ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕКЦИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 5 КУРСА

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕКЦИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 5 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ (ГЭРБ) ПРЕДСТАВЛЯЕТ СОБОЙ ХРОНИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ, ОСНОВОЙ КОТОРОГО ЯВЛЯЕТСЯ РАЗВИТИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ (ЭЗОФАГИТ) И НЕВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ (БАЗАЛЬНО-КЛЕТОЧНАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ) ИЗМЕНЕНИЙ ДИСТАЛЬНОЙ ЧАСТИ ПИЩЕВОДА ВСЛЕДСТВИЕ ПОВТОРЯЮЩЕГОСЯ ЗАБРОСА В НЕГО ЖЕЛУДОЧНОГО И ДУОДЕНАЛЬНОГО СОДЕРЖИМОГО. 14 Европейский конгресс гастроэнтерологов (Berlin, 2006) «ГЭРБ – это состояние, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает появление беспокоящих пациента симптомов и/или развитие осложнений»

GERD ( gastroesophageal reflux disease) гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ENRD (endoskohy negative reflux disease)– эндоскопически негативная рефлюксная болезнь NERD (non-erosive reflux disease) - неэрозивная рефлюксная болезнь МКБ-10: К 21. 0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом К 21. 9 Гастроэзофвгеальный рефлюкс без эзофагита

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) представляет собой заброс желудочного содержимого в пищевод через атоничный или с нормальным тонусом нижний пищеводный сфинктер (НПС) Антирефлюксные механизмы: Состоятельность нижнего пищеводного сфинктера Действенный пищеводный кислотный клиренс (предэпителиальный, эпителиальный и постэпителиальный уровни защиты слизистой) Своевременное опорожнение желудка

КРИТЕРИИ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ НИЖНЕГО ПИЩЕВОДНОГО СФИНКТЕРА (НПС) Характеристика НПС Остаточное давление Остаточная протяженность Протяженность интраабдоминальной части Некомпетентнен при: менее 6 мм рт. ст. менее 2 см менее 1 см

Патогенез ГЭРБ Недостаточная замыкательная функция НПС в связи с первичной (врожденной) или вторичной (приобретенной) слабостью его гладкой мускулатуры Транзиторная релаксация НПС, как при низком, так и при нормальном его тонусе, с часто повторяющимися эпизодами ГЭР (более 50) и пролонгированным воздействием содержимого желудка на пищевод (не менее одного часа или около 5% времени) в течение суток

Факторы влияющие на запирательную функцию НПС • Величина угла Гиса (острый) • Длина абдоминального отдела пищевода • Клапан Губарева • Ножки диафрагмы • Наличие грыжи ПОД • Нейромышечные заболевания пищевода (халазия кардии)

Виды патологического ГЭР: В горизонтальном положении В вертикальном положении В горизонтальном и вертикальном положении

Причины приобретенного гипотензивного состояния НПС Острое воспаление пищевода в результате ГЭР Постоянное повышенное внутрижелудочное и интраабдоминальное давление Скользящая или комбинированная грыжа ПОД Склеродермия и другие системные заболевания соединительной ткани Ряд заболеваний: сахарный диабет, гипотиреоз, ожирение, компрессионный стеноз чревного ствола и др. Высокий уровень прогестерона и эстрогенов во время беременности и приеме гормональных контрацептивов Экзогенные интоксикации (алкоголь и табакокурение) Некоторые лекарственные средства (наркотики, антихолинэргические препараты и др. ) Отдельные пищевые продукты (жиры, шоколад, кофе и др. ) Различные пептиды (вазоактивный интестинальный пептид и др. ) Оперативные вмешательства на диафрагме или рядом с пищеводным отверстием диафрагмы (ваготомия, резекция желудка), а также кардиомиотомия и баллонная дилатация при ахалазии пищевода Длительное нахождение назогастрального зонда в пищеводе

Патологические изменения пищевода при ГЭРБ I. Невоспалительные изменения А. Базальноклеточная гиперплазия Б. Увеличение высоты сосудистых папилл II. Воспалительные изменения А. Острые: 1. Сосудистый стаз и замедленный ток крови. 2. Отек слизистой 3. Лейкоцитарная инфильтрация (нейтрофилы и эозинофилы) Б. Хронические: 1. Лейкоцитарная инфильтрация(моноциты) 2. Возросшая макрофагальная активность 3. Пролиферация фибробластов 4. Рост сосудистого эндотелия III. Эпителиальный некроз А. Эрозия Б. Изъязвление IV. Эпителиальное восстановление А. Грануляционная ткань Б. Фиброз с переходом в стриктуру С. Эпителиальная регенерация 1. Восстановление сквамозного эпителия 2. Цилиндроклеточная метаплазия – пищевод Баррета

Клинические проявления ГЭРБ Пищеводные: изжога или ощущение жжения за грудиной, отрыжка; срыгивание, кислый или горький вкус во рту, боль в эпигастрии и за грудиной, дисфагия Ротоглоточные: ощущение сухости, боли, инородного тела и сдавления в области глотки; боли при глотании, боли в области корня языка, чувство жжения в области шеи, внезапное заполнение ротовой полости слюной, повреждения эмали зубов Легочно-гортанные: охриплость и потеря голоса, хронический кашель (возникающий или усиливающийся в горизонтальном положении или после еды), «дискомфорт в горле» , затрудненное дыхание с одышкой и бронхоспазмом (неалллергическая астма), ларингит, гранулемы голосовых связок, рецидивирующие аспирационные пневмонии Сердечные: боли в левой половине грудной клетки, брадикардия, артериальная гипотензия Общие симптомы: анемия, снижение массы тела, нервнопсихические отклонения

Диагностика ГЭРБ Оценка клинико-анамнестических данных Рентгенологическое исследование Эндоскопия с биопсией и гистологическим исследованием слизистой 24 часовая р. Н-метрия проба Бернштейна Эзофагоманометрия ИПП-тест (рабепразоловый тест)

Лос-Анжелесская классификация рефлюкс-эзофагита (эндоскопическая) Степень тяжести Характеристика изменений A Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода, каждое из которых длиной не более 5 мм, ограничено складками слизистой B Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода, каждое из которых длиной более 5 мм, ограничено складками слизистой, не сливающихся между собой C Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода, располагающееся по складкам слизистой и между ними, но занимающее менее 75% окружности пищевода D Повреждения слизистой оболочки пищевода, охватывающие 75% и более его окружности

Классификация эзофагита по эндоскопическим данным 0 –нормальная слизистая 1 – только эритема 2 – а) эрозии и/или локальное изъязвление б) сливающиеся изъязвления 3 – стриктуры, короткий пищевод и цилиндроклеточный эпителий Баррета

Степени тяжести ГЭРБ (на основании частоты и тяжести клинических симптомов, давности их появления и качества жизни) I (легкая) – симптомы не чаще одного раза в месяц, на протяжении 6 месяцев, вызывают слабовыраженные неприятные ощущения II (умеренная) – симптомы чаще чем 1 раз в месяц на протяжении 0, 5 -2 лет умеренно беспокоящие больного III (выраженная) – симптомы чаще чем 1 раз в неделю на протяжении от 2 до 5 лет, мешают вести нормальный образ жизни IV (тяжелая) – симптомы ежедневно на протяжении более 5 лет, носят мучительный характер 70 -80% больных с легко и умеренно выраженными симптомами 20 -25% больных с более выраженными симптомами 2 -5% больных с тяжелыми проявлениями

Осложнения ГЭРБ Пептические язвы пищевода с возможной пенетрацией в средостение, а также кровотечением Рубцовое сужение пищевода Образование пищевода Баррета с возможным развитием аденокарциномы Приобретенный короткий пищевод Легочно-гортанные осложнения

Лечение ГЭРБ Консервативное Оперативное (фундопликация, крурорафия)

Консервативное лечение включает Изменение стиля жизни, ограничение физических нагрузок, диета (исключить газированные напитки, цитрусовые, кофе, шоколад, жиры и др. ), частое дробное питание дает облегчение больным с легкой и промежуточной степенью тяжести ГЭРБ и эффективно менее чем у 30% больных Медикаментозное лечение (антисекреторные препараты: блокаторы Н 2 -рецепторов, ингибиторы протонной помпы; прокинетики, антациды; цитопротекторы и др. ) консервативная терапия проводится 8 -12 недель, дальше поддерживающая терапия или оперативное лечение

Показания для фундопликации Неэффективность консервативной терапии в течение 8 -12 недель Осложненные формы рефлюкс-эзофагита (геморрагический эзофагит, сливные и циркулярные эрозии, язвы пищевода, рубцовый стеноз, пищевод Баррета) ГЭРБ у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы или сочетание с другими заболеваниями органов брюшной полости, требующими оперативного лечения Тяжелый ГЭР с риском трахеобронхиальной аспирации или хронического ларингита из-за аспирации Болезнь у детей и подростков с клиническими и органическими проявлениями или ухудшение состояния, несмотря на проводимую терапию Нежелание больного пожизненно принимать медикаменты

Типы операций Фундопликация по Nissen (манжета на 360°) Фундопликация по Тoupet (манжета на 270°) Фундопликация по Dor (передняя фундопликация на 180°) Круроррафия

Механизм положительного эффекта антирефлюксной операции фундопликации при ГЭРБ Восстановление острого угла Гиса и клапана Губарева, а также интраабдоминального положения пищеводно-желудочного соединения и НПС Наружная поддержка НПС фундопликационной манжетой Уменьшение до некоторой степени просвета дистальной части пищевода на уровне НПС, а также проксимальной части желудка, в связи с чем требуется значительное интрагастральное давление чтобы открыть НПС или вызвать натяжение стенки дна желудка и инициировать транзиторную релаксацию НПС и ГЭР

Осложнения операции • Интраоперационные: -кровотечение (вследствие повреждения сосудов и селезенки) -перфорация пищевода, желудка, повреждение n. vagus -пневмоторакас -повреждения перикарда и сердца • Послеоперационные: -дисфагия -феномен «телескопа» (соскальзывание манжетки с пищевода на желудок, пережимает желудок) -“gas-bloat”-синдром (раннее насыщение и переполнение желудка при невозможности или резком затруднении отрыжки) - рецидив симптомов ГЭРБ

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ЖЕЛУДКА ПОСЛЕ ФУНДОПЛИКАЦИИ ПО НИССЕНУ