Гастроезофагеальная рефлюксная болезнь Хронический гастрит Желуночная диспепсия

Определение. Хронический гастрит (ХГ)–хронический воспалительно-дистрофичный процесс в слизистой оболочке желудка, который характеризуется увеличением ее круглоклеточнной инфильтрации, нарушением физиологичной регенерации эпителия и уменьшением количества железистых клеток и замещением их соединительной тканью или перестройкой по тонко- или толстокишечному типу с расстройствами секреторной, двигательной и инкреторной его функции n Гастриты разделяются: n ХГ типа А (аутоиммунный) n ХГ типа В (хеликобактерный) n ХГ типа С (особенные формы

Классификация. Хронический гастрит включен до нескольких рубрик МКХ-Х: К 29 – Гастрит и дуоденит n К 29. 2 – Алкогольный гастрит n К 29. 3 – Поверхностный гастрит n К 29. 4 – Хронический атрофический гастрит n К 29. 5 – Неуточненный хронический гастрит n К 29. 6 – Другие формы гастрита n Гипертрофический n Гранульоматозтный n Болезнь Менетрие n К 29. 7 – Гастрит невыявленной этиологии n К 29. 8 – Дуоденит n К 29. 9 – Гастродуоденит невыясненной этиологии

Клиническая картина неатрофического гастрита типа В: Болевой: Синдром ацидизма Боли при гастрите В (кислой диспепсии): имеют язвенноподобный проявляется изжогой характер отрыжкой кислым достаточно интенсивные наличием кислого чаще локализуются в привкуса во рту правой половине эпигастрия ощущением жгучей возникают натощак или боли в эпигастрии через 1 -1, 5 часа после еды склонностью к запорам уменьшаются после обложением языка приема еды белым налетом

Для гастрита А (атрофического, характерные следующие синдромы и симптомы n Синдром желудочной n Дисэлектролитный диспепсии; синдром; n Синдром вариабельной недостаточности полигландулярной пищеварения и эндокринной всасывания (кишечной недостаточности диспепсии); n астеноневротический n Анемический синдром с синдром развитием В 12 - дефицитной анемии; n Синдром гиповитаминоза;

В клинической картине химического гастрита ведущим является: n 1) болевой; n 2) диспепсический; n 3) анемический и, несколько реже, демпинг-синдром и гипогликемии.

Диагностика хронического гастрита: n 1. Всестороннее изучение клинических симптомов и синдромов. n 2. Фиброэзофагогастродуоденоскопия с последующим цитологическим исследованием мазков, отпечатков и биоптатов слизистой тела и антрального отдела желудка. n Биоптаты нужно брать в участке с наибольшей гиперемией и отека (3 -5 биоптатов с каждого отдела).

Для антрального гастрита (тип В) характерны: n гиперемия n отек слизистой этого отдела n хорошо выраженные подслизистые кровоизлияния n кровоизлияние и эрозии n гиперплазия складок n экссудация n антральный спазм

Для фундального гастрита характерны такие эндоскопические признаки: n бледность слизистой тела желудка n ее истонченность n сгладженность складок в теле и антральном отделе n пятнистая гиперемия n просветление сосудов n повышенная ранимость

Определение степени обсеменения слизистой антрального отдела и тела желудка хеликобактериями n a) мазки-отпечатки красят по методу Романовского – Гимзы и изучают количество спиралеподобных или S – подобных бактерии в поле зрения микроскопа при увеличении 360. при этом диагностируют три степени обсеменения. n - до 20 микробов в поле зрения – слабая степень (+) n - от 20 до 50 – средняя степень (++) n - 50 и > - высокий (+++)

Диагностика НР n a) диагностику обсеменения СОШ НР можно проводить посредством СLО – теста (фирмы Delta), что представляет собой специальные пластины с реактивом в центре, в одну из которых вмещается биоптат и по изменению расцветки центрального кольца с биоптатом судят о наличии НР. n b) с этой же целью используют де-нол-тесты (фирмы “Яманучи”). n c) дыхательный тест с мочевиной, основанный на приеме в внутрь мочевины, меченой углеродом (С 13, С 14).

Диагностика НР n

Гистологическое исследование n выраженность воспаления n активность процесса n атрофия (уменьшение количества желез) n кишечная метаплазия n степени обсеменения слизистой НР.

Гистологическое исследование n установление типа n кишечной метаплазий. Различают 3 типа кишечной метаплазий. n 1 тип – тонкокишкова n 2 тип – неполная товстокишкова n 3 тип – толстокишечнаяа с секрецией сульфомуцинов.

Интрагастральна р. Н – метрия позволяет установить концентрацию свободных водородных ионов на поверхности тела и пилорического отдела желудка n р. Н в пределах 0, 1 – 1, 3 свидетельствует о гиперациднисть n 1, 3 -2, 0 нормо- n 1, 7 -3, 0 – гипоацидность n а р. Н 3, 0 и больше об анацидность

† Нормальная слизистая оболочка желудка Хронческий гастрит Атрофический гастрит ~ 30 лет Кишечная метаплазия Дисплазия Аденокарцинома желудка

Дифференциальный диагноз ХГ проводят с: n - доброкачественными и злокачественными опухолями желудка; n - неязвенной диспепсией; n - язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки; n - другими заболеваниями органов пищеварения (хронический некалькульозным холециститом, болезни тонкой и толстой кишки, хроническим панкреатитом).

Лечение. Хронический гастрит типа А: 1. В фазе обострения показанная диета № 1, при которой питание должно быть 5 -6 разовым. Таким больным ограничивают продукты, что раздражают слизевую оболочку желудка (копчености, маринады, острые приправы) и те, которые плохо переносятся (молоко, рыба, крепкий кофе, чай, алкоголь). Постепенно можно переходить на диету № 2 или общий стол (диета № 15). Больным показанные кисломолочные продукты (кефир, простокваша, ряженка, йогурты, творог). Кроме того, им можно рекомендовать омлеты, яйца, нежирные супы, борщи, мясные и куриные бульоны, овощные отвары, рыбную и грибную ухи, нежирное отварное мясо в виде паровых котлет, фрикаделек, сосиски, сардельки, вареная колбаса, овощи, фрукты, соки черной смородины, лимонный, березовый, отвар шиповника. Энергетическая ценность еды должна равняться 2600 -3200 ккал/сут.

Лечение хронического гастрита типа А: n Ликвидация воспалительного процесса: сукральфат, плантаглюцид, корень валерианы, трава зверобоя, цветков ромашки, чистотела большого. n показанные вяжущие и обволакивающие препараты: висмута субсалицилат, викалин, дерматол. n Для стимуляции репаративных и регенеративных процессов в слизистой оболочке желудка у больных гастритом А показаны: n карнитин хлорид, этаден, облипиховое и шиповниковое масло, ретаболил; n Для активации секреторной функции фундальних желез показанные пентагастрин, лимонтар, эуфилин, кокарбоксилаза, липамид.

Лечение хронического гастрита типа В. n В фазе обострения таким больным показанная диета № 1 бы (4 -5 раз в день), которая включает молочные супы, яйца, мясные суфле, кнели, котлеты, вершковое масло, творог, кисели, натуральное молоко. Через 5 -7 дней диету расширяют, включая отваренное мясо, рыбу, картофель, вермишель, вареную колбасу, каши, пудинги, сметану, творог, некислую простоквашу (диета № 1). В дальнейшем из рациона исключают копчености, приправы, жареное, алкоголь

Этиологическое лечение n Для эрадикации хеликобактерий используются разные сочетания антибактериальных препаратов (синтетические пеницилины, тетрациклины, макролиды, метронидазол, препараты висмута) с Н 2 – блокаторами, ингибиторами протоновой помпы. Одной из таких схем может быть: омепразол (контралок) по 40 мг + амоксицилин по 500 мг 4 раза или по 1000 мг 2 раза в день + метронидазол 500 мг 3 -4 раза в день в течение 14 дней.

Язвенная болезнь. n Определение. Язвенная болезнь – общее хронически рецидивирующее заболевание со склонностью к прогрессированию, с полициклическим течением, характерными особенностями которого являются сезонные обострения, которые сопровождаются возникновением язвенного дефекта в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки, и развитием осложнений, которые угрожают жизни больного. (И. И. Дегтярьова, Н. В. Харченко, в 1996 г. ).

Эпидемиология n В Украине на язвенные n Являясь достаточно болезнь страдает возле 5 млн. распространенным лиц. Характерной заболеванием, язвенная особенностью нашего времени болезнь предопределяет до является половой дизморфизм 20% всех случаев За последние годы наблюдается увеличение диспепсии органического заболеваемости среди женщин характера. В европейской в 2 -3 раза. Соотношение популяции частота мужчины/женщины составляет язвенной болезни 1 до 2, 3 для язвенной болезни составляет до 10% среди двенадцатиперстной кишки и 1 мужского и до 5% среди до 4, 8 для язвенной болезни женского населения. желудка. Заболеваемость на язвенной болезни. язву желудка является почти одинаковой среди людей преклонных лет. n

Этиология: n Геликобактерная контаминация слизистой желудка; n Особенности желудочного кислотообразования (уменьшение р. Н желудочного содержимого, снижение активности альфа 1 - трипсина) дефицит фукогликопротеина желудочной слизи, избыточный выброс гастрина; n Наследственный фактор (наличие группы крови И (0 ), HLA В 5 антигена); n Стрессовые факторы; n Дизбаланс гормонов (половых, щитовидной, паращитовидной желез); n Курение; n Прием “ульцерогенных медикаментозных препаратов” (в первую очередь нестероидных противовоспалительных

Патогенез n Преобладание “факторов агрессии” (гиперациднисть, увеличение пепсического компонента желудочного содержания, нарушение микроциркуляции) над “факторами защиты” (образование слизи и бикарбонатов, простогландинов, регенераторные процессы в слизистой желудку)

Классификация n Локализация язвенного дефекта: n Течение: n Язва желудка: n впервые выявленная n -кардиального отдела n рецидивирующая n -тела желудка, малой и n Фаза: большой кривины (медиогастральные) n -активная фаза (обострение) n -антрального отдела n -наактивная фаза n -пилорического канала (ремиссия: клиническая, n Язва двенадцатиперстной эндоскопическая, эрадикация кишки (ДПК): Нр) n -бульбарные n Тяжесть течения: n -постбульбарные n Легкое- заострение 1 раз в 1 -2 n Множественные язвы (желудка года; или двенадцатиперстной кишки) n Середней важести- 2 раза в год; n Комбинируемые язвы n Тяжелое- более 3 раз или осложненная

Классификация n Наличие хеликобактерной контаминации слизистой желудка: n - Нр – ассоциируемая n - Нр – не ассоциируемая n Состояние ацидности желудочного содержания: n - Status normaciditas n - Status hуperaciditas n - Status hуpoaciditas n - Status anaciditas n Наличие осложнений: n -кровотечение (с указанием источника кровотечения и степени тяжести за клиническими и эндоскопическими (за J. A. H. Forest) признаками) n -перфорация n - пенетрация (с указанием объекта/органа пенетраций) n -пилоростеноз (с указанием степени за рентгенологическими признаками) n -малигнизация (для язвы желудка) n Пептическая язва всегда сопровождается гастритом, дуоденитом

НР и язва ДПК n

Рентгенологическое обследование имеет преимущество перед эндоскопическим в случае желудочной локализации язвенного дефекта, поскольку позволяет оценить состояние желудочной перистальтики, конвергенцию складок слизистой оболочки, что является ценным в дифференциации язвы-рака. Кроме того, рентгенологический метод является ведущим в оценке состояния кардиального и пилорического жома и в установлении степени их

Интерпретация р. Н-данных (В. М. Чернобровый, 1998): Значение р. Н ацидность 7, 0 – 7, 5 анацидность 3, 6 – 6, 9 гипоацидность вираженна 2, 3 – 3, 5 Гипоацидность умеренная 1, 6 – 2, 2 нормацидность 1, 3 – 1, 5 гиперацидность умеренная 0, 9 – 1, 2 гиперацидность вираженная

Лечение. На сучасному етапі виразкова хвороба потребує застосуванням комбінацій середників, здатних впливати на основні патогенетичні ланки ульцерації. Рекомендовані Маастріхтським консенсусом 2 -2000 , 3 -05 рр. сучасні концепції лікування інфекції, пов’язаної з H. pylory передбачають обов’язкову антихелікобактерну терапію у випадках дуоденальної виразки та виразки шлунка (активної або неактивної, ускладненої або неускладненої). Двокомпонентні схеми є неефективними (низький відсоток ерадикації). Оптимальними на даний час є схеми потрійної та квадротерапії на основі інгібітора протонної помпи

на Маастрихте 3 -2005 расширенны показания для эрадикации H. pylori за счет экстрагастральных заболеваний n Отныне рекомендуют проводить эрадикацию H. pylori n при ИХС (уровень научной доказательности В) n иммунной тромбоцитопении (уровень В) n невыясненной железодефицитной анемии (уровень В). n Кроме того, Маастрихт 3 -2005 обязательно рекомендует (уровень А) проводить эрадикацию H. pylori при диспепсии, и во всех случаях применять стратегию «Test and treat

Роль инфекции H. pylori и соляной кислоты в патогенезе язвенной болезни HCl Просвет желудка Слизь Клетки эпителия

Зона заживления M Язва Зона некроза, фибрин MM SM MP Грануляции Облитерированный кровеносный сосуд Рубцовая соединительная ткань

Клиническая картина n Ведущим синдромом обострения ЯБ являются боли в подложечной области, которые могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника. n Боли возникают сразу после приема пищи (при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка), через полчаса-час после еды (при язвах тела желудка), При язвах пилорического канала и луковицы ДПК обычно наблюдаются поздние боли (через 2 -3 часа после еды), голодные боли, возникающие натощак и проходящие после приема пищи, а также ночные боли. n Боли проходят после приема антацидов, антисекреторных и спазмолитических препаратов, применения тепла.

n Синдром язвенной диспепсии: отрыжка кислым, изжога, тошнота, запоры. Характерным симптомом является рвота кислым желудочным содержимым, возникающая на высоте болей и приносящая облегчение, в связи с чем больные могут вызывать ее искусственно. n При обострении заболевания часто отмечается похудание, поскольку, несмотря на сохраненный аппетит, больные ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей. n Следует считаться также и с возможностью бессимптомного течения язвенной болезни. По некоторым данным, частота таких случаев может достигать 30%.

При объективном исследовании n В период обострения язвенной болезни часто удается выявить болезненность в эпигастральной области при пальпации, сочетающуюся с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки. Также может обнаруживаться локальная перкуторная болезненность в этой же области (симптом Менделя). Однако эти признаки не являются строго специфичными для обострения язвенной болезни.

Желудочно-кишечное кровотечение n Наблюдается у 15 -20% больных ЯБ, чаще при желудочной локализации язв. Оно проявляется рвотой содержимым типа "кофейной гущи" (гематемезис) или черным дегтеобразным стулом (мелена). При массивном кровотечении и невысокой секреции соляной кислоты, а также локализации язвы в кардиальном отделе желудка в рвотных массах может отмечаться примесь неизмененной крови. Иногда на первое место в клинической картине язвенного кровотечения выступают общие жалобы (слабость, потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия), тогда как мелена может появиться лишь спустя несколько часов.

n Встречается у 5 -15% больных ЯБ, чаще у мужчин. Перфорация полого органа К ее развитию предрасполагают физическое перенапряжение, прием алкоголя, переедание. Иногда перфорация возникает внезапно, на фоне бессимптомного ("немого") течения язвенной болезни. Перфорация язвы клинически проявляется острейшими ("кинжальными") болями в подложечной области, развитием коллаптоидного состояния. При обследовании больного обнаруживаются "доскообразное" напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность при пальпации живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В дальнейшем, иногда после периода мнимого улучшения прогрессирует картина разлитого перитонита.

n Формируется обычно после рубцевания язв, Рубцовый стеноз расположенных в пилорическом канале или начальной части двенадцатиперстной кишки. Нередко развитию данного осложнения способствует операция ушивания прободной язвы данной области. Наиболее характерными клиническими симптомами стеноза привратника являются рвота пищей, съеденной накануне, а также отрыжка с запахом "тухлых" яиц. При пальпации живота в подложечной области можно выявить "поздний шум плеска" (симптом Василенко), иногда становится видимой перистальтика желудка. При декомпенсированном стенозе привратника может прогрессировать истощение больных, присоединяются электролитные нарушения.

Пенетрация n Это проникновение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани: поджелудочную железу, малый сальник, желчный пузырь и др. При пенетрации язвы появляются упорные боли, которые теряют прежнюю связь с приемом пищи, повышается температура тела, в анализах крови выявляется повышение СОЭ. Наличие пенетрации язвы подтверждается рентгенологически и эндоскопически.

Малигнизация n Является не таким частым осложнением язв желудка, как считалось ранее. За малигнизацию язвы нередко ошибочно принимаются случаи своевременно не распознанного инфильтративно-язвенного рака желудка. Диагностика малигнизации язвы не всегда оказывается простой. Клинически иногда удается отметить изменение течения язвенной болезни с утратой периодичности и сезонности обострений. В анализах крови выявляют анемию, повышенное СОЭ. Окончательное заключение ставится при гистологическом исследовании биоптатов, взятых из различных участков язвы.

Лабораторные методы Диагностика n Общий анализ крови: Клинический анализ крови при неосложненном течении язвенной болезни чаще всего остается без существенных изменений. Иногда отмечается незначительное повышение содержания гемоглобина и эритроцитов, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях. Лейкоцитоз и ускорение СОЭ встречаются при осложненных формах язвенной болезни. n Анализ кала на скрытую кровь.

n Инструментальные методы Рентгенологическое исследование. n Фиброгастродуоденоскопия с прицельной биопсией с последующим гистологическим исследованием биоптатов. n Рн-метрия. n Методы диагностики инфекции Helicobacter pylori.

Искусственное контрастирование желудка путем приема внутрь водной взвеси сульфата бария Наиболее типичными рентгенологическими признаками язвы желудка или двенадцатиперстной кишки являются: n 1) симптом «ниши» (контура или рельефа слизистой) с воспалительным валиком вокруг нее; n 2) конвергенция складок слизистой оболочки к нише; n 3) симптом «указующего перста» (симптом де Кервена); n 4) Ускоренное продвижение бариевой взвеси в области изъязвления (симптом местной гипермобильности); n 5) наличие большого количества жидкости в желудке натощак (неспецифический признак).

Схематическое изображение рентгенологических симптомов ЯБЖ Конвергенци я складок слизистой оболочки к нише Симптом ниши Симптом «указывающего перста»

Рентгенограмма желудка больного с язвой антрального отдела n Симптом «ниши»

Рентгенограмма желудка больного с язвой луковицы двенадцатиперстной кишки (метод пневмографии) n Симптом «ниши»

n 1. Выявить язвенный дефект и описать его локализацию, размеры, ФГДС позволяет: характер, наличие и распространенность сопутствующего воспаления слизистой; n 2. Обеспечить объективный контроль за эффективностью противоязвенного лечения, скоростью и качеством рубцевания; n 3. Проводить высокоэффективное местное лечение язвы путем введения различных лекарственных веществ непосредственно в область поражения или облучения язвы низкоинтенсивным гелий-неоновым лазером (эндоскопическая лазеротерапия).

В фазе обострения язвенной болезни n Неосложненные язвы чаще имеют округлую форму. Края язвы высокие, ровные и четко очерченные. Вокруг язвы слизистая оболочка отечна и гиперемирована, имеет вид приподнятого валика, который четко отграничен от окружающей слизистой и возвышается над ней. Дно язвы покрыто желтовато- серым налетом, иногда (при кровоточащей язве) — геморрагическим.

В фазе заживления язвы n Происходит уменьшение глубины и диаметра язвы. Она приобретает овальную или щелевидную форму. В дне язвы бывает заметна грануляционная ткань. Происходит также заметное уменьшение воспалительного валика, отека и гиперемии слизистой вокруг язвы. Иногда можно заметить конвергенцию складок слизистой к области локализации язвы.

В фазе рубцевания язвы n На месте язвы образуется различной формы рубец. Средние сроки рубцевания — от 17 до 22 дней. Чаще образуются линейные и звездчатые белесоватые рубцы с различными нарушениями рельефа слизистой оболочки. При заживлении глубоких язв или при частых рецидивах болезни могут развиваться достаточно грубые

Основные методы диагностики инфекции НР и показания к их применению Метод Показания к Чувствитель - Специфич- диагностики применению ность Серологический Скрининговая диагностика 90% инфекции НР Микробиологиче Определение ский чувствительности НР 80 -90% 95% к антибиотикам Морфологически Первичная й диагностика 90% инфекции НР у больных ЯБ Быстрый Первичная уреазный тест диагностика 90% инфекции НР у больных ЯБ Дыхательный Контроль полноты тест эрадикации 95% 100%

n Симптоматические гастродуоденальные Дифференциальная диагностика язвы (особенно лекарственные) часто развиваются остро, проявляясь иногда внезапным желудочно-кишечным кровотечением или прободением язв, протекают с нетипичными клиническими проявлениями (стертой картиной обострения, отсутствием сезонности и периодичности).

n Гастродуоденальные язвы при синдроме Дифференциальная диагностика Золлингера-Эллисона отличаются от обычной язвенной болезни крайне тяжелым течением, множественной локализацией (нередко даже в тощей кишке), упорными поносами. При обследовании таких больных отмечается резко повышенный уровень желудочного кислотовыделения (особенно в базальных условиях), определяется увеличенное содержание гастрина в сыворотке крови (в 3 -4 раза по сравнению с нормой). В распознавании синдрома Золлингера-Эллисона помогают провокационные тесты (с секретином, глюкагоном и др. ), ультразвуковое исследование поджелудочной железы.

n Гастродуоденальные язвы у больных Дифференциальная диагностика гиперпаратиреозом отличаются от язвенной болезни (помимо тяжелого течения, с частыми рецидивами, наклонностью к кровотечениям и перфорации) наличием признаков повышенной функции паращитовидных желез (мышечной слабости, болей в костях, жажды, полиурии). Диагноз ставится на основании изучения содержания кальция и фосфора в сыворотке крови, выявления признаков гипертиреоидной остеодистрофии, характерных симптомов поражения почек и неврологических расстройств.

n В пользу злокачественного характера Дифференциальная диагностика поражения говорят его очень большие размеры (особенно у больных молодого возраста), локализация язвенного дефекта на большой кривизне желудка, наличие повышения СОЭ и гистаминустойчивой ахлоргидрии. При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании в случаях злокачественных изъязвлений желудка выявляют неправильную форму язвенного дефекта, его неровные и бугристые края, инфильтрацию слизистой оболочки желудка вокруг язвы, ригидность стенки желудка в месте изъязвления. Окончательное заключение о характере язвенного поражения выносится после гистологического исследования биоптатов язвы.

Основные цели терапии ЯБ желудка и ДПК • Снижение секреции соляной кислоты (уменьшение агрессивного воздействия и создание условий для действия антибиотиков) • Cанация слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки от H. pylori • Предупреждение рецидивов и

Главное правило антисекриторной терапии n Уровень внутрижелудочной р. Н в течение суток (около 18 часов) должен быть выше 3 n Этому правилу на сегодняшний день соответствуют только ИПП n Прием ИПП ведется строго по протоколу (омепразол 10 мг/сут, рабепразол 20 мг/ сут, лансопразол 30 мг/сут, пантопразол 40 мг/сут, эзомепразол (нексиум) 40 мг/сут) с эндоскопическим контролем через 4, 6 недель при ЯБДПК и 6, 8 недель - ЯБЖ.

Эволюция терапии кислотозависимых заболеваний Блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина 1980 -е Циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин, роксатидин Ингибиторы протонной помпы Омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол 1990 -е Изомеры ингибиторов протонной помпы Нексиум … ® 2000 -е

Механизм действия ингибиторов H+, K+- ATФaзы HCl Необратимые ингибиторы с ковалентным связыванием p. H~1 H++Ome R+H+ ИПП RH+ Ome. H+ I H+SH H+, K+-ATPase ADP+Pi K+ ATP K+ ADP+Pi H 2 -блокатор Атропин Проглумид Гистамин Ацетилхолин Гастрин ИПП блокируют работу протонной помпы париетальной клетки вне зависимости от состояния ее рецепторов (Н 2,

Схемы поддерживающей терапии ЯБ n Ежедневный прием половинных доз ИПП снижает частоту рецидивов ЯБ до 15% в течение года. n Терапия «по требованию» Снижает n Терапия «выходного дня» : частоту обострений Отдых с Пн по Четв. ЯБ только до 35% в Прием с Пят. по Воскр. год

Каким должен быть режим антихеликобактерной терапии? n Эффективным (эрадикация H. Pylori не менее 80%) n Простым n Хорошо переносимым n Экономически оправданным

«Маастрихт 3» - лечение (1) n Терапия первой линии: n ИПП в стандартной дозе 2 раза в сут. n Кларитромицин 500 мг 2 раза в сут. n Амоксициллин 1000 мг 2 раза в сут. или Метронидазол 500 мг 2 раза в сутки* Длительность терапии – не менее 7 дней, до 10 дней * При резистентности к метронидазолу менее 40% Malfertheiner P. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection Maastricht III Consensus Report. Gut 20

«Маастрихт 3» - лечение (2) n Терапия второй линии: n ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки n Висмута субцитрат 120 мг 4 раза в сутки n Метронидазол 500 мг 3 раза в сутки n Тетрациклин 250 мг 4 раза в сутки Длительность терапии – не менее 10 дней, до 14 дней * При резистентности к метронидазолу менее 40% Malfertheiner P. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection Maastricht III Consensus Report. Gut 20

Абсолютными показаниями к экстренному хирургическому вмешательству являются: n перфорация язвы; n профузное язвенное кровотечение с явлениями геморрагическорго шока или не купирующееся консервативно (в. т. ч. с использованием доступного арсенала эндоскопических методик).

Абсолютными показаниями к срочному хирургическому вмешательству являются: n декомпенсированный пилородуоденальный стеноз; n высокий риск рецидива при остановившемся язвенном кровотечении или рецидивирующее кровотечение.

Абсолютными показаниями к плановому хирургическому вмешательству являются: n компенсированный и субкомпенсированный пилородуоденальный стеноз; n пенетрирующая язва; n подтвержденное гистологически злокачественное перерождение язвы.

Относительными показаниями к хирургическому лечению язвенной болезни являются: n тяжелое течение язвенной болезни: частота рецидивов более 2 раз в год, недостаточная эффективность стандартной медикаментозной терапии n длительно не рубцующиеся на фоне традиционной терапии язвы: язва желудка - более 8 недель, язва ДПК - более 4 недель n повторные кровотечения в анамнезе на фоне адекватной терапии n каллезные язвы не рубцующиеся в течение 4 -6 месяцев n рецидив язвы после ранее проведенного ушивания по поводу перфорации n множественные язвы в сочетании с высокой кислотностью желудочного сока n отсутствие возможности для регулярного полноценного лечения n желание больного радикально излечиться n непереносимость компонентов медикаментозной терапии

Спасибо за внимание!