ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕРСПЕКТИВЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ Ассистент

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ. ПЕРСПЕКТИВЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ Ассистент Секарева Е. В.

Актуальность темы: n ГЭРБ - частое заболевание органов пищеварения n Качество жизни пациентов с нелеченной ГЭРБ сопоставимо с больными дуоденальной язвой, стенокардией, хронической сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией (Dimenas, 1993) n Хронический эзофагит относится к предраковым заболеваниям пищевода (Б. Е. Петерсон, 1980) n Метаплазия эпителия пищевода в 30 -40 раз повышает риск возникновения аденокарциномы (Lundell, 1999).

Эпидемиология ГЭРБ n В США 20 -40% взрослого населения имеет изжогу n МЭГРЕ (2003) – 22, 1%. n АРИАДНА (11 городов России) – 59, 7% частая изжога (2 -3 раза в неделю) – 22, 7% n Кафедра факультетской терапии (1999) – 29, 3% рефлюкс-эзофагит n 2007 г. НОГР – «Общество против изжоги»

Определение ВОЗ n ГЭРБ – хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений

Классификация ГЭРБ n Эндоскопически позитивная n Эндоскопически негативная МКБ-10 рубрика К 21 n К 21. 0 ГЭРБ с эзофагитом n К 21. 1 ГЭРБ без эзофагита Клинико-патогенетические варианты n ГЭРБ, обусловленная ГЭР n ГЭРБ, обусловленная ДГЭР

Монреальская классификация ГЭРБ, 2006 Пищеводные симптомы Внепищеводные симптомы Исключительно С поврежсимптомы дением пищевода (осложнения ГЭРБ) Связь с ГЭРБ установлена Связь с ГЭРБ предполагается Классический рефлюксный синдром С-м боли в грудной клетке Кашель рефлюксной природы Ларингит БА Эрозии зубной эмали Фарингит Синуситы Идиопатический фиброз легких Рецидивир. средний отит РЭ Стриктуры пищевода Пищевод Барретта Аденокарцинома

Анатомия пищевода n Пищевод (esofagus) имеет вид полой трубки, n n n соединяющей полость глотки с полостью желудка. Начинается пищевод на уровне 17 - 18 см от резцов по отметкам на эндоскопе. Длина его в среднем у взрослого человека составляет 25 см (и колеблется у женщин в пределах 23— 24 см, у мужчин 25— 30 см). Нижняя граница пищевода располагается на 40 – 41 см от резцов. Диаметр просвета пищевода составляет в среднем 2, 5 см. Толщина стенки около 3— 4 мм.

Физиология пищевода n Физиологическая роль пищевода заключается в проведении пищи из полости глотки в желудок. Вне акта глотания пищевод представляет собой тонически напряженную мышечную трубку, не имеющую просвета. n ВПС и НПС, ограничивающие эту трубку, плотно закрыты. n Давление в ВПС равно 80 -120 мм рт. ст. , в НПС – не ниже 15 мм рт. ст.

Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс n р. Н в пищеводе в норме 6, 0 n р. Н ниже 4, 0 – кислый рефлюкс (соляная кислота (Н+), пепсин) n р. Н белее 7, 0 – щелочной рефлюкс (трипсин, желчные кислоты, лизолецитин, липаза) n р. Н ниже 4, 0 более 5 минут либо более 4, 2% времени исследования – патологический рефлюкс (формирует рефлюкс эзофагит) n Рефлюкс длительностью 6 -10 мин – умеренно выраженный, свыше 10 мин – резко выраженный

Рефлюкс кислоты и пепсина вызывает повреждение клеток и изжогу Пенетрация киcлоты и пепсина приводит к контакту кислоты с нервными окончаниями Попадание кислоты в клетки приводит к их повреждению кислота пепсин бикарбонат Нервные окончания Orlando RC. Am J Gastroenterol 1996; 91: 1692– 6

Почему возникает патологический гастроэзофагеальный рефлюкс? Нарушение пищеводного клиренса (резистентность СОП) Дисфункция нижнего пищеводного сфинктера Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Патологический рефлюкс: • Более 60 эпизодов рефлюкса в сутки Замедление моторики желудка (ДГР) • р. Н<4 более 1 часа Повышение внутрибрюшного давления Katzka DA, Di. Marino AJ. In: The esophagus, second edition, Castell DO (editor). Little, Brown & Company, Boston, USA. 1995: 443– 53

Предрасполагающие факторы n Стрессовые ситуации n Постуральный фактор (наклон туловища вперед) n Ожирение (высокое стояние диафрагмы) n Курение (расслабление НПС) n Прием лекарственных препаратов

ВТОРИЧНЫЕ ПРИЧИНЫ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ НПС беременность (эстроген, прогестерон) заболевание (эзофагит, склеродермия) образ жизни (курение, алкоголь, . . . ) лекарственные препараты (эстрогены, прогестероны, метилксантины, нитраты, бетаадреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, М-холинолитики, трициклические антидепрессанты) ü механические повреждения НПС (миотомия, баллонная дилатация, хирургические вмешательства) ü ü Paterson WG. Non-ulcer upper gastrointestinal disorders. Canadian Medical Association, 1995.

ПИЩА, ВЛИЯЮЩАЯ НА СИМПТОМЫ РЕФЛЮКСА жирная и жареная пища Ø острая и пикантная пища Ø шоколад Ø напитки, содержащие кофеин Ø алкоголь Ø кислые фрукты или овощи (апельсины, помидоры, яблоки, перец, мята перечная) Ø газированные напитки Ø

Частота выявления факторов риска у больных ГЭРБ Факторы риска Группа II P 6 (7, 7 %) 11 (23, 9%) 0, 023 Пищевые привычки 53 (67, 9%) 27 (58, 7%) 0, 398 Ожирение 31 (39, 7%) 19 (41, 3%) 0, 985 7 (9, 0%) 9 (19, 6%) 0, 155 Курение 20 (25, 6%) 12 (26, 1%) 0, 875 Алкоголь 17 (21, 8%) 6 (13, 0%) 0, 331 Прием лекарств 10 (12, 8%) 0 0, 028 ГПОД 10 (12, 8%) 3 (6, 5%) 0, 422 Предшествующие заболевания: - желудка - билиарного тракта 31 (39, 7%) 16 (20, 5%) 10 (21, 7%) 27 (58, 7%) 0, 063 0, 0001 Стрессовые ситуации 10 (12, 8%) 12 (26, 1%) 0, 104 Наследственность Профессиональные вредности

Типичные симптомы n Изжога n Отрыжка n Ретростернальные боли n Одинофагия n Дисфагия

Изжога (НОГР, 2007) n Чувство жжения за грудиной и/или «под ложечкой» , распространяющееся снизу вверх, индивидуально возникающее в положении сидя, стоя, лежа или при наклонах туловища вперед, иногда сопровождающееся ощущением кислоты и/или горечи в глотке и во рту, нередко связанное с чувством переполнения в эпигастральной области, возникающее натощак или после употребления каких-либо твердых или жидких пищевых продуктов, алкогольных или неалкогольных напитков или акта табакокурения

Отрыжка (срыгивание) (Монреаль, 2005) n Попадание содержимого желудка вследствие рефлюкса в полость рта или нижнюю часть глотки n Одинофагия – боль при проглатывании и прохождении пищи по пищеводу n Дисфагия - ощущение затруднения или препятствия при прохождении пищи по пищеводу

Внепищеводные симптомы n Кардиальные n Бронхолегочные (кашель, одышка, бронхоспазм, рецидивирующие пневмонии, легочный фиброз) n ЛОР (фарингит, ларингит, синусит, субглоточный стеноз, дисфонии) n Стоматологические (эрозии зубной эмали) n Халитоз – неприятный запах изо рта n Абдоминальные жалобы

Частота выявляемых клинических симптомов у больных ГЭРБ при ГЭР и ДГЭР

Частота выявления экстраэзофагеальных симптомов

Частота расстройств сна у больных ГЭРБ, ассоциированной с ХГ у 56, 5% 20, 3± 3, 09 балла и 19, 7± 3, 74 балла

Частота изменений вегетативного тонуса у больных ГЭРБ при ГЭР и ДГЭР

Параметры качества жизни больных ГЭРБ

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ü ü ü ü ü Клиническая картина Эндоскопия р. Н-метрия Биллиметрия Импедансометрия Рентгенография Манометрия Сцинциграфия Омепразоловый тест

р. Н-МЕТРИЯ n Основной метод диагностики ГЭРБ n Оценивают общее время, в течение которого р. Н в пищеводе имеет значения менее 4 (не более 1 часа) n Общее число рефлюксов за сутки (не более 50) n Число рефлюксов, продолжительностью более 5 минут (не более 3) n Длительность максимального рефлюкса (не более 20 минут)

р. Н-граммы больных с ГЭР и ДГЭР

Частота выявления нарушений кислотообразования в желудке у больных с ГЭР и ДГЭР

КЛАССИФИКАЦИЯ САВАРИ – МИЛЛЕРА 0 - Эрозии отсутствуют (НЭРБ) I - Линейные эрозии, захватывающие менее 10% поверхности слизистой оболочки дистальной части пищевода II - Сливные эрозии, захватывающие 10 – 50% поверхности дистальной части пищевода III - Эрозии или язвы на всей (более 50%) поверхности дистального участка пищевода IV - Формирование глубоких язв и пептических стриктур пищевода, развитие цилиндрической метаплазии эпителия слизистой пищевода

ЛОС-АНДЖЕЛЕССКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТА Степень A Степень B Одно (или более) поражение слизистой оболочки ограничено пределами складки, длина его < 5 мм Одно (или более) поражение слизистой оболочки более 5 мм, ограничен пределами складки слизистой оболочки Степень C Одно (или более) поражение слизистой оболочки распространяется на две и более складки слизистой оболочки, но занимает менее 75% окружности пищевода Lundell et al 1999 Степень D Одно (или более) поражение слизистой оболочки распространяется на 75% и более окружности пищевода

Кардия

Зияние кардии

Пролапс слизистой желудка в пищевод

Аксиальные хиатальные грыжи

Микрофото биоптатов СОП гематоксилин-эозин, х100

РЕНТГЕНОГРАФИЯ Выявляет следующие изменения: Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы n Стриктуры пищевода n Диффузный эзофагоспазм n Собственно рефлюкс n

Гастроманометр "Гастроскан-Д" Компьютерный прибор для измерения внутриполостного давления в верхних отделах желудочно-кишечного тракта

Виды применения прибора n Эзофагеальная манометрия. Манометрия нижнего пищеводного сфинктера. Исследование моторики верхних отделов ЖКТ, запирательной функции НПС, его локализации, длине абдоминального сегмента и степени смещения в краниальном направлении. n Фарингеальная манометрия. Исследование функций верхнего пищеводного сфинктера, его тонуса и скоординированности действий мышц глотки. n Антродуоденальная манометрия. Исследование скоординированности работы мышц пилорического канала и привратника, его тонуса. n Толстокишечная манометрия. Исследование перистальтики дистальных отделов толстой кишки n Аноректальная манометрия, в т. ч. манометрия анальных сфинктеров.

Импедансометрия пищевода

Электрогастроэнтерограммы больных с ГЭР и ДГЭР

ОМЕПРАЗОЛОВЫЙ ТЕСТ Скрининговый метод: прекращение изжоги и/или других характерных симптомов заболевания в ответ на прием омепразола

КАК ЛЕЧИТЬ РЕФЛЮКСНУЮ БОЛЕЗНЬ? n Изменение образа жизни n Медикаментозная терапия: n n n Антацидные препараты Прокинетики Н 2 блокаторы Ингибиторы протонной помпы Агонисты рецепторов GABA B (баклофен)

ИЗМЕНЕНИЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ ü необильный, хорошо ü ü ü ü сбалансированный прием пищи не ложиться 2 -3 часа после приема пищи избегать пищи, вызывающей симптомы заболевания отказ от курения снижение веса и отказ от узкой одежды подъем головного конца кровати не менее чем на 15 см сон на левом боку Отказ от работы в наклон, особенно после еды если возможно, избегать определенных лекарственных препаратов

МЕСТО АНТАЦИДОВ В ТЕРАПИИ ГЭРБ Антациды это: n Группа лекарственных средств, обладающих свойствами n n основания Способны связывать и абсорбировать соляную кислоту, пепсин и желчные кислоты Не влияют на продукцию соляной кислоты – не влияют на причину Показаны для временного и быстрого облегчения симптомов заболевания Предпочтительно использование невсасывающихся антацидов – гидротальцид (Рутацид® ), гастал, маалокс и др.

ПРОКИНЕТИКИ n Прокинетики (домперидон, цисаприд) n Усиливают тонус НПС n Ускоряют эвакуацию из желудка n Увеличивают клиренс пищевода n Применяют только при ранних стадиях ГЭРБ или в комбинации с препаратами других групп n Имеют ограниченное применение из-за кардиотоксичности n Не входят в современные рекомендации

МЕЖДУНАРОДНЫЕ СТАНДАРТЫ: ГЕНВАЛЬСКОЕ СОГЛАШЕНИЕ n «Терапия ингибиторами протонной помпы определяется как самая эффективная первоначальная и длительная терапия для всех пациентов с ГЭРБ. Такая терапия обеспечивает быстрое избавление от симптомов заболевания и улучшает качество жизни пациентов» Dent et al; 1999

Критерии клинико-патогенетических вариантов ГЭРБ Основные критерии ГЭР ДГЭР Тип рефлюкса Кислые рефлюксы Щелочные рефлюксы Реакция желез желудка на стимуляцию Активная Слабая, провокация ДГР Нарушения моторики желудка и ДПК Гастростаз с дискоординацией антродуоденальной пропульсии Гастростаз с дуоденальным дискинезом и дискоординацией антродуоденальной и дуоденоеюнальной пропульсии Факторы риска Наличие ГПОД, предпочтение острых, пряных блюд, алкоголя, прием лекарственных препаратов Заболеваний билиарного тракта, ожирение, стрессовые ситуации, предпочтение высококалорийных блюд Пищеводная симптоматика Изжога (часто моносимптом) либо в сочетании с желудочной диспепсией Изжога с регургитацией в сочетании с билиарной и желудочной диспепсией Экстраэзофагеальные симптомы Поражение ЛОР-органов Поражение бронхолегочной системы ОВТ Смешанная направленность Симпатикотония ВТСП Симпатическая Парасимпатикотния Вегетативные реакции Симпатической направленности Смешанной и симпатической направленности Вегетативные кризы Симпатоадреналового характера с типичной симптоматикой Вагоинсулярные с преобладанием атипичной симптоматики Сегментарные расстройства на уровне Д 7 - Д 9 чаще, на уровне Д 7 -Д 12 Эмоциональноличностная сфера и КЖ «Невротический тип» расстройств с тревожно-фобическими и тревожнодепрессивными тенденциями и признаками психической дезадаптации личности, умеренное снижение КЖ в связи с основным заболеванием

Принципы лечебно-реабилитационной тактики у больных ГЭРБ, развившейся в результате ГЭР, протекающей с эзофагитом и ассоциированной с ХГ Гармонизация вегетатативного статуса и эмоционально-личностной сферы: психофармакологические средства без холинолитического эффекта по показаниям Антациды и альгинаты Больные с ГЭР Антисекреторные средства (ИПП, блокаторы Н 2 – гистаминовых рецепторов Прокинетики с антихолинэстеразной активностью Цитопротекторы разного механизма действия Воздействие на ГЭР и его последствия для СО ЭГДЗ Режимные и диетические мероприятия

Принципы лечебно-реабилитационной тактики у больных ГЭРБ, развившейся в результате ДГЭР, протекающей с эзофагитом и ассоциированной с ХГ Гармонизация психовегетатативного статуса по показаниям Физиотерапевтические и рефлекторные воздействия Антациды и альгинаты Психофармакологиеские средства с седативным, холинолитическим эффектом либо вегетостабилизирующей активностью Холеретики разного механизма действия Больные с ДГЭР Антисекреторные средства (ИПП, блокаторы Н 2 – гистаминовых рецепторов) Прокинетики с холинергической активностью УДХК Цитопротекторы , сорбирующие желчь Воздействие на ДГР и его последствия для СО ЭГДЗ Воздействие на ГЭР и его последствия для СО ЭГДЗ Режимные и диетические мероприятия

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!