ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ Профессор А П Погромов

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ Профессор А. П. Погромов

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Хроническое заболевание, обусловленное периодическими забросами желудочного или кишечного содержимого в пищевод, приводящее к развитию рефлюкс-эзофагита или протекающее без него, сопровождающееся изжогой (возникает более 1 раза в неделю в течение 6 месяцев), а также характерными внепищеводными клиническими проявлениями.

Структура ГЭРБ в различных регионах

Анатомические особенности пищевода слизистая пищевода подслизистая пищевода продольные мышцы пищевода циркулярные мышцы пищевода фасция пищевода диафрагма поддиафрагмальное жировое кольцо Z-линия кардия складки слизистой желудка брюшина угол кардии

Функции антирефлюксного барьера пищевода К анатомическим механизмам, поддерживающим состоятельность запирательной функции пищеводножелудочного перехода относят: Нижний пищеводный сфинктер и его внутрибрюшное положение; Расположение ножек диафрагмы; Слизистую складку кардии; Угол Гиса.

Основные ведущие факторы ГЭРБ Анатомические Физиологические вентро-абдоминальное давление пищеводное отверстие диафрагмы складки слизистой гастроэзофагеальный угол Гиса зона высокого давления (НПС) Функциональные Седативные: • алкоголь • лекарства горизонтальное положение плохое опорожнение желудка переедание / перерастяжение

Основные патогенетические механизмы ГЭРБ Снижение функции антирефлюксного барьера пищевода; Уменьшение клиренса пищевода; Повреждающее действие рефлюктата; Неадекватная защита слизистой оболочки пищевода; Ухудшение опорожнения пищевода; Уменьшение выработки слюны. Изменение уровня NO.

Частота повреждения, % Риск повреждения слизистой при ГЭРБ постпрандиальный стоя ТИП РЕФЛЮКСА лежа стоя и лежа

Фенотипические проявления ГЭРБ Эрозивный эзофагит 20 -30% Пищевод Баррета 6 -12% НЭРБ 60 -70% р. Н-тест - + НЭРБ-р. Нпозитивная 50% Функциональная изжога 50% Симптомы, ассоциированные с изменениями р. Н Да Гиперчувствительный пищевод 40% Нет Функциональная изжога без рефлюкса 60%

Течение НЭРБ 10 -15% Неэрозивная рефлюксная болезнь н. д. Эрозивный эзофагит Пищевод Баррета н. д. Аденокарцинома пищевода

Пищеводные проявления ГЭРБ Изжога (ГЭР при р. Н<4; p. H>7) Отрыжка; Ощущение повышенного количества пищи во рту; Дисфагия или одинофагия; Ощущение кома за грудиной; Боль за грудиной (noncardiac angina -like pain).

Внепищеводные проявления ГЭРБ Легочные симптомы (кашель, одышка, чаще возникающие в положении лежа); ЛОР симптомы (осиплость голоса, слюнотечение); Стоматологические симптомы (кариес, дентальные эрозии); Желудочные симптомы (быстрое насыщение, тошнота, рвота).

Осложнения ГЭРБ Аспирация Пищевод Баррета Стриктуры Перфорация Кровотечение Анемия

Методы диагностики ГЭРБ Эзофагогастродуоденоскопия и гистологическим исследованием Внутрипищеводная суточная р. Нметрия; Рентгенологическое исследование пищевода и желудка; Пищеводная манометрия.

Рефлюкс-эзофагит 1 степени (по Савари-Миллеру)

Рефлюкс-эзофагит 3 степени (по Савари-Миллеру)

Рефлюкс-эзофагит 4 степени (по Савари-Миллеру)

Эндоскопическая картина пищевода Баррета

Зонд для р. Н-метрии

Зонд для пищеводной манометрии

Нормальная моторика пищевода (пищеводная манометрия) глотка пищевод НПС желудок

Нарушенная моторика пищевода (пищеводная манометрия) глотка пищевод НПС желудок

Пищевод Баррета Патологическое состояние, при котором происходит цилиндро- клеточная кишечная метаплазия многослойного плоского эпителия пищевода, т. е. он замещается специализированным тонкокишечным цилиндрическим эпителием (с наличием бокаловидных клеток ).

Пищевод Баррета Нормальная слизистая Поверхностные клетки Базальная мембрана Поверхностные клетки Бокаловидные клетки Собственная оболочка Базальная мембрана Собственная оболочка Пищевод Баррета

Пищевод Баррета Нет дисплазии Наблюдение Дисплазия (подтвержденная 2 -мя морфологами Тяжелая диспалазия Слабая и умеренная дисплазия Высокие дозы ИПП в течение 3 мес с повторными биопсиями Наблюдение в течение 1 года Тяжелая дисплазия Оперативное лечение

Наддиафрагмальные дивертикулы, рефлюкс-эзофагит и пептическая стриктура у пациента с ГЭРБ

Эндоскопическая картина пищевода Баррета

Лечение ГЭРБ включает: Рекомендации больному определенного образа жизни и диеты (избегать ношение тугих поясов, обильного приема пищи); Лечение прокинетиками, нормализующими моторику пищевода (↑ тонус НПС) и желудка; Назначение антагонистов Н 2 - рецепторов, ингибиторов протонной помпы; Прием цитопротекторов и антацидов.

Общие рекомендации больным ГЭРБ по режиму и диете

Соблюдение диеты (ограничить потребление продуктов, снижающих давление НПС и оказывающих раздражающее действие: жиры, алкоголь, кофе, шоколад , цитрусовые);

Соблюдение режима питания: избегать обильного приема пищи и не есть на ночь, после еды не ложиться и избегать наклонов вперед, избегать длительного положения с наклонами; Отказаться от курения;

Спать с приподнятым головным концом кровати; Контролировать массу тела (обнаружена корреляция индекса массы тела и выраженности рефлюксэзофагита); Предотвращать состояния, повышающие внутрибрюшное давление;

Ограничить прием лекарств, потенцирующих рефлюкс (М-холиноблокаторы (атропин), седативные препараты, транквилизаторы, блокаторы кальциевых каналов, метилксантины, нитраты и проч. )

Ингибиторы протонной помпы Омепразол Ланзопразол Пантопразол Рабепразол Эзомепразол

Антагонисты Н 2 -гистаминовых рецепторов Ранитидин Фамотидин

Прокинетики Метоклопрамид Мотилиум

Невсасывающиеся антациды Альмагель Нео Маалокс Фосфалюгель

Эзофагопротектор - Гевискон

Эффективная терапия эзофагита ИПП До лечения После лечения

Недостаточная симптоматическая эффективность ИПП при ГЭРБ НЭРБ 60 -70% Эрозивный эзофагит 20 -30% Пищевод Баррета 6 -10% Неэффективность ИПП 40 -50% Неэффективность ИПП 6 -15% Неэффективность ИПП 20% Пациенты с недостаточной эффективностью терапии

Операционная для лапароскопической антирефлюксной хирургии

Инъекции полимерных материалов

Хирургические методы лечения Фундопликация Гастропластика + фундопликация (при укорочении пищевода)