 или диализ 5 5

ДИАГНОСТИКА ДН (обязательные методы исследования) • Микроальбуминурия • Протеинурия (ОАМ, из суточного количества) • Исследование осадка мочи • Креатинин, мочевина, калий сыворотки крови • Расчет СКФ

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДН 1. Стадия микроальбуминурии ХБП 1 -3 - компенсация СД - коррекция дислипидемии? fytvbb - и-АПФ, сулодексид - диета с умеренным содержанием животного АРА-II белка (до 1 г на 1 кг массы тела) Осторожность при проведении рентгеноконтрастных исследований 2. Стадия протеинурии ХБП 1 -3 - компенсация СД - малобелковая диета - и-АПФ, сулодексид - коррекция гиперлипидемии - контроль АД 3. Стадия ХПН: * консервативная стадия: ХБП 4 - низкобелковая диета - контроль АД - коррекция фосфорно-кальциевого обмена - коррекция анемии, гиперкалиемии * терминальная стадия ХБП 5 - гемодиализ - перитонеальный диализ - трансплантация почки

ДИАБЕТИЧЕСКИЕ МАКРОАНГИОПАТИИ в основе – атеросклероз сосудов • Ишемическая болезнь сердца и ХСН (как осложнение ИБС); • Цереброваскулярная болезнь • Хронические облитерирующие заболевания периферических артерий

ФАКТОРЫ РИСКА • • • Общие для всей популяции: Артериальная гипертония Ожирение Гиперлипидемия Гиперкоагуляция Гипертрофия левого желудочка Курение Злоупотребление алкоголем Менопауза Гиподинамия Наследственная предрасположенность Возраст

ФАКТОРЫ РИСКА Специфические для СД • • Гипергликемия Гиперинсулинемия Инсулинорезистентность Диабетическая нефропатия (микроальбуминурия, протеинурия • Длительность СД

ДИГНОСТИКА ИБС • • • Обязательные методы исследования: ЭКГ в покое и после физ. нагрузки Рентгенография грудной клетки (размеры сердца) Дополнительные методы: холтеровское мониторирование ЭКГ ВЭМ Эхо. КГ Стресс-Эхо-КГ Коронарография Вентрикулография Радионуклидные методы исследования (сцинтиграфия миокарда, радионуклидная вентрикулография)

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИБС У БОЛЬНЫХ СД • одинаковая частота развития у мужчин и женщин • высокая частота безболевых ( «немых» ) форм ИБС и инфаркта миокарда • высокий риск «внезапной смерти» • высокая частота развития постинфарктных осложнений: - кардиогенного шока - застойной сердечной недостаточности - нарушений сердечного ритма

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИБС 1. 2. Устранение факторов риска Антиангинальные препараты: - нитраты - бета-адреноблокаторы - ингибиторы АПФ - антагонисты кальция 3. Гиполипидемические препараты. 4. Антиагреганты (аспирин, клопидогрель, тиклопидин) 5. При не эффективности лекарственной терапии рекомендуется хирургическое лечение

ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ патологические состояния, приводящие к нарушению кровообращения в мозге КЛАССИФИКАЦИЯ • ОНМК: ишемический инсульт субарахноидальное кровоизлияние внутримозговое кровоизлияние инсульт не уточненный как кровоизлияние или ишемический преходящее нарушение мозгового кровообращения • Хронические формы нарушения мозговога кровобращения хроническая ишемия мозга гипертензивная энцефалопатия прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия сосудистая деменция

ДИАГНОСТИКА • Выявление характерной неврологической симптоматики (онемение, парезы, параличи, нарушения речи( • Выявление очаговых менингиальных симптомов • Эхоэнцефалография • Ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга • Компьютерная томография или МРТ П р о ф и л а к т и к а заключается в устранении факторов риска. Л е ч е н и е проводится в специализированном неврологическом стационаре.

Диабетическая макроангиопатия нижних конечностей хронические окклюзионные заболевания артерий нижних конечностей Поражения артерий при СД характеризуются преимущественно дистальной локализацией

КЛИНИЧЕСКИЕ СТАДИИ окклюзионных заболеваний сосудов I – бессимптомная – боли отсутствуют II – боли при нагрузке – перемежающаяся хромота (степень определяется дистанцией в метрах, которую больной может пройти без болей) III – боли в покое – боль постоянная IV – трофические нарушения – некрозы, гангрена Факторы риска те же, что и при ИБС

ДИАГНОСТИКА окклюзионных поражений сосудов 1. 2. 3. 4. 5. Отсутствие пульсации (при стенозе более 90% просвета сосуда); Систолический шум в проекции сосуда (при стенозе более 75% просвета сосуда); Допплерография Ангиография сосудов нижних конечностей Дуплексное и триплексное УЗ- сканирование артерий нижних конечностей • Критическая ишемия – риск развития некроза. • П р о ф и л а к т к а : устранение факторов риска

ЛЕЧЕНИЕ Консервативное (при некритическом стенозе): • Ходьба 1 -2 часа в день для развития коллатерального кровотока • Аспирин (100 -300 мг/сут) • Вазопростан (в/в или в/а) • Антикоагулянты (при необходимости) • Фибринолитики (локальный по катетеру тромболизис) в сроки: бедро – до 2 мес, голень – до 1 мес, стопа – несколько дней после тромбоза Хирургическое (при критическом стенозе): Реваскуляризация Ампутация

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузныи или очаговым поражением периферических и/или автономных волокон в результате СД

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ КЛАССИФИКАЦИЯ Поражение центральной нервной системы: - энцефалопатия - миелопатия Поражение периферической нервной системы: - диабетическая полинейропатия: * сенсорная форма (симметричная, несимметричная) * моторная форма (симметричная, несимметричная) * сенсомоторная форма (симметричная, несимметричная) - диабетическая мононейропатия (изолированное поражение проводящих путей черепных или спиномозговых нервов) - автономная (вегетативная) нейропатия: * кардиоваскулярная форма * гастроинтестинальная * урогенитальная форма * бессимптомная гипогликемия и др

ЛЕЧЕНИЕ Нейропатия центральной формы и мононейропатия: * компенсация СД + рекомендации невролога Полинейропатия: * компенсация СД * альфа-липоевая кислота 600 мг/сут в течение 2 мес, курс 2 раза в год * мильгамма 100 мг 2 раза в сутки 2 мес, курс 2 раза в год * симптоматическое лечение болевого синдрома и судорог (антидепрессанты, противосудорожные препараты) * при необходимости – ФТЛ (индуктотермия, магнитотерапия, массаж)

СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ патологическое состояние стопы при СД, характеризующееся поражением кожи, мягких тканей, костей и суставов и проявляющееся в виде трофических язв, кожно-суставных изменений, гнойно-некротических процессов и гангрены стопы КЛАССИФИКАЦИЯ Нейропатическая форма: - трофическая язва стопы - диабетическая остеоартропатия – сустав Шарко Ишемическая форма Нейро-ишемическая форма

ДИАГНОСТИКА синдрома диабетической стопы Обязательные методы исследования: • Сбор анамнеза • Осмотр ног • Оценка неврологического статуса • Оценка состояния артериального кровотока - измерение лодыжечно-плечевого индекса (в положении лежа; - допплерография с измерением скорости артериального кровотока - рентгеноконтрастная ангиография - транскутанное измерение напряжения кислорода в тканях • Бактериологическое исследование отделяемого раневого дефекта с определением чувствительности антибиотикотерапии

ДИАГНОСТИКА синдрома диабетической стопы нейропатическая форма с трофической язвой ишемическая форма с гангреной исследование вибрационной чувствительности камертоном Рентгенограмма. Диабетическая стопа

ЛЕЧЕНИЕ синдрома диабетической стопы Нейропатическая форма: • Компенсация СД • Иммобилизация или разгрузка пораженной конечности с возможным применением ортопедических средств • Удаление участков гиперкератоза • Антибиотикотерапия при инфицировании • Местная обработка язв (хлоргексидин, диоксидин) Ишемическая форма: • На этапе подготовки к хирургическому лечению: * компенсация СД * купирование явлений критической ишемии стопы: реополиглюкин 4000 мл в/в капельно; курантил, трентал, фраксипарин (контроль коагулограммы); вазопростан 60 мкг на 250 мл физ. р-ра в/в кап. 2128 дней; сулодексид 60 ед/сут курсом Реконструктивная операция на сосудах.

Профилактика развития и прогрессирования осложнений сахарного диабета 1. ПОДДЕРЖАНИЕ НОРМАЛЬНОГО УРОВНЯ САХАРА В КРОВИ 2. РЕГУЛЯРНЫЙ САМОКОНТРОЛЬ 3. СВОЕВРЕМЕННОЕ ВЫЯВЛЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ