ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ как междисциплинарная проблема мультимедийный атлас

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ как междисциплинарная проблема мультимедийный атлас к практическим занятиям кафедра госпитальной терапии № 1

развитых странах мира наблюдается отчетливая тенденция к увеличению частоты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), по своей распространенности она выходит на лидирующие позиции в ряду других гастроэнтерологических заболеваний. В

Среди взрослого населения Европы и США изжога кардинальный симптом ГЭРБ встречается у 20 -40%. По результатам отечественных исследований получены аналогичные показатели.

Значение ГЭРБ определяется не только ее распространенностью, но и утяжелением течения. За последние десять лет в 2 - 3 раза чаще стали наблюдаться тяжелые рефлюкс-эзофагиты. У 10% больных развивается пищевод Баррета, повышающий риск развития аденокарциномы пищевода в 30 -125 раз.

Айсберг ГЭРБ

ГЭРБ - заболевание с развитием характерных симптомов и/или воспалительного поражения дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого"

Попытки систематизации ГЭРБ предпринимаются с 1978 г. , когда была предложена классификация Savary - Miller, претерпевшая в последующие годы ряд модификаций, но сохранившая до настоящего времени свою популярность. С точки зрения практикующего гастроэнтеролога, наиболее удобна классификация, согласно которой различают: n Неэрозивную форму эндоскопически негативная(60%); n Эрозивную форму эндоскопически позитивная (37%); n Пищевод Баррета (3%)

Новое Монреальское определение и классификация ГЭРБ, основанные на принципах доказательной медицины, стали результатом 2 летней работы Группы по согласованию, в состав которой вошли 44 эксперта из 18 стран мира, возглавляемых членами основной Рабочей группы.

Монреальское определение ГЭРБ «ГЭРБ – это состояние, развивающееся в случаях, когда заброс содержимого желудка в пищевод вызывает причиняющие беспокойство симптомы и/или приводит к развитию осложнений» Пищеводные синдромы Типичные синдромы Ø Типичный синдром рефлюкса Ø Боль в грудной клетке, вызванная рефлюксом Синдромы повреждения пищевода Ø Рефлюкс-эзофагит Ø Рефлюкс-стриктура Ø Пищевод Баррета Ø Аденокарцинома Внепищеводные синдромы Достоверно связанные Вероятно связанные Ø Рефлюкс-кашель Ø Рефлюкс-ларингит Ø Рефлюкс-астма Ø Рефлюкс-кариес Ø Фарингит Ø Синусит Ø Идиопатический легочный фиброз Ø Рецидивирующий средний отит

Причины возникновения рефлюкса Дисфункция нижнего пищеводного сфинктера Задержка опорожнения желудка Нарушение пищеводного клиренса и нарушение тканевой резистентности Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Повышенное внутрибрюшное давление

Активность пепсина желудочного сока максимальна при p. H<4 Активность пепсина, % от максимальной 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 p. H желудочного сока

Пищеводные симптомы Изжога (особенно при физическом напряжении, наклонах, в положении лежа, после еды или приеме определенной пищи) Отрыжка кислым, регургитация Дисфагия Боли за грудиной Одинофагия

n n Изжога отрицательно влияет на многие аспекты повседневной жизни людей, страдающих ГЭРБ. Исследование, проведенное Национальным союзом по борьбе с изжогой в 2000 г. , показало, что из 130 000 людей, страдавших ГЭРБ, 95% испытывали изжогу более 1 года, а свыше половины из них – более 5 лет. Почти 75% пациентов испытывали изжогу минимум дважды в месяц, и почти все – минимум один раз в месяц. 1

ей 0 ие ан а но уп ра сти жн ен С ек и О су бщ я ал ен ьн и ая Ту е ак р ти из О вн м бщ Ра ос ен бот т ие а в ь с Д с ел су ад ов с пр у ая уп уг р ак уг ом ти ой / вн О бщ ос ть ен ие Хо с бб С де и по ть рт м ив и ны е иг ры от Ра б он С от вн еды е до м а яз об а Ед ие тв ьс е ны ес к ич из Ф ем С ол ов Уд Изжога влияет на многие аспекты повседневной жизни пациентов с ГЭРБ Лица с нарушенной повседневной деятельностью, % 100 80 n>130, 000 60 40 20 Нац. союз по БИ 2000 Liker H et al. J Am Board Fam Pract 2005; 18: 393– 400

Экономическая значимость ГЭРБ в зависимости от интенсивности симптомов Средняя длительность отсутствия на работе в течение недели, часы 8 Снижение эффективности труда, % 35 7 30 6 5 25 20 4 3 2 15 10 Снижение эффективности повседневной деятельности, % 60 Нет изжоги 50 Слабая изжога 40 Умеренная изжога 30 Сильная изжога 20 1 5 10 0 Wahlqvist P et al. Value Health 2002; 5: 106– 13

Когда симптомы рефлюкса причиняют беспокойство пациенту? «симптомы слабой интенсивности, возникающие в течение 2 и более дней в неделю, а также умеренные и сильные симптомы, возникающие чаще 1 дня в неделю, как правило, причиняют беспокойство пациентам»

Качество жизни пациентов с симптомами ГЭРБ, возникающими, как минимум, еженедельно, хуже по сравнению с лицами без симптомов Общая популяция Северной Швеции (n=999) Опросник SF-36 Частота появления симптомов: 100 Нет симптомов (n=600) Реже 1 раза в неделю (n=199) Еженедельно (n=141) Ежедневно (n=59) 80 60 40 20 0 PF RP BP GH V SF шкалы опросника SF-36 RE MH SF-36 – Опросник оценки качества жизни Short Form-36 PF – физическое функционирование RP – физическо-ролевое функционирование BP – физическая боль GH – общее здоровье V – жизненная сила SF – социальное функционирование RE – эмоционально-ролевое функционирование MH – ментальное здоровье Ronkainen J et al. Gastroenterology 2005; 128(4 Suppl 2): A 387

GIS – шкала оценки ГЭРБ Простой способ оценить выраженность симптомов ГЭРБ и их влияние на активность пациента На прошлой неделе… 1. a. b. Жжение в грудной клетке или за грудиной c. Регургитацию или кислый вкус во рту Боль или жжение в верхней части живота e. Боль в горле или осиплость голоса, связанные с рефлюксом? 2. Как часто изжога или другие симптомы рефлюкса нарушали Ваш сон? 3. Влияние симптомов на активность пациента Боль в грудной клетке или за грудиной d. Выраженность симптомов Как часто Вы испытывали следующие симптомы: Как часто из-за симптомов рефлюкса Вам приходилось отказываться от любимой еды или напитков? 4. Как часто из-за симптомов рефлюкса Ваша деятельность была недостаточно продуктивной? 5. Как часто Вам приходится принимать лекарства (например, Алмагель, Маалокс и др. ) кроме тех, которые были назначены врачом Ежедневно Часто Иногда Никогда

Как диагностировать ГЭРБ? «Типичный синдром рефлюкса может быть выявлен на основании характерных симптомов без использования дополнительных диагностических методов» «Изжога и регургитация – характерные проявления типичного синдрома рефлюкса» «Боль в эпигастрии может быть основным симптомом ГЭРБ» Vakil N et al. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1900 -1920

Изжога в ночное время и связанные с ГЭРБ расстройства сна – серьезная клиническая проблема n n n Изжогой в ночное время страдает около 80% с ГЭРБ У 75% из них это приводит к нарушениям сна Вследствие этого у многих больных нарушается повседневная деятельность Исследование проводилось по поручению Американской ассоциации гастроэнтерологов

Осложнения ГЭРБ n n Пищеводные кровотечения 2% Пептические язвы и стриктуры пищевода- 8 -20% Пищевод Барретта 10% Аденокарцинома пищевода

n Пищевод Баррета-это патологическое состояние, при котором происходит замещение многослойного плоского неороговевающего эпителия пищевода цилиндрическим эпителием. Потенциально предраковое состояние, повышающее риск развития аденокарциномы пищевода в 30125 раз

«Риск развития аденокарциномы возрастает с увеличением частоты и продолжительности изжоги» Vakil N et al. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1900 -1920

Риск развития аденокарциномы пищевода возрастает с увеличением частоты и интенсивности симптомов ГЭРБ Вероятность развития аденокарциномы пищевода 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Нет 1 р/нед 2– 3 р/нед >3 р/нед Нет <12 12– 20 >20 симптомов Длительность существования Частота возникновения симптомов (годы) Lagergren J et al. N Engl J Med 1999; 340: 825– 31

У пациентов с длительно существующей ГЭРБ высок риск развития осложнений со стороны пищевода 30– 50% Длительно существующая ГЭРБ 10– 15% Эзофагит Пищевод Баррета Аденокарцинома Распространенность: 5– 10% Заболеваемость ~0. 5%

Внепищеводные симптомы ГЭРБ • абдоминальные; • респираторные; • кардиальные (псевдокардиальные); • оториноларингологические; • стоматологические.

Пациентов с внепищеводными симптомами ГЭРБ не всегда беспокоит изжога n У пациентов с внепищеводными проявлениями может не быть типичных симптомов ГЭРБ – изжоги и регургитации. Это особенно характерно для пожилых людей.

Экстраэзофагеальные симптомы Группа экстраэзофагеальных проявлений ГЭРБ обусловлена тремя основными механизмами: - прямым экстраэзофагеальным действием; - эзофагобронхиальным рефлексом; - эзофагокардиальным рефлексом.

n Абдоминальные проявления ГЭРБ могут как сочетаться с типичными «пищеводными» симптомами, так и быть самостоятельными. Абдоминальная симптоматика у больных ГЭРБ по сути является синдромом диспепсии, который включает боль и дискомфорт в эпигастральной области. Абдоминальные симптомы ГЭРБ: • тошнота, рвота; • чувство быстрого насыщения, переполнения; • тяжесть, боль в эпигастрии, связанные с приемом пищи; • метеоризм. Механизм абдоминальных проявлений ГЭРБ связывают с сопутствующим нарушением моторной функции желудка и кишечника, а также повышенной висцеральной чувствительностью этих органов к растяжению.

Основные экстраэзофагеальные синдромы ГЭРБ Респираторные проявления ГЭРБ: – хронический кашель; – бронхиальная астма; – хронический бронхит; – аспирационная пневмония В США от 34% до 89% больных БА имеют ГЭР, более 40% - эзофагит

n О связи бронхиальной астмы и ГЭРБ свидетельствуют результаты многочисленных исследований. Так, показано, что у больных с бронхиальной астмой изжога встречается в 70% случаях, в том числе в дневное время – у 20%, дневное и ночное время – у 50%. У 60% больных бронхиальной астмой выявляется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, которая является морфологическим субстратом для появления ГЭРБ. По данным многочасовой р. Н-метрии пищевода установлено, что большинство приступов удушья при бронхиальной астме совпадают с гастроэзофагеальными рефлюксами. Наличие ГЭРБ отмечается у 33 -90% больных бронхиальной астмой, при этом у 25 -30% патологические гастроэзофагеальные рефлюксы не имеют «пищеводных» проявлений.

Суточное р. Н-мониторирование у больного с ГЭРБ. Эпизод астматического приступа сочетается с эпизодом рефлюкса с р. Н менее 4 "кислотный провал"

n Механизм возникновения хронического кашля при ГЭРБ заключается в раздражении рецепторов ларингеальных и трахеобронхиальных путей, пищевода по афферентным путям (вагусным, глоссофарингеальным, френикусным), которые достигают кашлевого центра, где возбуждение соединяется с центром, контролирующим дыхание.

n Важным внепищеводным проявлением ГЭРБ является рефлюкс-индуцированная патология ЛОР-органов – носовой полости, гортани, глотки. По данным различных авторов, их частота довольно высока. К оториноларингологическим проявлениям ГЭРБ относятся следующие: • дисфония; • оталгия; • болезненность при глотании; • охриплость голоса (в 71% случаев); • globus pharyngeus (в 47 -78% случаев); • хроническое покашливание (в 51% случаев); • першение в горле; • повышенное слизеобразование (в 42% случаев); • латеральные шейные боли; • ларингоспазм; • афония.

n Повреждения гортани и глотки при ГЭРБ включают: • хронический ларингит; • контактные язвы и гранулемы голосовых складок; • хронический фарингит; • стеноз гортани; • «цервикальные симптомы» – неприятные ощущения в области шеи и глотки нечеткой локализации; • папилломатоз гортани (рис. 1); • рак гортани (рис. 2); • стридор, подскладочный ларингит или рецидивирующая пневмония у новорожденных детей (из-за попадания желудочного содержимого в нос, трахею и легкие). При высоком дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе прослежена прямая связь между степенью повреждения тканей ЛОР-органов и продолжительностью воздействия на нее рефлюксата (пепсина, кислоты желудочного сока, желчи, трипсина), что может приводить к эрозивно-язвенным поражениям слизистых оболочек и отеку.

Оториноларингофарингеальный синдром: – ларингит, хроническая осиплость голоса; – фарингит; – язвы, гранулемы голосовых связок; – хронический ринит; – отиты, оталгии.

n n Весьма часто встречаются стоматологические проявления ГЭРБ. К числу наиболее характерных поражений полости рта при ГЭРБ относятся: • поражение мягких тканей (афты слизистой оболочки полости рта, изменения сосочков языка, жжение языка) (рис. 3); • воспалительные заболевания тканей пародонта (гингивиты, пародонтиты); • некариозные поражения твердых тканей зубов (эрозии эмали); • галитоз. Механизм стоматологических повреждений при ГЭРБ обусловлен степенью ацидификации слюнной жидкости (р. Н ниже 7, 0) и изменением физико-химических свойств слюны (минерального состава, вязкости).

Орофарингеальная симптоматика: включает воспаление носоглотки и подъязычной миндалины, развитие эрозии эмали зубов, кариеса, периодонтита, фарингит, ощущение кома в горле.

Другие экстрапищеводные проявления включают халитоз (неприятный запах изо рта), гастропарез, икоту, боль в спине, имитирующую заболевания позвоночника, гипохромную анемию.

n Кардиальные симптомы при ГЭРБ также встречаются довольно часто. По данным коронарографии, почти у трети больных патология сосудов сердца не выявляется, вместе с тем у значительной части таких больных обнаруживается патология пищевода.

n Кардиальные симптомы при ГЭРБ, как правило, бывают следующими: боли за грудиной и транзиторные нарушения сердечного ритма и проводимости.

n Выделяют следующие механизмы возникновения загрудинной боли, связанной с рефлюксом: раздражение рецепторов слизистой оболочки пищевода желудочным содержимым при его попадании в пищевод способствует нарушению его моторной функции, приводит к хаотическим непропульсивным сокращениям нижней трети пищевода, спазму его мышц, гипертензии мышц нижнего пищеводного сфинктера, которые могут быть причиной болевых ощущений за грудиной. Следует помнить о том, что при болевом синдроме рефлюксного происхождения повышена висцеральная чувствительность. В связи с этим повышение возбудимости дорзальных столбов нейронов или изменение центральных нервных процессов афферентной стимуляции могут самостоятельно вызывать появление боли за грудиной. Псевдокардиальная боль при нарушении функции пищевода может в ряде случаев приводить к уменьшению коронарного кровотока и ишемии миокарда через висцеро-висцеральный рефлекс.

n Наиболее частым нарушением ритма при ГЭРБ является экстрасистолическая аритмия. Следует отметить, что нарушения ритма, обусловленные ГЭРБ, всегда сочетаются с признаками вегетативной дисфункции: чувством страха, тревоги, жара или ознобом, головокружением, потливостью, одышкой, эмоциональной лабильностью.

n Механизм возникновения дисритмических проявлений ГЭРБ также опосредован возбуждением кислым рефлюксатом рефлексогенной зоны дистальной части пищевода с развитием висцеро-висцеральных рефлексов, моделирующихся через n. vagus и приводящих к коронароспазму и аритмиям.

n n n Кардиальные проявления ГЭРБ Практически любая патология пищевода может вызывать боль, похожую на стенокардию Необходима дифференциальная диагностика болей в грудной клетке при патологии пищевода и коронарных артерий Клинические проявления болевого синдрома у больных ГЭРБ и ИБС не могут являться основой диффдиагностики в связи с отсутствием достоверных отличий между стенокардией и ретростернальной болью при ГЭРБ С целью диффдиагностики используется тест с назначением ИПП, одновременное 24 -часовое внутрипищеводное р. Н и ЭКГ мониторирование У больных с сочетанием ГЭРБ и ИБС присутствует двусторонняя отрицательная связь

методы исследования n n n n Эзофагогастродуоденоскопия Рентгеноскопия пищевода и желудка Эзофагоманометрия 24 -часовое интраэзофагеальное p. Hмониторирование Кислотный перфузионный тест Бернштейна Тест с ингибитором протонной помпы - купирование клинической симптоматики на фоне приема ингибитора протонного насоса в течение 3 дней билиметрия

n Итак, к методам диагностики внепищеводных проявлений ГЭРБ относятся: • клиническое обследование (жалобы, анамнез, данные объективного осмотра); • р. Н-мониторинг; • эзофагогастродуоденоскопия; • рентген пищевода и желудка; • УЗИ органов брюшной полости; • исследование функции внешнего дыхания; • сцинтиграфия легких; • ЭКГ, коронарография; • ларингоскопия; • консультация оториноларинголога; • консультация стоматолога.

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Рекомендации по режиму и диете: n n - после принятия пищи избегать наклонов вперед и не ложиться; - спать с приподнятым головным концом кровати; - не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, бандажи, приводящие к повышению внутрибрюшного давления; - избегать обильных приемов пищи, не есть на ночь и не употреблять слишком горячей еды;

n n - ограничить потребление продуктов, вызывающих снижение давления и обладающих раздражающим действием (жиры, алкоголь, кофе, шоколад, цитрусовые); - отказ от курения и употребления алкоголя; - снижение массы тела при ожирении; - при возможности отказ от приема лекарств, вызывающих рефлюкс (антихолинергические, спазмолитики, седативные и транквилизаторы, ингибиторы кальциевых каналов, β-блокаторы, теофиллин, простагландины, нитраты)