Гастроэзофагеальдық рефлюкстық ауруы ГЭРА Кешенді белгілері бар науқас

Гастроэзофагеальдық рефлюкстық ауруы (ГЭРА) Кешенді белгілері бар науқас: «қыжыл» , «отрыжка» . ЖТД 612 -2 СЕРИКБАЕВА У. Д.

Жоспар Ø Анықтамасы ГЭРА Ø Этиология Ø Классификация ХАЖ 10 бойынша Ø Клиникалық көрінісі Ø Диагностика Ø Емі Ø Госпитализацияға көрсеткіштер Ø Диспансеризация Ø Профилактика

Гастроэзофагеальдық рефлюкстық ауру (ГЭРА) ГЭРА дамуының негізгі патогенездік механизмі өңеш асқазан ұлтабар аймағындағы мүшелердің моторлы эвакуаторлы қызметінің бұзылуы болып табылады. Нәтижесінде АІЖ жоғарғы бөлігінің сфинктерлерінің қызметінің жеткіліксіздігі дамып, асқазан және ұлтабардың құрамының өңешке кезеңді түрде түсіп отыруына әкеп соқтырады. Өңештің шырышты қабантының морфофункциональді ерекшеліктерін ескерсек, ұлтабардың құрамымен араласқан асқазанның қышқыл сөлі оны зақымдайды, бұл үрдістің үнемі қайталанып отыруы созылмалы қабыну үрдісіне әкеледі

Гастроэзофагеальдық рефлюкс асқазан ішіндегі бөліністердің яғни тұз қышқылы, ал кейбір жағдайда пепсин ферменті және өт қышқылының өңешке түсуімен сипатталады. Осындай агрессивті ортаның әсерінен өңештің шырышты қабатының зақымдануы дамиды. Рефлюкс эзофагит – рефлюкстың әсерінен пайда болатын ГЭРА бар науқастарда дамитын және эндоскопиялық зерттеулер кезінде өзгерістермен жүретін, өңештің шырышты қабатының қабынуы. ГЭРА мен ауыратын науқастарда эзофагит кейде болмауы да мүмкін.

Гастроэзофагеальді рефлюкс ауруы (ГЭРА) – кездесу жиілігі бойынша созылмалы гастритпен бірдей, асқазан ішек жолдарының кең таралған ауруларының бірі. ГЭРА ересек адамдардың ішінде анықталуы 25% тен 40% ға дейін. ГЭРА ерлер мен әйелдер арасында бірдей жиілікте кездеседі. Ал эзофагит ерлер арасында екі есе жиі дамиды.

Этиологиясы 1. • • • Өңештің төменгі сфинктерінің тонусының төмендеуі. Себепші факторлар: құрамында кофеин бар сусындарды қолдану: кофе, қою шәй, кока кола. Дәрілік заттар : Са антагонисттері Верапамил, спазмолитиктер Папаверин, нитраттар, анальгетиктер және теофиллин. Темекі тарту (никотиннің бұлшық етке токсикалық әсері) Алкогольді сусындар қолдану (токсикалық әсері) Жүктілік (гормондардың әсерінен өңештің төменгі сфинктерлерінің гипотензиясы)

Этиологиясы 2. 3. 4. 5. 6. Құрсақішілік қысымның жоғарылауы. Семіздік, асцит, метеоризм, жүктілік кезінде кездеседі. Диафрагмалық жарық. Кеуде торындағы өңештің төменгі бөлігіндегі қысымның томендеуі рефлюксдамуына дағдай жасайды. 50 жастан жоғары адамдарда жиі кездеседі. Асығыс және көп мөлшерде тағам қабылдау кезінде көп мөлшерде ауа жұтылады, ол өңештегі қысымды жоғарылады. Он екі елі ішектің жара ауруы. Жануар майына бай, қуырылған тағамдарды, ащы бұрыш, газдалған сусындарды шектен тыс пайдалану.

Классификациясы Клинико эндоскопиялық классификация, ГЭРА үш топқа бөледі: эрозивті емес, ГЭРА эзофагит және катаральды РЭ белгілерінсіз (60% жағдайда кездеседі); эрозивті жаралы формасы (34%), мынадай асқынулар болады: жара және өңеш стриктурасы;

Баррет өңеші (6%) — ГЭРА әсерінен өңештің көп қабатты жалпақ цилиндрлі эпителийінің метаплазиясы (рак алды жағдай). ГЭРА антимикробты терапиясын дұрыс жүргізу үшін екі формасын анықтаймыз : ØHP ассоциирленген; Ø HP болмауымен.

Классификациясы Состояние слизистой оболочки пищеводы оценивается эндоскопически по классификации M. Savary J. Miller, либо по Лос Анжелесской (1994 г. ) классификации. Классификация M. Savary J. Miller в модификации Carrison и соавторов. 0 степень – признаки рефлюкс эзофагита отсутствуют. I степень – не сливающиеся эрозии на фоне гиперемии слизистой, занимающие менее 10% окружности дистального отдела пищевода. II степень сливающиеся эрозивные повреждения , занимающие 10 50% окружности дистального отдела пищевода. III степень – множественные , циркулярные эрозивно язвенные поражения пищевода, занимающие всю окружность дистального отдела пищевода. IV степень – осложнения: глубокие язвы, стриктуры, пищевод Баррета.

Эндоскопическая классификация тяжести рефлюкс-эзофагита (РЭ) по Savary-Miller

Лос Анджелесская классификация рефлюкс эзофагита: § А-одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода, каждое из которых длиной не более 5 мм, ограниченное одной складкой слизистой оболочки § В-одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода длиной более 5 мм, ограниченное складками слизистой оболочки, причем повреждения не распространяются между двумя складками § С-одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода длиной более 5 мм, ограниченное складками слизистой оболочки, причем повреждения распространяются между двумя складками, но занимают менее 75% окружности пищевода § D-повреждения слизистой оболочки пищевода, охватывающие 75% и более по его окружности

Классификация МКБ 10 бойынша К 21 Гастроэзофагеальдық рефлюкс　 Рефлюкс-эзофагит К 21. 9 Гастроэзофагеальдық рефлюкс без эзофагита Эзофагеальды рефлюкс ЭПРБ (К 21. 0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом), с наличием эндоскопически видимых морфологических изменений в дистальной части пищевода. ЭНРБ (К 21. 9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита) - когда присутствует клиническая симптоматика ГЭРБ без эндоскопически видимых морфологических изменений дистального отдела пищевода.

Клиникалық көрінісі Тұрақты қыжыл. Тағам қабылдағаннан кейінгі төс артындағы күйдіріп ауру сезімі, жатқанда, алға еңкейгенде мазалайды. Қышқылды төмендететін препараттар ауру сезімінің басылуына көмектесуі мүмкін. ГЭРА кезінде қыжыл тағамнан кейін екі сағатқа созылады. Егер симптом науқасты бірнеше сағат немесе түні бойы мазаласа онда ауыр формаларына жатады.

Ауыздағы қышқыл немесе ащы дәм. Асқазандағы қышқылдың өңешке көп мөлшерде түсуі ауызда осындай дәмнің пайда болуына әкеледі.

Қосымша өңештен тыс симптомдар: Төстегі ауру сезімі . Тупая боль или выраженный дискомфорт, распространяющийся по грудной клетке. Данный симптом может сопровождаться изжогой и быть расценен, как проявление проблем с сердцем, инфаркта миокарда. Кеуде торына таралатын айқын дискомфорт. Бұл симптом қыжылмен бірге жүруі де мүмкін және ИМ ретінде бағаланады. Дауыстың қарлығуы

Жұтынудың қиындауы. ГЭРА кезінде жиі дамиды. . Аңқасында бөгде затты сезіну. .

Жөтел Шектен тыс сілекей бөлінуі Жүрек айну

Дифдиагностикасы Стенокардия. С этой целью выполняется ЭКГ, Эхо. КГ. синдром Мэллори Вейса бронхиальная астма, хронический бронхит

Диагностикасы Лабораторлы диагностикалық зерттеулер: жалпы қан анализі, қан сарысуындағы темір, нәжісті жасырын қанға зерттеу; Инструментальды зерттеу әдістері: асқазан рентгеноскопиясы міндетті түрде Транделенбург қалпында; эндоскопиялық зерттеулер өңештің шырышты қабатынан биоптат алу

Бернштейн сынамасын жүргізу: вазогастральды катетер арқылы 5 мл/мин жылдамдықпен өңештің шырышты қабаты0, 1 М тұз қышқылы ертіндісімен суландырылады; сынама оң болған кезде 10 15 минут ішінде айқын төс артында күйдіру сезімі пайда болады – эрозиялы рефлюкс эзофагитте сынама 100% жағдайда оң болады. 24 сағаттық өңеш ішілік р. Н мониторинг. р. Н деңгейі 4 тен төмендегі тәулік ішіндегі рефлюкстердің саны мен ұзақтығы анықталады.

Манометрия проводится с целью измерения давления нижнего пищеводного сфинктера пищевода. Давление менее 10 мм рт. ст. указывает на повышенную подверженность пищевода действию агрессивных компонентов желудочного сока. Метод имеет значение для решения вопроса об оперативном лечении ГЭРБ. С помощью этого исследования можно диагностировать ГЭРБ без эзофагита. Низкие значения давления нижнего пищеводного сфинктера могут наблюдаться и у здоровых людей. Чувствительность метода – 58%, специфичность – 84%.

"Щелочной тест"Если в ответ на прием антацидов происходит быстрое купирование симптоматики (исчезновение изжоги и/или загрудинных болей), то это косвенно свидетельствует о наличии ГЭРБ. Рабепразоловый тест. Быстрое купирование симптоматики в ответ на прием рабепразола , наиболее «быстрого» ингибитора протоновой помпы. Разрабатывается новый метод выявления предрасположенности к развитию пищевода Баррета – флуоресцентная цитометрия и хромоэндоскопия.

ü ü ü ü ü ФЭГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопия). Эзофагитті, рак және ракалды ауруларды анықтау мақсатында жүргізіледі. Көрсеткіштер : эмпирикалық емнің (ингибиторами протоновой помпы) эффективті болмауы; қауіпті симптомдардың болуы (салмақ жоғалту, жұтынғандағы ауру сезімі, қан кету); 40 жастан асқан науқастар; Тест Helicobacter pylori – ға. Жеке мамандар консультациясы, көрсеткіш болса кардиолог; пульмонолог; оториноларинголог; хирург

Емі 1. Темекі тартудан және алкоголді сусыннан бас тарту; 2. Артық салмақ болса –қалыпқа келтіру, диета ұстау, СӨС қалыптастыру.

3. ұйқы кезінде горизонтальды қалыпта болмау , басын жоғары ұстау. 4. мүмкіндігінше Бандаж, қысып белбеу тақпау керек.

5. Принимать пищу следует 4 6 раз в день, небольшими порциями, в теплом виде, за 2 3 часа до сна. После приема пищи нужно избегать горизонтального положения тела, наклонов туловища, физических нагрузок, в течение 2 3 часов. 6. Необходимо избегать употребления продуктов и напитков, которые способствуют повышению кислотообразовательной функции желудка и снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера: кофе, чай, кока кола, шоколад, газированные напитки, острые соусы, цитрусовые, помидоры; жирная, кислая, острая пища, пряности; алкоголь, пиво, кислые фруктовые соки; капуста, горох, бобовые, черный хлеб (способствуют повышенному газообразованию и повышают внутрибрюшное давление).

7. Включать в рацион питания необходимо нежирные сорта мяса, каши, овощи, растительные масла (содержат витамины А и Е, которые способствуют улучшению обновления слизистой оболочки пищевода), яйца.

Медикаментозды терапия Выбор терапии определяется тяжестью рефлюкс эзофагита. Для лечения ГЭРБ применяют лекарственные препараты различных классов: антациды ( Маалокс , Фосфалюгель , Гастал ), алгинаты ( Гевискон ), прокинетики ( домперидон (Мотилиум )), Н 2 блокаторы гистамина ( ранитидин ( Ранитидин , Ранисан ), фамотидин ( Квамате л , Гастросидин , Фамотидин )), ингибиторы протонной помпы ( омепразол ( Лосек МАПС , Ультоп , Омез ), ланзопразол ( Ланзоптол ), рабепр азол ( Париет )).

Антациды и гастропротекторы Жидкие антациды ( Маалокс , Фосфалюгель , Алмагель ) назначаются – до 4 раз в сутки. Алгинаты ( Гевискон ) – 5 10 мл после еды и перед сном. Антациды и алгинаты в контролируемых клинических исследованиях не превышали по эффективности плацебо, их следует рассматривать в качестве вспомогательных (симптоматических) средств при любых вариантах ГЭРБ. При выявлении щелочного рефлюкса рекомендуется применение больших доз обволакивающих препаратов ( сукральфат ( Вентер ) по 1 г 4 раза в день за час до еды и на ночь).

Н 2 блокаторы гистаминаранитидин ( Ранитидин , Ранисан ) 150 мг 2 раза в сутки или фамотидин ( Квамател , Гастросидин , Фамотидин ) 20 мг 2 раза в сутки. Эти препараты показали эффективность в клинических исследованиях.

Ингибиторы протонной помпы. Оптимальные результаты лечения получены применении самых мощных ингибиторов кислотной продукции игибиторов протонной помпы. В настоящее время рекомендовано испоьзовать ингибиторы протонной помпы в качестве начальной терапии любой формы ГЭРБ. Они обладают наилучшим соотношением « стоимость – эффективность» среди всех препаратов, применяемых для лечения ГЭРБ. Длительность основного курса лечения при эрозивной ГЭРБ всеми ингибиторами протонной помпы составляет 4 8 недель, что определяется скоростью купирования симптоматики и динамикой эндоскопической картины. омепразол ( Лосек МАПС , Ультоп , Омез ) 20 мг 2 раза в сутки. ланзопразол ( Ланзоптол ) 30 60 мг/сутки. рабепразол ( Париет ) 20 40 мг/сутки. эзомепразол ( Нексиум ) 40 мг/сутки.

Прокинетикидомперидон ( Мотилиум ) 10 мг 3 4 раза в день. Сочетанное применение мотилиума возможно с блокаторами Н 2 рецепторов и ингибиторами протонной помпы при любых формах ГЭРБ.

Лечение при эндоскопически негативной ГЭБРПродолжительность курса лечения при эндоскопически негативной ГЭБР 4 недели. Возможно дольше. При эндоскопически негативной ГЭБР основными препаратами являются: ланзопразол ( Ланзоптол ) 15 30 мг/сут. рабепразол ( Париет ) 10 20 мг/сут. омепразол ( Лосек МАПС , Ультоп , Омез ) 10 20 мг/сут. эзомепразол ( Нексиум ) 20 мг/сут. ранитидин ( Ранитидин , Ранисан ) 150 мг 2 раза в сутки. фамотидин ( Квамател , Гастросидин , Фамотидин ) 20 мг 2 раза в сутки.

Лечение после заживления эрозивного эзофагита. После заживления эрозивного эзофагита и купирования симптоматики рекомендовано поддерживающее лечение продолжительностью 26 52 недели: ланзопразол ( Ланзоптол ) 15 30 мг/сут. рабепразол ( Париет ) 10 20 мг/сут. омепразол ( Лосек МАПС , Ультоп , Омез ) 10 20 мг/сут. эзомепразол ( Нексиум ) 20 мг/сут.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ Больные ГЭРБ берутся под диспансерное наблюдение пожизненно. При наличии ремиссии обследование проводится 1 раз в год и включает: Оценку жалоб и физикального статуса. Проведение общего анализа крови и мочи.

Показания к госпитализации наличие осложнений (стриктура, кровотечение, перфорация); отсутствие положительной клинико эндоскопической динамики (сохранение жалоб и/или отсутствие эпитализации эрозий и рубцевания язв пищевода) после 4 недель терапии.

Профилактика Профилактикой развития ГЭРБ является ведение здорового образа жизни, исключающего факторы риска, способствующие возникновению заболевания (отказ от курения, злоупотребления алкоголем, жирной и острой пищей, переедания, подъема тяжестей, продолжительного нахождения в наклонном состоянии и др. ). Также способствуют профилактике своевременные меры по выявлению нарушений моторики верхних отделов пищеварительного тракта и лечение грыжи диафрагмы.

Заключение Длительное течение ГЭРБ при отсутствии адекватного лечения может приводить к осложнениям в виде эрозий, язв пищевода, кровотечению из язв пищевода, образованию рубцовых изменений – стриктур, которые сужают просвет пищевода, нарушают прохождение пищи и ведут к развитию предраковых заболеваний (пищевод Баррета) и рака пищевода. Внепищеводные осложнения: развитие бронхиальной астмы, хронического бронхита, аспирационной пневмонии. Своевременная диагностика и систематическое лечение позволяет предупредить прогрессирование заболевания и развития опасных для жизни осложнений.

Спасибо за внимание!!!