ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНАЯ ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯ Профессор В А Суринов

Скачать презентацию ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНАЯ ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯ Профессор В А Суринов

Гастроинтестинальная пищевая аллергия.ppt

Количество слайдов: 50

ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНАЯ ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯ Профессор В. А. Суринов

Реакция иммунной системы ЖКТ на пищевые антигены 1. Антиген остается нераспознанным; 2. Наличие первичной специфической толерантности; 3. Активной секреторной и/или гуморальной выработкой антител, имеющей некую физиологическую значимость, но без развития патологических эффектов для индивидуума; 4. Экспрессия иммунного ответа, который приводит к развитию аллергических реакций

Классификация пищевой непереносимости (С. Терхегген-Ларго и соавт. , 2005) Неиммунологические реакции 1. Предсказуемые реакции - Фармакологическое действие (лектины, ингибиторы протеаз, кофеин, соль, вазоактивные амины, алкоголь); - Бактериальные энтеротоксины и другие токсины; 2. Метаболические дефекты - Гиполактазия: первичная и вторичная (воспалительные заболевания кишечника, энтероколит, пищевая интолерантность); - Первичные ферментные дефициты: сахаразы-изомальтазы, трегалазы, трипсиногена, липазы, Г 6 ФД; 3. Реакции идиосинкразии - Синдром раздраженной кишки; - Не-Ig. E-обусловленная дегрануляция тучных клеток Иммунологические реакции Ig. E-опосредованные реакции: с участием тучных клеток и эозинофилов, антителозависимые цитотоксические реакции, реакции с участием иммунных комплексов, клеточно-опосредованные реакции, реакции смешанного типа

Таблица 1. Патогенетическая классификация гастроинтестинальной пищевой аллергии (Баранов А. А. и соавт. , 2002) Ig E-опосредованные (немедленные) Не-Ig E-опосредованные А. Анафилактические реакции, обусловленные Ig Eантителами, которые связываются через Fcфрагмент с рецепторами тучных клеток и базофилов: 1 -я фаза сенсибилизации, в течение которой Ig Eантитела синтезируются в ответ на антигенный стимул и связываются со специфическими рецепторами тучных клеток; 2 -я фаза активации, в течение которой происходит выброс содержимого гранул тучных клеток и базофилов; 3 -я эффекторная фаза, в течение которой сложный ответ (анафилаксия) происходит в результате действия многих фармакологически активных веществ, высвобожденных тучными клетками А. Цитотоксические или цитолитические реакции II-го типа, когда Ig M или Ig G антитела связываются с антигеном на поверхности клеток, и активизируют каскад комплемента, который завершает разрушение клеток; Б. Иммунокомплексные реакции III-го типа происходят, когда комплексы антигена и Ig M или Ig G-антител накапливаются в крови или в ткани и активизируют каскад комплемента; В. Клеточно-опосредованные реакции или реакции замедленного IV типа. Реакция вызывается скорее Т-клетками, чем антителами. При активации Т-клеток высвобождаются лимфокины и активир. макрофаг

Таблица 2. Факторы и механизмы пищевой аллергии Группа Продукты 1. Продукты наиболее часто вызывающие истинную аллергию с образованием антител Молоко, орехи (особенно арахис, а менее аллергенен миндаль), помидоры, яйца, шпинат, виноград, клубника, бананы, какао, моллюски, соя, рыба, курица, говядина 2. Продукты, провоцирующие гистаминолибераторные реакции (псевдоаллергия) Помидоры, яйца, шпинат, клубника, шоколад, морепродукты, соя, рыба, курица, ананас, специи, картофель 3. Продукты, содержащие гистамин и др. биогенные амины (псевдоаллергия) Орехи, помидоры, яйца, шпинат, клубника, бананы, шоколад, рыба (макрель, тунец, сельдь, треска) и морепродукты, острые сорта сыра, ревень, перец красный, квашенная капуста 4. Продукты, Почки, печень, шпинат, спаржа, брюссельская капуста, включающие в себя зрелый (желтый) горох, фасоль, чечевица, кофе, какао, пуриновые основания и крепкий черный чай др. азотсодержащие экстрактивные вещества (псевдоаллергия)

Продолжение таблицы 2 Группа Продукты 5. Продукты, раздражающие Специи, горчица, хрен, редька, редис, щавель, ЖКТ (псевдоаллергия) продукты и напитки, содержащие искусственные добавки (красители) 6. Яркоокрашенные овощи и Морковь, свекла, малина, ежевика, абрикосы, фрукты, содержащие тиамин персики, гранаты, красный и черный виноград, (псевдоаллергия) облепиха, киви, ананас, красная (темная) черешня, красная и черная смородина, красные яблоки и другие окрашенные фрукты

Таблица 9. Перекрестные реакции между основными непищевыми аллергенами и пищевыми продуктами (Боровик Т. Э. , Макарова С. Г. , 2006) Аллерген Пищевые продукты, дающие перекрестные аллергические реакции Пыльца деревьев Орехи, яблоки, груши, черешня, вишня, слива, персики, березовый сок, лесные орехи, грецкие орехи, морковь, сельдерей, картофель Пыльца дикорастущих Культурные злаки, мед, продукты пчеловодства, злаки, щавель Пыльца сложноцветных Подсолнечное масло, семечки, халва, арбуз, дыня, артишоки, цикорий, эстрагон, мед и продукты пчеловодства Пыльца полыни Цитрусовые, цикорий, подсолнечное масло, семечки, халва, мед Пыльца лебеды Свекла, шпинат, мед Пыльца амброзии Подсолнечное масло, халва, дыня, бананы, мед Пух, перо Мясо и яйца птиц Шерсть кошки Мясо кролика Шерсть овцы Баранина, овечий сыр Шерсть лошади Конина Дафния Рыба и морепродукты Грибковые аллергены Кефир, плесневые сорта сыров, дрожжевое тесто, квас

Таблица 6. Перекрестные аллергические реакции между пыльцой растений и пищевыми продуктами Полынь Перекрестно-реагирующие пищевые продукты 1. Семейство пасленовых: томаты, картофель, паприка, подсолнух; 2. Семейство зонтичных: сельдерей, пряности, морковь, петрушка, укроп, свекла; 3. Семейство маревых: арбуз, огурцы, дыня; 4. Экзотические фрукты: киви, манго, ананас, банан; 5. Семейство зонтичных: морковь, свекла, сельдерей, укроп, петрушка, одуванчик, фенхель, тмин, кориандр Луговые травы 1. Семейство злаковых: пшеница, рожь, ячмень, овес; 2. Семейство розоцветных: яблоко, груша, персик, абрикос, слива, вишня, миндаль; 3. Семейство пасленовых: томаты, картофель, паприка, подсолнух; 4. Орехи, соя, арахис, горох, бобы; 5. Семейство зонтичных: сельдерей, пряности, морковь, свекла, петрушка, укроп

Таблица 6. Характеристика белков коровьего молока (Йегер Л. , 1986) Белки коровьего молока Доля белковых компонентов Молекулярная масса (к. Да) Характеристика Частота аллергических реакций Бета-лактоглобулин 9 -17 % 18 360 Видоспецифичен. Термостабилен. Выраженные аллергические свойства 62 -100 % Казеин 76 -86 % 18 00024 000 Нет видовой специфичности. Есть в молоке других животных. Термостабилен. Выраженные аллергические свойства. 43 -60 % Беталактоальбумин 0, 3 -0, 9 % 14 200 Видоспецифичен. Термолабилен. Выраженные аллергические свойства 41 -53 % Сывороточный альбумин 0, 7 -1, 3 % 67 000 Видоспецифичен. Термостабилен. 18 -57 % Примечание. Моновалентная сенсибилизация к белкам коровьего молока является исключением

Таблица 2. Классификация гастроинтестинальной пищевой аллергии Критерий Характеристика 1. По происхождению 1. Первичная; 2. Вторичная; 2. Клинические варианты А. Первичная 1. Изолированная форма (18 %); 2. Сочетанная (82 %) а) с аллергическими заболеваниями - атопический дерматит (49 %); - дермореспираторный синдром (37 %); - бронхиальная астма (14 %); б) с другими заболеваниями; Б. Вторичная 1. При иммунодефицитных заболеваниях а) селективный дефицит Ig A (87 %): - транзиторный (85 %); - врожденный (15 %); 2. При других заболеваниях - ацетонемическая рвота (8 %); - мастоцитоз (заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся патологической инфильтрацией тучными клетками тканей и внутренних органов; для диагностики – биопсия тощей кишки); встречается у 4 % среди вторичных форм

Пример диагноза • Диагноз: Гастроинтестинальная пищевая аллергия первичная, изолированная форма; • Диагноз: Гастроинтестинальная пищевая аллергия первичная, сочетанная с атопическим дерматитом; • Диагноз: Гастроинтестинальная пищевая аллергия вторичная, сформировавшаяся на фоне целиакии атипичной

Симптомы пищевой аллергии • Симптомы пищевой аллергии могут быть самыми разнообразными: - отек гортани, - крапивница, - периоральная эритема, - недомогание, - коллапс, - частое мочеиспускание, - примесь крови в стуле и т. д. ;

Основные клинические варианты и жалобы при ГИПА у детей 1. Гастриты, дуодениты, гастродуодениты; 2. Энтериты, колиты, энтероколиты; 3. Острая и хроническая гастроэнтеропатия: - напряжение и зуд в гортани; - тошнота и рвота; - схваткообразные боли в животе; - гастроэзофагеальный рефлюкс; - метеоризм; - диарея или запор; - скрытая кровь в кале; 4. Экссудативная энтеропатия - мальабсорбция; - гипопротеинемия; - отеки безбелковые; 5. Кишечная непроходимость - рвота; - рентгенологические признаки (чашки Клойбера)

Частота выявления (в зависимости от возраста)клинических симптомов и изменений лабораторных показателей у детей с ГИПА (%) [Баранов А. А. и соавт. , 2002]

Непереносимость пищевых продуктов у детей с ГИПА в зависимости от возраста (Баранов А. А. и соавт. , 2002)

Частота и выраженность клинических симптомов ГИПА в зависимости от возраста Для грудного возраста наиболее характерными симптомами являются: - беспокойство после еды, - срыгивание, - метеоризм, - диспепсические расстройства. 8. У дошкольников и школьников с возрастом на первый план выступают жалобы на: - запор (50 %), - на диарею (12 %), - значительно реже встречаются рвота (4 %) и отрыжка (21 %).

Таблица 3. Заболевания, в развитии которых пищевая аллергия имеет большое значение У взрослых 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Гастриты ; Мальабсорбция; Целиакия; Синдром раздраженного кишечника; Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, НЯК); Муковисцидоз; Инсулинозависимый диабет; Железодефицитная анемия; Проблемы контроля веса (включая ожирение); Депрессивный и мигренеподобный синдромы, головная боль, повышенная возбудимость; Синдром хронического переутомления; Нарушение сна (бессонница, храп, остановка дыхания); Эпилептиформные припадки; Энурез, отеки, задержка жидкости; Бронхиты и бронхиальная астма; Экзема, несезонный аллергический ринит; Артриты и анкилозирующий спондилит; Фибромиалгия У детей 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Аутизм; Артриты; Астма; Целиакия; Запор; Муковисцидоз; Диарея и дисбиоз кишечника; Необъяснимый дистресс младенцев; Задержка физического развития; Гастриты; Головные боли; Нарушения сна; Заболевания среднего уха (острый средний отит); Синдром гиперактивности и дефицита внимания

Гематологические и лабораторные отклонения у детей с ГИПА (Баранов А. А. и соавт. , 2002): 1. Эозинофилия (у детей старше 3 -х лет) выявляется в 15 % случаев; у пациентов младше 3 -х лет встречается в 30 %; 2. Снижение уровня гемоглобина выявлено у 12 % детей; 3. Снижение уровня общего белка в сыворотке крови менее 5, 5 г/л было отмечено у 18 % обследованных; 4. Повышенная активность трансаминаз была диагностирована у 34 % пациентов; 5. Небольшое увеличение билирубина сыворотки крови было выявлено у 6 % детей; 6. повышение титра антител к ротавирусной инфекции было отмечено у 14 % обследованных; 7. Дисбиоз кишечника был диагностирован у 82 %, наблюдаемых пациентов

Клинические проявления гастроинтестинальной пищевой аллергии 1. Симптомы пищевой аллергии могут быть самыми разнообразными: отек гортани, крапивница, периоральная эритема, недомогание, коллапс, частое мочеиспускание, примесь крови в стуле и т. д. ; 2. Анафилактический шок и другие системные реакции встречаются редко; 3. Одновременно к заболеваниям ЖКТ, в развитии которых пусковым механизмом может быть пищевая аллергия, относят острую и хроническую гастроэнтеропатию, экссудативную энтеропатию, кишечную непроходимость, возникающие как следствие первичной непереносимости пищевых антигенов. 4. У больных с пищевой аллергией в 50 -60 % наблюдений имеются гастроинтестинальные симптомы аллергии; 5. Наиболее частыми симптомами острой и хронической гастроэнтеропатии могут быть чувство напряжения и зуда в гортани, тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе, гастроэзофагеальный рефлюкс, метеоризм, диарея, запор, скрытая кровь в кале; 6. Особенно частыми проявлениями гастроинтестинальной пищевой аллергии у детей, находившихся под врачебным наблюдением, были: боль в животе (66 %), диспепсические расстройства (70 %), жалобы на непереносимость пищевых продуктов (30 %).

Объем диагностического обследования (обязательный) 1. 2. Клинический анализ крови и мочи; Биохимический анализ крови (общий белок и фракции, трансаминазы, билирубин, холестерин, глюкоза, амилаза, тимоловая проба); 3. Копрограмма и кал на скрытую кровь; 4. Кал на трипсин и на дисахара (по показаниям); 5. Определение титра антител (ИФА) к антигенам лямблий, токсокар, описторхий, трихинелл; 6. Определение антиглиадиновых антител (по показаниям); 7. Гастрофиброскопия с биопсией слизистой оболочки желудка и ДПК (по показаниям); 8. Ректороманоскопия или колонофиброскопия с биопсией слизистой оболочки толстой кишки (по показаниям); 9. Имунограмма (по показаниям); 10. Определение общих и специфических Ig E и Ig G 4 (по показаниям); 11. Консультация специалистов (аллерголог, гастроэнтеролог; иммунолог – по показаниям); 12. Провокационная проба (проводит аллерголог - по показаниям)

Методика проведения провокационной пробы (пробу проводит аллерголог) • За 2 недели до провокационной пробы назначают элиминационную диету; • Измельченный лиофилизированный продукт (например, яичный порошок) помещают в бесцветные капсулы и проглатывают (до еды) или подмешивают к пище (больной и врач не должны знать, что за аллерген исследуется); • При гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ) симптомы появляются в течение 2 -х часов, если в течение 24 часов реакция отсутствует, то дозу проверяемого продукта ежедневно повышают в 2 раза до достижения 8, 0 грамм; • до и после провокационной пробы проводят гастрофиброскопию с биопсией слизистой тонкой кишки для выявления признаков аллергии (увеличение количества эозинофилов, тучных клеток и др. )

Лечение • Элиминационная диета: 3 -6 -9 мес. ; • Гипоаллергенная диета: 3 -12 ( максимум 24) мес. ;

Таблица 4. Лечение: элиминационная диета Можно Ограничить Нельзя 1. Кисломолочные продукты без ароматизаторов и фруктовых наполнителей (кефир, ряженка, йогурт, простокваша), творог, сметана, козье молоко, сыр из козьего молока); 2. Топленное сливочное и растительное масло; 3. Крупы без глютена: гречневая, рисовая, кукурузная; крупы с глютеном – овсяная; макароны (можно пробовать); 1. Сахар; 2. Яйца; 3. Варенную колбасу (содержит сою); 4. Сосиски и сардельки; 5. Мясные деликатесы; 6. Говядину (или исключить полностью); 7. Жирные сорта рыбы; 8. Сдобные хлебобулочные изделия; 9. Абрикосы, персики, вишню, черешню 1. Фрукты: цитрусовые, тропические, бананы, ягоды (клубника, малина); 2. Орехи (арахис); 3. Морепродукты: скумбрию, раки, креветки, рыбные бульоны; 4. Шоколад, шоколадные конфеты; 5. Мясные жирные бульоны; 6. Продукты, богатые органическими кислотами: кислые яблоки, клюква, квашенные и маринованные овощи и фрукты;

Продолжение табл. 4 Можно 4. Мясо: свинина, кролик, индейка, лосятина, нежирная баранина, конина; 5. Хлеб лучше ржаной и не сдобный, сушки и сухари (без добавок), реже – пшеничный хлеб; 6. Рафинированные растительные масла: подсолнечное, кукурузное, соевое, оливковое; можно пробовать и сливочное масло; 7. Сладости: галеты, несдобное печенье, несладкие кукурузные и рисовые палочки и хлопья, зефир, пастила, фруктоза (вместо сахара), хлебцы зерновые; 8. Овощи и бахчевые: капуста белокочанная и цветная, кольраби, свекла, кабачки, патиссоны, огурцы, тыква, арбуз, морковь, репа; Ограничить Нельзя 7. Продукты, богатые эфирными маслами: лук, чеснок; 8. Продукты с красителями и добавками: сладкие сырки, творожные пасты; 9. Сладкие безалкогольные напитки; 10. Копченная колбаса, соленая и копченая рыба; 11. Соленья; 12. Мед

Продолжение таблицы 4 Можно 9. Зелень: петрушка, укроп; зеленый горох; 10. Орехи: миндаль; 11. Яблоки и груши зеленые, светлая слива (алыча), крыжовник, белая смородина, белая черешня; 12. Соки: яблочный, грушевый, из белой смородины и крыжовника (все соки разбавленные – 1: 3); 13. Напитки: фруктовые, чай зеленый, питьевая бутилированная вода Ограничить Нельзя

Таблица 8. Алгоритм выбора гидролизата для вскармливания детей на первом году жизни (Макарова И. В. , 2005 в нашей модификации) Легкая степень аллергии Средняя степень аллергии Тяжелая степень аллергии Сывороточные гидролизаты Гидролизаты сывороточные, казеиновые Казеиновые гидролизаты Симптомы со стороны ЖКТ Нет Преобладает клиника лактазной недостаточности Нарушение усвоения жиров + лактазная недостаточность Гидролизаты низколактозные, содержащие растительные жиры Гидролизаты безлактозные, содержащие смесь ТСЦ и растительных жиров Фрисопеп Нутрамиген Фрисопеп АС Прегестимил Нутрилон Пепти ТСЦ Алфаре

Лечение (продолжение) 1. Использование лечебных смесей – глубоких гидролизатов; 2. Перед их назначением проводятся пробы кала на: дисахара и на стеаторею; 3. Если эти тесты отрицательны, то первой пробной смесью может быть – «Фрисопеп» . Эта смесь содержит лактозу и используется только при отрицательном тесте «кала на дисахара» ; 4. Если тест «кала на дисахара» – положительный, то рекомендуется использовать смеси глубокого гидролиза без лактозы: Нутрамиген и другие; 5. Если положительны оба теста, или хотя бы один – на стеаторею, то назначаются смеси глубокого гидролиза, содержащие среднецепочечные триглицериды (ТСЦ), которые всасываются при отсутствии желчи (т. е. при мальабсорбции): «Прегестимил» , «Нутрилон-пепти ТСЦ» и др. ; 6. При выраженной гастроинтестинальной пищевой аллергии очень эффективен: «Фрисопеп АС» и «Прегестимил» (казеиновые смеси)

Таблица 6. Основные свойства лечебных и гипоаллергенных гидролизатов (Макарова И. В. , 2005) Характеристика Лечебные Гипоаллергенные Цель применения Терапевтическая Профилактическая Показания Наличие клинических проявлений аллергии 1. Группа риска развития аллергических заболеваний; 2. Группа риска по формированию сенсибилизации к белкам коровьего молока (у родственников аллергия к коровьему молоку и др. ) Способность вызывать сенсибилизацию Отсутствует Практически отсутствует Развитие оральной толерантности невосприимчивости Не формируют Способствуют развитии толерантности – невосприимчивости (значит полезны в первую очередь детям из группы риска) Риск аллергических проявлений при наличии сенсибилизации к белкам коровьего молока Мало вероятен Высоко вероятен, т. к. содержат значительное количество пептидов с высокой молекулярной массой (более 6 к. Да – около 20 %, из них 10 % - более 20 к. Да). Пептиды с молекулярной массой более 6 к. Да должны быть расценены как потенциальные аллергены Вкус Малоприятный, горькосоленый Приятный Наличие свободных аминокислот Не более 20 % Менее 20 %

Таблица 6. Классификация смесей-гидролизатов Белковая основа Казеиновые 1. Прегестимил; 2. Нутрамиген; 3. Фрисопеп АС Степень гидролиза Сывороточные Высокая 1. Нутрилон Пепти ТСЦ; 2. Нутрилон Комфорт 1 и 2; 3. Алфаре; 4. Нан ГА 1; 5. Пептиди. Туттели; 6. Хипп ГА 1 и 2; 7. Хумана ГА -0, 1, 2; 8. Фрисопеп; 9. Нутрилак ГА; 10. Нутрилак Пептиди СЦТ 1. Нутрилон Пепти ТСЦ; 2. Алфаре; 3. Нутрамиген; 4. Туттели. Пептиди; 5. Прегестимил; 6. Фрисопеп; 7. Фрисопеп АС; 8. Нутрилак Пептиди СЦТ Частичная (профилактические) 1. Нан ГА 1 и 2; 2. Нутрилон Комфорт 1 и 2; 3. Хипп ГА 1 и 2; 4. Хумана ГА-0; 5. Нутрилак ГА;

Таблица 7. Распределение пептидов по молекулярной массе в лечебных гидролизатах Название гидролизата Процентное соотношение пептидов с разной молекулярной массой До 1, 5 к. Да, % 1, 5 -3, 5 к. Да, % 3, 5 -6, 0 к. Да, % Свыше 6 к. Да, % Нутрамиген 95, 5 3, 5 0, 5 Прегестимил 97, 0 2, 0 0, 5 Нутрилон Пепти ТСЦ 85, 0 11, 5 2, 0 Алфаре 88, 0 1, 5 2, 5 Фрисопеп 40, 9 48, 6 5, 8 3, 9 Фрисопеп АС 94, 8 5, 1 0, 1 - Примечание. В лечебных гидролизатах преобладает фракция до 1, 5 к. Да, которая и обусловливает ее основные лечебные свойства

Таблица 6. Распределение пептидов по молекулярной массе в профилактических гидролизатах (Макарова И. В. , 2005) Название Процентное соотношение пептидов с разной молекулярной гидролизата массой Из них Менее сво 1, 0 к. Да, бодных % аминокислот, % Хумана ГА Хипп ГА 13, 5 -5, 0 к. Да, % 5, 010, 0 к. Да, % 10, 0 Более 20, 0 20 к. Да, % % 31, 4 Нан ГА 1, 0 -3, 5 к. Да, % 41, 9 7, 0 4, 2 8, 0 54, 0 40, 0 5, 0 0, 6 0, 4 83, 4 16, 0 0, 57 Менее 0, 1 Фракция толерантности Примечание. В профилактических гидролизатах большая фракция толерантности, а в лечебных она отсутствует

Таблица 7. Характеристика гидролизатов по углеводному и жировому составу (Макарова И. В. , 2005) Углеводы Жиры Длинноцепочечные триглицериды Безлактозные Низколактозные (не более 35 %) Высокое содержание лактозы Длинноцепочечные и среднецепочечные триглицериды Нутрамиген Фрисопеп АС Пептиди-Туттели Алфаре; Нутрилон Пепти ТСЦ; Нутрилак Пептиди СЦТ; Прегестимил Фрисопеп Хипп ГА Хумана ГА НАН ГА Нутрилак ГА

Жировой компонент гидролизатов (Макарова И. В. , 2005) 1. Жировой компонент лечебных гидролизатов представлен триглицеридами длинноцепочечных жирных кислот, получаемых из растительных масел; 2. Смесь растительных масел в гидролизатах содержит большое количество ненасыщенных жирных кислот и обеспечивает оптимальное соотношение незаменимых жирных кислот – линоленовой и альфа-линоленовой; 3. Эти незаменимые жирные кислоты являются предшественниками омега-6 и омега-3 полиненасыщенных жирных кислот, которые выполняют важные биологические функции, входя в состав мембранных клеток, участвуя в синтезе простагландинов и др. Классификация гидролизатов: 1 -я группа – гидролизаты, содержащие только растительные длинноцепочечные жиры; их состав максимально приближен к профилю грудного молока и не отличается от стандарта адаптированных молочных смесей; 2 -я группа – жировой состав комбинированный (ТДЦ+ТСЦ): Алфаре, Прегестимил, Нутрилон Пепти ТСЦ, Нутрилак Пептиди СЦТ 4.

Триглицериды среднецепочечные (ТСЦ): их характеристика (Макарова И. В. , 2005) 1. ТСЦ имеют преимущества для больных с нарушением всасывания жиров; 2. ТСЦ легче гидролизуются и всасываются по сравнению с длинноцепочечными жирными кислотами; 3. ТСЦ способствуют всасыванию длинноцепочечных жирных кислот; 4. ТСЦ легко расщепляются, не требуют эмульгирования желчью и участия фермента поджелудочной железы – липазы; 5. На фоне аллергии к коровьему молоку происходит угнетение ферментативной активности кишечника; при появлении признаков поражения ЖКТ – энтеропатии, нарушении переваривания и всасывания жиров, стеатореи – целесообразно выбирать гидролизаты, содержащие ТСЦ

Таблица 7. Классификация гидролизатов, которые назначаются при мальабсорбции и содержат ТСЦ Содержат ТСЦ (назначают при мальабсорбции) 1. 2. 3. 3. Нутрилон Пепти ТСЦ; Нутрилак Пептиди СЦТ; Прегестимил; Алфаре Не содержат ТСЦ (при мальабсорбции не назначают) 1. 2. 3. 4. Нутрамиген; Пептиди-Туттели; Фрисопеп АС;

Углеводный состав гидролизатов (Макарова И. В. , 2005) По содержанию лактозы гидролизаты классифицируются следующим образом: - гидролизаты с высоким содержанием лактозы (Хипп ГА, Хумана ГА, Нан ГА, Нутрилак ГА); углеводы в этой группе представлены сочетанием лактозы, глюкозы, мальтозы, крахмала; - гидролизаты с низким содержанием лактозы (Фрисопеп); - гидролизаты, не содержащие лактозу (Нутрамиген, Фрисопеп АС, Алфаре, Прегестимил, Нутрилон Пепти ТСЦ и др. ); • ПРЕИМУЩЕСТВА СМЕСЕЙ, СОДЕРЖАЩИХ ЛАКТОЗУ И НЕДОСТАТКИ - лактоза является важным компонентом питания, так как стимулирует рост бифидобактерий в толстой кишке; - при аллергии к белкам коровьего молока и отсутствии адекватной терапии быстро развивается вторичная дисахаридазная недостаточность; самый распространенный ее вариант – лактазная недостаточность, сопровождающаяся снижением активности кишечной лактазы – фермента пристеночного пищеварения, расщепляющего лактозу на глюкозу и галактозу; - основными клиническими проявлениями лактазной недостаточности являются разжиженный пенистый водянистый стул с кислым запахом, боли в животе, метеоризм, вздутие живота, урчание. •

Продолжение • • • При выборе гидролизата по углеводному составу нужно ориентироваться на длительность заболевания (до начала адекватной терапии), на клиническую картину – тяжесть атопического дерматита (если он есть) и наличие симптомов со стороны ЖКТ; В дебюте заболевания диетотерапию лучше начать с низколактозного гидролизата (Фрисопеп, например); При выраженной клинике атопического дерматита и появлении симптомов со стороны ЖКТ, характерных для лактазной недостаточности, целесообразно назначать безлактозный гидролизат (Прегестимил, например); «тест на дисахара» в кале должен быть, при этом, положителен

Осторожность, которую необходимо соблюдать при назначении гидролизатов (Макарова И. В. , 2005) • Гидролизат, как любой новый пищевой продукт, нужно вводить постепенно, заменяя предшествующую смесь; • В каждое кормление ребенку сначала дается гидролизат, а затем предшествующая смесь; это связано с тем, что гидролизованные смеси менее вкусные; • На фоне вскармливания гидролизатами может наблюдаться некоторое учащение и разжижение стула; его цвет становится зеленоватым или темнокоричневым; это обусловлено наличием в гидролизатах свободных аминокислот и не является основанием для их отмены; • Продолжительность вскармливания гидролизатами такая же, как и при вскармливании адаптированными молочными смесями; • Прикормы, при вскармливании лечебными и профилактическими гидролизатами, вводятся в обычные сроки и готовятся на воде и овощных отварах; • В качестве мясного прикорма при аллергии к белкам коровьего молока рекомендуется использовать мясо кролика, индейки или нежирную свинину;

Продолжение (безмолочная диета) (Макарова И. В. , 2005) • • • Продолжительность безмолочной диеты зависит от возраста ребенка, в котором она была начата, и динамики клинических проявлений; Исключение из рациона больного молочных продуктов и использование гидролизатов в первом полугодии жизни может ограничить срок безмолочной диеты до 6 -8 месяцев; Начало диетотерапии с использованием гидролизатов только во втором полугодии жизни, несмотря на наличие клиники аллергии, удлиняет срок безмолочной диеты до 1 -2 лет; Если, несмотря на наличие признаков болезни, диетотерапия не проводилась в течение всего первого года жизни, то безмолочная диета может потребоваться на многие годы; Расширение диеты и введение молочных продуктов возможно не ранее 6 месяцев после достижения стабильной клинической ремиссии; Если в диетотерапии ребенка использовались казеиновые гидролизаты, то расширение такой диеты целесообразно проводить следующим образом: вначале перевести данного больного на сывороточный, безлактозный гидролизат (Нутрилон Пепти ТСЦ), а затем на сывороточный, но содержащий лактозу (Фрисопеп); следующим этапом расширения диеты будет переход на профилактические гидролизаты;

Продолжение • • При ухудшении состояния больного необходимо вернуться к питанию тем гидролизатом, на фоне которого клинических проявлений болезни не отмечалось; Введение молочных продуктов детям, находившимся на безмолочной диете, проводится постепенно, начиная со сливочного масла, кисломолочных продуктов, творога и только затем – цельного коровьего молока (под контролем состояния ребенка); Неспецифическая гипоаллергенная диета должна продолжаться до 3 -х лет с последующим постепенным ее расширением; При сохранении непереносимости некоторых пищевых продуктов, к которым чаще всего относятся шоколад, кофе, мед, рыба, грибы, орехи – они не вводятся в рацион

Принципы организации безмолочной диеты детям старше 1 года (Макарова И. В. , 2005) 1. Безмолочная диета детям старше 1 года строится на базе неспецифической гипоаллергенной диеты, когда также исключаются продукты, ранее отмеченные родителями больного ребенка как непереносимые, но не исключенные из рациона; 2. Исключаются все молочные продукты (молоко, кисломолочные продукты, творог, сметана, сливочное масло, мороженное и т. д. ); 3. Проводится обязательная коррекция по основным нутриентам: дефицит жиров корригируется увеличением суточного объема растительного масла на 5 -10 мл в каждый прием пищи, дефицит белка – увеличением суточного объема мяса в 2 -3 раза; дефицит кальция восполняется дополнительным введением 1 -3 г глюконата кальция (или его аналогов) в сутки; 4. При необходимости возможно использование смесей на основе гидролизатов белка

Лучшая смесь из лечебных гидролизатов • Лучшая смесь из лечебных гидролизатов – Прегестимил; • Преимуществом этой смеси является то, что она приготовлена из казеина, может назначаться при тяжелых формах аллергии на фоне гиполактазии (не содержит лактозы) и мальабсорбции (содержит ТСЦ)

Использование профилактических гипоаллергенных смесей 1. Профилактические гипоаллергенные смеси: - Нан гипоаллергенный, - Хипп гипоаллергенный, - Нутрилак гипоаллергенный и др. 2. Они назначаются только здоровым или детям из группы риска по аллергии: - дети, родители которых больны или болели раньше аллергическими заболеваниями; - дети, сибсы которых больны или болели раньше аллергическими заболеваниями и др. ; 3. Профилактические гипоаллергенные смеси противопоказаны больным с манифестными аллергическими заболеваниями (атопический дерматит, ГИПА, бронхиальная астма и др. ) в качестве лечебного средства. Возможна анафилактическая аллергическая реакция.

Смеси из козьего молока и особенности их применения • Смесь «Нэнни» – адаптированная молочная смесь на основе козьего молока, предназначенная для питания младенцев 1 -го года жизни. Показания к применению: - перевод ребенка на смешанное или искусственное вскармливание; - непереносимость белка коровьего молока и сои; • Смесь «Нэнни – золотая козочка» : адаптированная витаминизированная смесь на основе козьего молока для детей старше 1 -го года. Показания для применения: - детям старше 1 -го года - как часть дополнительного питания; - в качестве альтернативы коровьему молоку при пищевой аллергии; - как диетическое питание при расстройствах пищеварения; - как дополнительный источник легко усваивающихся белков и жиров при дефиците веса и анемии (витаминизированная); - как дополнительный источник кальция; • Амалтея – быстрорастворимое козье молоко, обогащенное витаминами для беременных и кормящих мам; обогащено витамином С, фолиевой кислотой, железом, йодом и селеном. Показания к применению: - кормящим матерям как профилактика пищевой аллергии у ребенка; - беременным женщинам, с целью снижения риска рождения ребенка с аллерги

Дополнительное лечение 1. 2. 3. 4. 5. Антигистаминные средства (лучше 2 -го поколения: зиртек, эриус и др. ); Налкром (кромогликат натрия) – это пероральная форма интала; капсулы – по 100 мг; расчет – 40 мг/кг/сут. ; назначают 3 -4 раза в день за 15 мин до еды, либо содержимое капсулы до приема растворить в небольшом количестве горячей воды, затем разбавить холодной; курс лечения – 3 -8 недель; При пищевой аллергии возможна анафилаксия; при тяжелых формах аллергии могут назначаться гормональные препараты (преднизолон) и парентеральные антигистаминные средства (тавегил); Лечение аллергических гастрита, дуоденита, энтерита и других заболеваний ЖКТ проводится индивидуально с учетом этиологии, клиники и др. ; Учитывая, что при гастроинтестинальной пищевой аллергии часто встречается дисбиоз кишечника, - назначаются пробиотики (Бифиформ и др. ), адсорбенты (Карбопект, Смекта и др. ), фаги и др. ;

Продолжение (лечение) 6. При наличии мальабсорбции (стеатореи) может назначаться креон или его заменители; ферментные препараты также могут сенсибилизировать организм больного и, следовательно, требуют клинического наблюдения.

Список литературы 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Нетребенко О. К. Отдаленные последствия характера вскармливания детей на ранних этапах развития//Педиатрия. - 2005. - № 5. - С. 29 -32. Макарова И. В. , Коростовцев Д. С. , Трусова О. В. Эффективность применения смеси на основе гидролизата сывороточных белков «НУТРИЛОН ПЕПТИ ТСЦ» в диетотерапии детей с аллергией к белкам коровьего молока//Педиатрия. - 2006. - № 3. - С. 45 -50. Макарова И. В. Диетотерапия при атопическом дерматите у детей//Аллергология и иммунология в педиатрии. - 2005. - № 3. - С. 11 -20. Баранов А. А. , Балаболкин И. И. , Субботина О. А. Гастроинтестинальная пищевая аллергия у детей. – М. : Издательский дом «Династия» , 2002. - 180 с. Шигина Ю. В. Клиническая иммунология: Учеб. Пособие. – М. : Издательство РИОР, 2006. - 302 с. Баранов А. А. , Балаболкин И. И. Детская аллергология. Руководство для врачей/ под редакцией А. А. Баранова и И. И. Балаболкина. - Москва, 2006. - 688 с. Тутельян В. А. , Конь И. Я. Руководство по детскому питанию / под ред. В. А. Тутельяна и И. Я. Коня. М. : Медицинское информационное агентство, 2004. - 662 с. Короткий Н. Г. , Тихомиров А. А. , Таганов А. В. , Моисеенко А. В. Атопический дерматит у детей. Руководство для врачей / под общей редакцией Н. Г. Короткого. – Тверь: ООО «Издательство «Триада» , 2003. - 238 с. Боровик Т. Э. , Макарова С. Г. Диетотерапия при аллергических заболеваниях у детей. Детская аллергология. Руководство для врачей / под редакцией А. А. Баранова, И. И. Балаболкина. - Москва, 2006. - С. 154 -172. Макарова И. В. , Коростовцев Д. С. , Трусова О. В. Эффективность применения смеси на основе гидролизата сывороточных белков «Нутрилон Пепти ТСЦ» в диетотерапии детей с аллергией к белкам коровьего молока // Педиатрия. - 2006. - № 3. - С. 45 -50. Макарова И. В. Диетотерапия и комплексный подход к наружному лечению при атопическом дерматите у детей: Пособие для практических врачей. - СПб. - 2007. - 50 с.

Список литературы 12. Боровик Т. Э. , Грибакин С. Г. , Макарова С. Г. , Казакова С. Н. , Гусева И. М. Механизмы развития пищевой аллергии // Педиатрия. - 2007. - № 4. - С. 128134. 13. Терхегген-Ларго С. , Хау И. М. , Шаафсма А. , Воутерс Е. Клиническая оценка новой смеси на основе глубокого гидролизата белка у детей с аллергией к белкам коровьего молока: двойное слепое перекрестное исследование // Вопр. дет. диетол. , 2005. - № 5. - С. 10 -14.