Гастроэнтерология (1) 1 1. БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА 2. ЯЗВА ЖЕЛУДКА И 12 -П. КИШКИ 3. ВЗК: ЯК И КРОН
Симптомы 2 «Гематомезис» «Кофейная гуща» «Мелена»
Симптомы 3 «ГЕМАТОМЕЗИС» -РВОТА АЛОЙ КРОВЬЮ «КОФЕЙНАЯ ГУЩА» -РВОТА С КРОВЬЮ ИЗМЕНЕННОГО ЦВЕТА, ПОХОЖАЯ НА КОФЕЙНУЮ ГУЩУ «МЕЛЕНА» -ЧЕРНЫЙ ДЕГТЕОБРАЗНЫЙ СТУЛ
Question/ )1( שאלה 45 -ЛЕТНИЙ АЛКОГОЛИК ДОСТАВЛЕН В НЕОТЛОЖНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ С ЭПИЗОДАМИ РВОТЫ И ПОСЛЕ НИХ ГЕМАТОМЕЗИС (КРОВАВАЯ 4 РВОТА). ЕМУ БЫЛА СДЕЛАНА ТРАНСФУЗИЯ ФИЗ. Р-РОМ (NORMAL SALINE) И ЗАКАЗАЛИ КРОВЬ ДЛЯ ТРАНСФУЗИИ. ЕСТЬ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ТЕСТ НА ГЕМ ПРИ РЕКТАЛЬНОМ ИССЛЕДОВАНИИ. ВСТАВЛЕН НАЗОГАСТРАЛЬНЫЙ ЗОНД И КРОВЬ АСПИРИРУЕТСЯ С ЛАВАЖЕМ ФИЗ. Р-РА. КАКОЙ НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНЫЙ ДИАГНОЗ А. РАК ТОЛСТОЙ КИШКИ Б. ДИВЕРТИКУЛЕЗ В. ГЕМОРРОЙ Г. МЕККЕЛЕВ ДИВЕРТИКУЛ Д. ГАСТРИТ LANGE, USMLE STEP 2, P. 8, 30
Explanation/ )1(דיון 5 Д. Клинический сценарий описывает кровотечение из верхнего ЖКТ. Гастрит подходит и к употреблению алкоголя и к этому кровотечению. Все остальное относится к кровотечению из нижнего ЖКТ.
Моторные заболевания пищевода 1. ДИСФАГИЯ (ЗАТРУДНЕННОЕ ГЛОТАНИЕ), ОДИНОФАГИЯ (БОЛЕЗНЕННОЕ ГЛОТАНИЕ). О Т Л И Ч И Е Д И С Ф А Г И И 6 О Т О Б С Т Р У К Ц И И : П Р И ДИСФАГИИ ПРОБЛЕМЫ КАК С ТВЕРДОЙ, ТАК И С ЖИДКОЙ ПИЩЕЙ, ПРИ ОБСТРУКЦИИ ВНАЧАЛЕС ТВЕРДОЙ. СИМПТОМЫ ПРИ ДИСФАГИИЗАТРУДНЕНИЯ ПРИ ЕДЕ И ПИТЬЕ, КОМОК В ГОРЛЕ. 2. АХАЛАЗИЯ-ПОВЫШЕННОЕ ДАВЛЕНИЕ ОСНОВАНИЯ НИЖНЕГО ПИЩЕВОДНОГО СФИНКТЕРА-LES, ОН НЕ ПОЛНОСТЬЮ РАССЛАБЛЯЕТСЯ. В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ ПРОБЛЕМЫ С ЖИДКОЙ И ХОЛОДНОЙ ПИЩЕЙ. В ДИСТАЛЬНОМ ОТДЕЛЕ ПИЩЕВОДА ОТСУТСТВУЕТ ХОЛИНЕРГИЧЕСКАЯ ИННЕРВАЦИЯ. 3. РЕФЛЮКС ЭЗОФАГИТ (GERD)
Ахалазия: Симптомы и диагностика СИМПТОМЫ ПРИ АХАЛАЗИИ-РЕГУРГИТАЦИЯ НЕПЕРЕВАРЕННОЙ ПИЩИ, ИЗЖОГА, БОЛИ В ЗА ГРУДИНОЙ, КАШЕЛЬ ОСОБЕННО НОЧНОЙ, РВОТА, 7 ПНЕВМОНИЯ. ДИАГНОСТИКА-ИССЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВОДА С БАРИЕМ (ПРИ АХАЛАЗИИ РАСШИРЕННЫЙ ПИЩЕВОД С «КРЫСИНЫМ ХВОСТОМ» ИЛИ «КЛЮВОМ ПТИЦЫ» НА КОНЦЕ). МАНОМЕТРИЯ (ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ)-ПОВЫШЕННОЕ ИНТРАЛЮМИНАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ ПОКОЯ. ЭНДОСКОПИЯ С БИОПСИЕЙ ЧТОБЫ ИСКЛЮЧИТЬ РАК.
Ахалазия: лечение 1. НИФЕДИПИН 2. ИНЬЕКЦИИ БОТОКСА 80 ЕД В LES. МОЖНО ПОВТОРИТЬ ЧЕРЕЗ 18 2 МЕС. И 3. ПНЕВМАТИЧЕСКАЯ ДИЛАТАЦИЯ ПИЩЕВОДА 4. МИОТОМИЯ В МОДИФИКАЦИИ ХЕЛЛЕРА ДЛЯ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ
Болезнь гастроэзофагального рефлюкса (GERD) CОСТОЯНИЕ ПРОТИВОПОЛОЖНОЕ АХАЛАЗИИ. ЗАБРОС КИСЛОТЫ ИЗ ЖЕЛУДКА В НИЖНИЙ ОТДЕЛ ПИЩЕВОДА. 9 СИМПТОМЫ-ИЗЖОГА, БОЛИ В ГРУДИ ИЛИ В ЭПИГАСТРИИ, КАШЕЛЬ, ЛАРИНГОСПАЗМ, ДИСФОНИЯ. ТРЕВОЖНЫЕ СИМПТОМЫ-ДИСФАГИЯ, СНИЖЕНИЕ ВЕСА, КРОВОТЕЧЕНИЕ, АНЕМИЯ. БОЛЬНЫЕ ОБЫЧНО КУРЯТ, МНОГО ЕДЯТ ПЕРЕД СНОМ, УПОТРЕБЛЯЮТ МНОГО ЛЕКАРСТВ. ДИАГНОСТИКА: ЭНДОСКОПИЯ ЧТОБЫ ИСКЛЮЧИТЬ ЯЗВУ , СТРИКТУРУ И ПИЩЕВОД БАРРЕТА. МОЖНО ЛЕЧИТЬ ЭМПИРИЧЕСКИ: PPI 4 НЕДЕЛИ-ПРИ УЛУЧШЕНИИ ПРЕКРАТИТЬ ЛЕЧЕНИЕ. ЕСЛИ НЕТ УЛУЧШЕНИЯ- ЭНДОСКОПИЮ И БИОПСИЮ. ПРИ ТЯЖЕЛОМ ТЕЧЕНИИ-ХИРУРГИЯ=ФУНДОАППЛИКАЦИЯ НИССОНА. ОСЛОЖНЕНИЯ GERD: СТРИКТУРА, ПИЩЕВОД БАРРЕТАЗАМЕЩЕНИЕ ПЛОСКОГО ЭПИТЕЛИЯ ЦИЛИНДРИЧЕСКИМ, КОТОРОЕ УВЕЛИЧИВАЕТ РИСК АДЕНОКАРЦИНОМЫ ПИЩЕВОДА. ПИЩЕВОД БАРРЕТА В 5 -15% ПЕРЕХОДИТ В АДЕНОКАРЦИНОМУ.
Лечение GERD 1. 2. 3. ИЗМЕНЕНИЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ-НЕ ЕСТЬ ПЕРЕД СНОМ, НЕ ЛОЖИТСЯ ДНЕМ ПОСЛЕ ЕДЫ, 10 ИСКЛЮЧИТЬ КУРЕНИЕ, АЛКОГОЛЬ, ЖИРНУЮ И ОСТРУЮ ПИЩУ. ПОДНЯТЬ ГОЛОВНОЙ КОНЕЦ КРОВАТИ. ИЗБЕГАТЬ ПРЕПАРАТЫ, МОГУЩИЕ УСУГУБЛЯТЬ РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ: НИТРАТЫ, ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ, ПРОГЕСТЕРОН, ХЛОРИД КАЛИЯ, ДОКСАЦИКЛИН, БИФОСФОНАТЫ, ХИНИДИН, NSAIDS. PPI (ОМЕПРАЗОЛ), Н 2 -АНТАГОНИСТЫ (РАНИТИДИН), МЕТОКЛОПРАМИД-ИНГИБИТОР ДОПАМИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ
Противоизжоговые средства 11 1. Антациды (маалокс) 2. Метоклопрамид (прамин). Побочное явление- атаксия. Цисаприд (препульсид)-вызывал тяжелый синдром удлинения QT и был снят с производства. 3. Ингибиторы гистаминовых Н 2 -рецепторов (ранитидин). Осложнения-снижение потенции. Они более дешевы, но менее эффективны, чем PPI. 4. PPI (омепрозол) 5. Сукралфат 1) и 5) сейчас применяют все реже и реже
Другие болезни пищевода 1. СИНДРОМ МЕЛЛОРИ-ВЭЙСА: РВОТНЫЕ ДВИЖЕНИЯ ВЫЗЫВАЮТ РАЗРЫВ СЛИЗИСТОЙ В МЕСТЕ СОЕДИНЕНИЯ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА. ГЕМАТОМЕЗИС, ШОК. ДИАГНОЗ-ЭНДОСКОПИЯ 12 (РАЗРЫВЫ СЛИЗИСТОЙ). ЗАЖИВАЮТ САМОПРОИЗВОЛЬНО ИЛИ ПРИЖИГАНИЕ. ЧАСТ У АЛКОГОЛИКОВ. 2. СИНДРОМ БУРХАВА-СПОНТАННЫЙ РАЗРЫВ ВСЕГО ПИЩЕВОДА (ХИРУРГИЯ). 3. ВАРИКОЗ ВЕН ПИЩЕВОДА. СИМПТОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (ЦИРРОЗ). У ВСЕХ БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ДЕЛАТЬ ЭНДОСКОПИЮ ЧЕРЕЗ 1 -2 ГОДА. ЛЕЧЕНИЕ-ОКТРЕОТИД (АНАЛОГ СОМАТОСТАТИНА), ВАЗОПРЕССИН, ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ СКЛЕРОТЕРАПИЯ, ПОРТОКОВАЛЬНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ, БАЛОННАЯ ТОМПОНАДА ПО БЛЭКМОРУ (ОСЛОЖНЕНИЯУЛЬЦЕРАЦИЯ, ПЕРФОРАЦИЯ, АСПИРАЦИЯ). ПРОФИЛАКТИКА-БЕТА-БЛОКАТОРЫ, (ПЕРВИЧНАЯ), ИЗОСОРБИТА ДИНИТРАТ, СКЛЕРОТЕРАПИЯ (ВТОРИЧНАЯ).
Синдром Бурхава и перфорация пищевода 13 Перфорация пищевода - опорные признаки Острое состояние, которое возникает после эндоскопического исследования, попадания инородного тела, при раке пищевода, травме грудной клетки, редко вследствие частой неукротимой рвоты (синдром Бурхава). Внезапно появляются боли в эпигастрии, нижней части грудины, одышка, признаки подкожной эмфиземы. Рентгенография грудной клетки - определяется выпот в плевру, расширена тень средостения и виден воздух в различных его отделах. В плевральной жидкости высок уровень амилазы.
Другие болезни пищевода (продолжение) 4. КОЛЬЦА ШАЦКОГО-ВРОЖДЕННЫЕ ИЛИ ВТОРИЧНЫ К РЕФЛЮКСУ. ОПИСАНО ДВА ТИПА ПИЩЕВОДНЫХ КОЛЕЦ: ТАК НАЗЫВАЕМЫЕ КОЛЬЦА ТИПА А И КОЛЬЦА ТИПА В. В ОСНОВЕ КОЛЕЦ ТИПА А ЛЕЖИТ МЫШЕЧНАЯ ТКАНЬ, И КОЛЬЦА ТИПА В (ТАКЖЕ НАЗЫВАЕМЫЕ КОЛЬЦАМИ ШАЦКОГО [SCHATZKI]) ПРЕДСТАВЛЯЮТ СОБОЙ УТОЛЩЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПИЩЕВОДА И 14 ОБЫЧНО РАСПОЛАГАЮТСЯ В ОБЛАСТИ ПИЩЕВОДНОЖЕЛУДОЧНОГО СОЕДИНЕНИЯ. ПАТОГЕНЕЗ ДАННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НЕИЗВЕСТЕН, ХОТЯ КОЛЬЦА ТИПА А СВЯЗАНЫ С НАРУШЕНИЯМИ ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ПИЩЕВОДА, А КОЛЬЦА ТИПА В (ВОЗМОЖНО) — С ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНЫМ РЕФЛЮКСОМ. КОЛЬЦА ПИЩЕВОДА СОПРОВОЖДАЮТСЯ РАЗВИТИЕМ КЛИНИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИ ТОЛЬКО В ТЕХ СЛУЧАЯХ, КОГДА ДИАМЕТР ПРОСВЕТА ПИЩЕВОДА НА УРОВНЕ КОЛЬЦА СОСТАВЛЯЕТ МЕНЕЕ 13 ММ. ПРИ ЭТОМ ПАЦИЕНТОВ БЕСПОКОИТ ДИСФАГИЯ, ВОЗНИКАЮЩАЯ ВРЕМЯ ОТ ВРЕМЕНИ ПРИЕМЕ ТВЕРДОЙ ПИЩИ И УСИЛИВАЮЩАЯСЯ ПРИ БЫСТРОМ ПРИЕМЕ ПИЩИ ИЛИ СОСТОЯНИИ ТРЕВОГИ 5. ОГРАНИЧЕННАЯ СКЛЕРОДЕРМА(CREST=CALCINOSIS, RAYNAUD’S SYNDROME, SCLERODACTYLY, TELEANGIECTASIA). ЭТО ХРОНИЧЕСКОЕ АУТОИМУННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ.
Другие болезни пищевода (продолжение) МЕМБРАНЫ ПИЩЕВОДА ЧАСТО, НО ДАЛЕКО НЕ ВСЕГДА, СОЧЕТАЕТСЯ С ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ. ЭТО СОЧЕТАНИЕ ИЗВЕСТНО КАК 15 СИНДРОМ ПЛАММЕРА-ВИНСОНА (PLUMMERVINSON) ИЛИ ПАТТЕРСОНА-БРАУНА-КЕЛЛИ (PATTERSON-BROWN-KELLY). ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ — БУЖИРОВАНИЕ ПИЩЕВОДА, ХОТЯ ВО МНОГИХ СЛУЧАЯХ МЕМБРАНУ МОЖНО РАССЕЧЬ ЭНДОСКОПИЧЕСКИ. У ПАЦИЕНТОВ С МЕМБРАНАМИ ПИЩЕВОДА ПОВЫШЕН РИСК РАЗВИТИЯ ПЛОСКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ГОРТАННОЙ ЧАСТИ ГЛОТКИ И ВЕРХНЕЙ ТРЕТИ ПИЩЕВОДА. СТЕПЕНЬ ЭТОГО РИСКА НА СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ ТОЧНО НЕ ОПРЕДЕЛЕНА.
Question/ )2( שאלה ВСЕ УТВЕРЖДЕНИЯ ОТНОСИТЕЛЬНО АХАЛАЗИИ ПРАВИЛЬНЫ КРОМЕ 16 А. ФУНКЦИЯ НИЖНЕГО ПИЩЕВОДНОГО СФИНКТЕРА (LES ) НЕНОРМАЛЬНА ПРИ АХАЛАЗИИ Б. ФУНКЦИЯ ВЕРХНЕГО ПИЩЕВОДНОГО СФИНКТЕРА ( UES) ОБЫЧНО НОРМАЛЬНА ПРИ АХАЛАЗИИ В. АХАЛАЗИЯ МОЖЕТ БЫТЬ РЕЗУЛЬТАТОМ ТЯЖЕЛОГО РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТА Г. АХАЛАЗИЯ МОЖЕТ ЗАВИСЕТЬ ОТ ИНФЕКЦИИ TRYPANOSOMA CRUZI Д. КЛИНИЧЕСКИЕ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ НАХОДКИ ПРИ АХАЛАЗИИ МОГУТ МИМИКРИРОВАТЬ РАК ЖЕЛУДОЧНОПИЩЕВОДНОГО СОЕДИНЕНИЯ (КАРДИИ) PRETEST, P. 162
Explanation/ )2( דיון В. ТЯЖЕЛЫЙ ХРОНИЧЕСКИЙ 17 РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ МОЖЕТ ВЫЗВАТЬ ЯЗВУ ПИЩЕВОДА ИЛИ СТРИКТУРУ, НО НЕ АХАЛАЗИЮ. АХАЛАЗИЯ-НЕЙРОМУСКУЛЯРНАЯ БОЛЕЗНЬ ПИЩЕВОДА, ХАРАКТЕРИЗУЮЩАЯСЯ НЕНОРМАЛЬНОЙ ФУНЦИЕЙ ТЕЛА ПИЩЕВОДА И НИЖНЕГО ПИЩЕВОДНОГО СФИНКТЕРА. ПРИЧИНЫ-ОБЫЧНО ИДЕОПАТИЧЕСКИЕ. T. CRUZI МОЖЕТ ВЫЗЫВАТЬ ВТОРИЧНУЮ АХАЛАЗИЮ (БОЛЕЗНЬ ЧАГАСА, ЮЖНАЯ АМЕРИКА). АХАЛАЗИЯ ПО КЛИНИКЕ И РЕНТГЕНУ М. Б. ПОХОЖА НА РАК ЖЕЛУДОЧНОЙ КАРДИИ, ПОЭТОМУ ТРЕБУЕТ ЭНДОСКОПИИ.
Question/ )3( שאלה 18 НАЗОВИТЕ 6 ВАЖНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА ДЛЯ GERD
Explanation/ )3( דיון 19 1. ТУЧНОСТЬ, ОЖИРЕНИЕ 2. АЛКОГОЛЬ 3. КУРЕНИЕ 4. КОФЕИН 5. БЕРЕМЕННОСТЬ 6. ЖИРНАЯ ПИЩА
Question/ )4( שאלה 20 Назовите 5 возможных осложнений GERD
Explanation/ )4( דיון 21 1. ОБРАЗОВАНИЕ ЯЗВЫ 2. ОБРАЗОВАНИЕ СТРИКТУР 3. ПИЩЕВОД БАРРЕТА 4. КРОВОТЕЧЕНИЕ 5. АСПИРАЦИЯ СОДЕРЖИМОГО ЖЕЛУДКА
Язвенная болезнь (классика) Желудок Этиология-чаще NSAIDs, H. pilori=70% Бывает реже (14) Часто ассоциируется с COPD, группа крови А(II) Боль не связана с приемом пищи или усиливается от пищи Заболеваемость язвой желудка не изменяется 22 12 -п. кишка Этиология- чаще H. pilori>90% (? ) Бывает чаще (34 случаев), примерно в 2 раза чаще чем ЯЖ Ассоциируется с группой крови 0 (I), циррозом и почечной недостаточностью Боль уменьшается после приема пищи Заболеваемость ей снижается
Язвенная болезнь (продолжение) ГЕЛИКОБАКТЕР (ГР-)-УРЕАЗНЫЙ CLO-ТЕСТ, ЖЕЛУДОЧНАЯ БИОПСИЯ, С 14 -ДЫХАТЕЛЬНЫЙ 23 УРЕАЗНЫЙ ТЕСТ ЛЕЧЕНИЕ-ЭРАДИКАЦИЯ МИКРОБА. ЧАСТО ТРОЙНАЯ ТЕРАПИЯ: PPI (ОМЕПРАЗОЛ 20 МГ, ЛАНСОПРОЗОЛ 30 МГ2 РАЗА) + КЛАРИТРОМИЦИН 500 МГ2 РАЗА+ АМОКСИЦИЛЛИН 1 Г2 РАЗА ИЛИ МЕТРОНИДАЗОЛ 500 МГ2 РАЗА 14 ДНЕЙ, ЧЕРЕЗ МЕСЯЦ СДЕЛАТЬ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ УРЕАЗНЫЙ ТЕСТ ЕСТЬ ДРУГИЕ ВАРИАНТЫ: PPI+САЛИЦИЛАТ ВИСМУТА+ АНТИБИОТИК 6 -8 НЕДЕЛЬ ПРИ NSAIDS МИЗОПРОСТОЛ 200 МГ 4 РАЗА И МЕНЬШЕ PPI
Question/ )5( שאלה 24 35 -летний директор имел боли в животе и у него нашли язву желудка на верхней эндоскопии. Какой из следующих шагов наиболее правильно сделать для лечения язвы А. Начать протонные ингибиторы (PPI) и далее не делать никаких обследований Б. Начать PPI и тест на Геликобактер пилори В. Начать гистамин 2 блокаторы, например ранитидин Г. Нужны только изменения в диете Д. Избегать кофеин и острой еды и пить молоко 4 раза в день Lange, USMLE step 2, p. 7, 26
Explanation/ )5( דיון 25 Б. PPI более эффективны чем H 2 -ингибиторы. Нужно найти геликобактер и лечить его. Изменения в диете недостаточны без PPI.
Question/ )6( שאלה 26 НА ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ИССЛЕДОВАНИИ У ПАЦИЕНТА С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЬЮ В ЖИВОТЕ НАШЛИ ЯЗВУ ЖЕЛУДКА. БИОПСИЯ ПОКАЗЫВАЕТ ТОЛЬКО ОСТРОЕ И ХРОНИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЯ, НО КУЛЬТУРА ВЫЯВЛЯЕТ ГЕЛИКОБАКТЕР ПИЛОРИ. КАКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЫ РЕКОМЕНДУЕТЕ А. ОТС ГИСТАМИН 2 -БЛОКАТОРЫ НА 6 МЕС Б. РЕЦЕПТУРНЫЕ СИЛЬНЫЙ ГИСТАМИН 2 БЛОКАТОРЫ НА 6 НЕДЕЛЬ В. PPI НА 6 НЕДЕЛЬ Г. СУКРАЛФАТ+PPI Д. PPI, КЛАРИТРОМИЦИН И МЕТРОНИДАЗОЛ НА 2 НЕДЕЛИ LANGE, USMLE STEP 2, P. 21, 13
Explanation/ )6(דיון 27 Д. Геликобактер не лечится одним препаратом. Комбинация лекарств и короткий цикл обычно более удобны для пациента и меньше вызывают резистентность микроорганизма. Эффект в 90% и рецидивы 10% в течение 5 лет.
Лекарства 28 Over-the-counter (OTC) drugs – безрецептурные Prescription drugs-рецептурные
Question/ )7( שאלה 29 Что из следующего правильно в отношении Геликобактера пилори А. Организм обычно находят в гистологически нормальной ткани желудка Б. Это может быть самый распространенный инфекционный агент в мире В. Эпидемиология организма хорошо известна Г. Излечение от геликобактера в 50% дает излечение от язвы Д. Он не часто присутствует на биопсии пациентов с активным антральным гастритом Lange, USMLE step 2, p. 21, 14
Explanation/ )7(דיון 30 Б. Геликобактер Пилори грамм- микроорганизм, возможно один из самых распространенных инфекционных возбудителей в мире. Нет другого резервуара кроме человеческого желудка и эпидемиология не ясна. При активном антральном гастрите он почти всегда присутствует на биопсиях вместе с полиморфноядерными клетками. В нормальном желудке организм выявлен редко. При излечении от геликобактера в 85 -90% излечивается язва. 20% здоровых добровольцевносители организма без клинических симптомов.
Question/ )8( שאלה 31 75 -летняя женщина с жалобами на вздутие живота после еды. У нее 35 -летняя история диабета но кроме этого была здорова. У нее нормальная эндоскопия и снимки урогенитального тракта и кишечника. PPI не помогли в течении 6 недель. Какой диагноз наиболее вероятен А. Язва желудка Б. Парез желудка В. Гастрит Г. Расширение вен пищевода Д. Синдром возбужденной кишки Lange, USMLE step 2, p. 22, 18
Explanation/ )8(דיון 32 Б. Эндоскопия будет показывать язвенную болезнь, гастрит, пищеводные узлы (А, В, Г), но гастропарез можно обнаружить только с применением выведения из желудка радиоактивного препарата. Риск развития гастропареза увеличен у больных с диабетом. Поражается высоким уровнем глюкозы вагус. Нет симптомов за синдром раздраженной кишки (Д).
Question/ )9( שאלה 33 64 -летний пациент с долгой историей «жжения в сердце» поступает в приемный покой с 6 эпизодами гематомезиса. Он отрицает употребление алкоголя, курение, применение лекарств, в частности NSAIDs, печеночные болезни. Его лаб. тесты нормальны кроме гемоглобина=7. 1 g/dl. Ему делают срочную EGD, на которой выявляется язва желудка с кровотечением видимого сосуда. В сравнении с дуоденальными язвами, какие утверждения относительно язвы желудка правильны А. Лучше отвечают на лечение Б. Меньше связаны со значительным кровотечением В. р. Н желудка ниже при желудочной язве Г. Чаще связаны с Геликобактером, чем дуоденальные Д. Чаще связаны со злокачественным перерождением Kaplan Medical step 2
Explanation/ )9(דיון 34 Д. Дуоденальные язвы лечатся легче (А). Желудочные язвы чаще серьезно кровоточат и перфорируют (Б). р. Н желудка ниже (значит больше кислоты) при дуоденальных язвах (В). Сейчас считают, что почти одинакого (? ), но при всем том при язве желудка не чаще Геликобактер (Г).
Вопросы к язве 35 1. ОСНОВНЫЕ ДИАГНОЗЫ ДЛЯ 2. 3. 4. 5. 6. ЭПИГАСТРАЛЬНОЙ БОЛИ ФАКТОРЫ РИСКА КРОМЕ ГЕЛИКОБАКТЕРА КАКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ НАИБОЛЕЕ ДИАГНОСТИЧНО ДЛЯ ЯЗВЫ САМОЕ ЧАСТОЕ НАХОЖДЕНИЕ МЕСТА ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА КАКАЯ ЯЗВА АССОЦИИРУЮЕТСЯ С СИНДРОМОМ ЗОЛИНГЕР-ЭЛИСОНА 4 ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЫ
Ответы к язве 36 1. Основные диагнозы для эпигастральной боли: язва, гастрит, 2. 3. 4. 5. 6. панкреатит, холецистит, коронарная болезнь, GERD Факторы риска кроме Геликобактера: NSAIDs, алкоголь, курение Какое исследование наиболее диагностично для язвы: EGD с биопсией Самое частое нахождение места язвы желудка: тело желудка Какая язва ассоциируется с синдромом Золлингер-Эллисона (гастриномы в 12 пк и панкреасе с повышением выработки гастрина, чаще злокачественны и связаны с МЭН 1): 12 пк 4 цели лечения язвы: уменьшить выработку соляной кислоты, защитить слизистую, уничтожить геликобактер, предупредить рак
Диф. Диагностика ЯК и Б-ни Крона ЯК Клиника Крон 37 Перианальная болезнь редко 13 пациентов Свищи редко 40% Абсцессы редко 20% Стриктура редко распространена Ректальные поражения всегда недостаточность Структурные поражения Непрерывное, распространяется проксимально от прямой кишки Обычно области «пропуска» Редко, неспецифический ретроградный илеит «водосточная труба» Часто, 75% «булыжная мостовая» Обычно только слизистая или подслизистая Трансмуральная Колоноскопия Рентген Подвздошное поражение Гистология Глубина воспаления Гранулемы 20% биопсий
Question/ )01( שאלה 38 2. Болезнь Крона связана с: А. Воспаление ограничено поверхностным слоем кишечной стенки Б. Включатся ректосигмоидальное соединение В. Уменьшен риск рака толстого кишечника Г. Изъязвления мукозы на протяжении до ануса Д. Образование фистул 67, р. 22, Br
Explanation/ )01(דיון 39 Д. Б-нь Крона характеризуется трансмуральным воспалением ЖКТ. Любая часть может поражаться, но чаще всего-конечный илеум, колон или оба. На колоноскопии-области изъязвления чередуются с нормальной картиной. Трансмуральное воспаление приводит к гранулемам, абсцессам, фиссурам, фистулам. Симптомы- лихорадка, потеря веса, абдоминальные боли справа внизу, понос без крови, замедление развития у детей (у них Крон чаще чем язвенный колит). Часты осложнения-обструкция кишечника, токсический мегаколон (но при колите они чаще). Плохое всасывание и нехватка жирорастворимых витаминов, перфорации, фистулы, развитие камней в почках и в 5 раз чаще рак кишечника. Поражения других органов- суставы- артрит, спондилит; кожаэритема нодозум, афтозные язвы, гангренозная пиодерма; глаза-эписклерит, ирит, увеит, реже печень-жирная печень, перихолангит
Question/ )11( שאלה 5. 28 -ЛЕТНИЙ МУЖЧИНА ЖАЛУЕТСЯ НА ДИАРЕЮ, АРТРИТ И МИКРОЦИТАРНУЮ АНЕМИЮ. ОН НЕ ПУТЕШЕСТВОВАЛ ЗА ПРЕДЕЛЫ СОЕДИНЕННЫХ 40 ШТАТОВ, И ЕГО ДИАРЕЯ НЕ СВЯЗАНА СО СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЕДОЙ ИЛИ ЛЕКАРСТВАМИ. ПРИ ЕГО ФИЗИКАЛЬНОМ ОБСЛЕДОВАНИИ ОТМЕЧАЕТСЯ КОНЬЮНКТИВАЛЬНАЯ БЛЕДНОСТЬ И НЕКОТОРАЯ СКОВАННОСТЬ В СУСТАВАХ, КОТОРАЯ НАЧАЛАСЬ ПОСЛЕ 20 -МИНУТНОГО СИДЕНИЯ В КОМНАТЕ ОЖИДАНИЯ. КАКОЙ ДИАГНОЗ НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТЕН А. ЛИМФОМА КИШЕЧНИКА Б. АМИЛОИДНАЯ ИНФИЛЬТРАЦИЯ В. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ Г. ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ Д. ТРОПИЧЕСКОЕ СПРУ LANGE, USMLE STEP 2, P. 2, 5
Explanation/ )11(דיון 41 Г. ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА МОЖЕТ БЫТЬ САКРОИЛИИТ (СПОНДИЛИЧЕСКОГО ТИПА) ИЛИ СПЕЦИФИЧЕСКИЙ АРТРИТ КРУПНЫХ СУСТАВОВ. ЛИМФОМА, АМИЛОИД, ПАНКРЕАТИТ И СПРУ ОБЫЧНО НЕ СВЗЯЗАНЫ С КОЛИТОМ.
Question/ )21( שאלה 42 25 -летний мужчина с историей болезни Крона. Какая из слудующих находок необычна для Крона А. Боль в животе Б. Потеря веса В. Понос Г. Болезнь печени Д. Пальпируемая масса Lange, USMLE step 2, p. 25, 35
Explanation/ )21(דיון 43 Г. Печеночные болезни при Кроне нечасты< 5%. И это обычно первичный склерозирующий холангит. Понос и боль в животе-наиболее часты.
Question/ )31( שאלה 44 У пациента найден язвенный колит. Что из следующего связано только с язвенным колитом А. Недостаточное питание (Малабсорбция) Б. Кишечно-кишечная фистула В. Обструкция кишечника Г. Кишечно-кожная фистула Д. Увеличенный риск рака толстой кишки Lange, USMLE step 2, p. 26, 44
Explanation/ )31(דיון 45 Д. Длительносуществующий активный язвенный колит дает риск развития колоректального рака 1% в год. Недостаточное питание характерно и для б. Крона и для язвенного колита (А). Фистулы и обструкция характерны для Крона (Б, В и Г).
Вопросы к ВЗК ЯК ИЛИ Б-НЬ КРОНА? 1. ПАНКОЛИТ С АБСЦЕССАМИ КРИПТ 2. СВИЩИ И ТРЕЩИНЫ 3. СВЯЗАНЫ С АНКИЛОЗИРУЮЩИМ СПОНДИЛИТОМ 4. СВЯЗАНЫ СО СКЛЕРОЗИРУЮЩИМ ХОЛАНГИТОМ 5. АМИЛОИДОЗ 46 6. ПРОДОЛЬНЫЕ ЯЗВЫ 7. АФТОЗНЫЕ ЯЗВЫ 8. ТОКСИЧЕСКИЙ МЕГАКОЛОН 9. РИСК КОЛОРЕКТАЛЬНОГ РАКА 10. СВЯЗАНЫ С ГАНГРЕНОЗНОЙ ПИОДЕРМИЕЙ 11. НЕКАЗЕОЗНЫЕ ГРАНУЛЕМЫ 12. КРОВАВЫЙ ПОНОС 13. ВОДЯНИСТЫЙ ПОНОС 14. НЕФРОЛИТИАЗ 15. СТЕНОЗИРОВАНИЕ 16. ПСЕВДОПОЛИПЫ 17. РЕКТАЛЬНАЯ ФОРМА БОЛЕЗНИ 18. ПОХОЖЕ НА ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Ответы к ВЗК ЯК ИЛИ Б-НЬ КРОНА? 1. ПАНКОЛИТ С АБСЦЕССАМИ КРИПТ ЯК 2. СВИЩИ И ТРЕЩИНЫ КРОН 3. СВЯЗАНЫ С АНКИЛОЗИРУЮЩИМ СПОНДИЛИТОМ ОБА 4. СВЯЗАНЫ СО СКЛЕРОЗИРУЮЩИМ ХОЛАНГИТОМ ЯК 47 5. АМИЛОИДОЗ КРОН 6. ПРОДОЛЬНЫЕ ЯЗВЫ КРОН 7. АФТОЗНЫЕ ЯЗВЫ КРОН 8. ТОКСИЧЕСКИЙ МЕГАКОЛОН ЯК 9. РИСК КОЛОРЕКТАЛЬНОГ РАКА ЯК >>> КРОН 10. СВЯЗАНЫ С ГАНГРЕНОЗНОЙ ПИОДЕРМИЕЙ ОБА 11. НЕКАЗЕОЗНЫЕ ГРАНУЛЕМЫ КРОН 12. КРОВАВЫЙ ПОНОС ЯК 13. ВОДЯНИСТЫЙ ПОНОС КРОН 14. НЕФРОЛИТИАЗ КРОН 15. СТЕНОЗИРОВАНИЕ КРОН 16. ПСЕВДОПОЛИПЫ ЯК 17. РЕКТАЛЬНАЯ ФОРМА БОЛЕЗНИ ЯК 18. ПОХОЖЕ НА ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ КРОН
5 методов лечения ВЗК 48 1. 2. 3. 4. 5. ПРОИЗВОДНЫЕ 5 -АМИНОСАЛИЦИЛОВОЙ КИСЛОТЫ=5 -ASA (МЕСАЛАМИН, СУЛЬФАСАЛАЗИН) ИММУНОДЕПРЕССАНТЫ (6 -МЕРКАПТОПУРИН, МЕТОТРЕКСАТ, ЦИКЛОСПОРИН) СТЕРОИДЫ ПРИ ОБОСТРЕНИИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ (МЕТРОНИДАЗОЛ) МОНОКЛОНАЛЬНЫЕ АНТИТЕЛА К ФАКТОРУ НЕКРОЗА ОПУХОЛЕЙ (ИНФЛИКСИМАБ)
Осложнения и хирургия ВЗК 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИИ КРОНА: КИШЕЧНАЯ НЕПРОДИМОСТЬ (ЧАЩЕ ВСЕГО), АНОРЕКТАЛЬНЫЕ АБСЦЕССЫ, АБСЦЕССЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (ЧРЕЗКОЖНЫЙ ДРЕНАЖ), СВИЩИ, БОЛЕЗНЬ, ТРУДНО ПОДДАЮЩАЯСЯ ЛЕЧЕНИЮ 2 МЕТОДА ОПЕРАЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ ОБСТРУКЦИИ ПРИ КРОНЕ: РЕЗЕКЦИЯ КИШКИ ИЛИ ПЛАСТИКА 49 СТРИКТУРЫ ОСЛОЖНЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С МНОГОКРАТНЫМИ РЕЗЕКЦИЯМИ- СИНДРОМ КОРОТКОЙ КИШКИ-ПОНОСЫ, МАЛАБСОРБЦИЯ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ХИРУРГИИ ЯК: НЕКОНТРОЛИРУЕМОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ, МОЛНИЕНОСНЫЙ КОЛИТ, ТОКСИЧЕСКИЙ МЕГАКОЛОН, ДИСПЛАЗИЯ И РАК, БОЛЕЗНЬ, ТРУДНО ПОДДАЮЩАЯСЯ ЛЕЧЕНИЮ 3 СИМПТОМА ТОКСИЧЕСКОГО МЕГАКОЛОНА: ЛИХОРАДКА, БОЛЬ В ЖИВОТЕ, РЕЗКОЕ ВЗДУТИЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ НАЧАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕГАКОЛОНА: ГОЛОД С ИСКЛЮЧЕНИЕМ ВОДЫ, ВВ ЖИДКОСТИ, НАЗОГАСТРАЛЬНЫЙ ЗОНД, АНТИБИОТИКИ ХИРУРГИЯ ЯК: ОБЩАЯ ПРОКТОКОЛЭКТОМИЯ, ДИСТАЛЬНО-РЕКТАЛЬНОЕ ИССЕЧЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ, НАЛОЖЕНИЕ ПОСТОЯННОЙ ИЛЕОСТОМЫ
Осложнения и хирургия ВЗК (продолжение) 8. РИСК РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ ПРИ ЯК: 1 -2% ПРИ АНАМНЕЗЕ 10 ЛЕТ И ЕЖЕГОДНОЕ УВЕЛИЧЕНИЕ НА 1% 9. П Р И У С Т А Н О В Л Е Н И И 50 И А Г Н О З А Р А К А Т О Л С Т О Й Д КИШКИ КАЖДЫЙ ГОД КОЛОНОСКОПИЯ МИНИМУМ 10 ЛЕТ 10. КАКИЕ ВНЕКИШЕЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЯК ИЗЛЕЧИВАЮТСЯ ХИРУРГИЕЙ: ПАТОЛОГИЯ КОЖИ, ГЛАЗ, СУСТАВОВ 11. КАКИЕ ВНЕКИШЕЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЯК НЕБЛАГОПРИЯТНЫ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ ХИРУРГИИ: БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
Question/ )1( שאלה 51 1. Какой тест используется для диагностики целиакии (спру) А. Тест Шилинга Б. Стринг тест В. Абсорбция ксилозы Г. Удаление лактозы из диеты для наблюдения за улучшением Д. Тест «липкой ленты» -скоч-тест 37, р. 13, Br
Explanation/ דיון 52 В. Спру (целиакия) ненаследственное заболевание, связвнное с непереносимостью глютена, зернового белка из пшеницы, ржи, ячменя, овса. Симптомы в детстве: колики, в тяжелых случаях железодефицитная анемия с развитием отеков. У взрослых-вздутие живота и дискомфорт, диаррея, стеаторрея, анемия, потеря веса, артралгии, отеки. У взрослых анемия фолат-дефицитная, низкий уровень белка и электролитные нарушения. Диагностика: 1) Антиглиадин Ig. M, Ig. G-антитела повышены >90%, но неспецифичны 2) Ig. A-эндомизиальные антитела более специфичны 3) Антитела к тканевой трансглютиназе ELISA-новый тест 4) Биопсия jejunum, показывающая мукозу с потерей ворсинок 5) Д-ксилозный абсорбционный тест показывающий ее малое всасывание 6) Удаление глютена из диеты со значительным улучшением симтомов 7) Оценка жиров в кале за 72 часа (они повышены-более 7 г в день)
Question/ )3( שאלה 53 3. Какой из следующих микроорганизмов ответственен за развитие псевдомембранозного колита: А. Эшерихия коли Б. Клостридиум дифициле В. Псеудомонас ауригиноза Г. Метициллин-резистентный золотистый стафилококк Д. Фекальный энтерококк 79, р. 25, Br
Explanation/ דיון Б. СИМПТОМЫ: ПРОФУЗНЫЙ ВОДНЫЙ ПОНОС, КОЛИКИ В ЖИВОТЕ, НЕВЫСОКАЯ ТЕМПЕРАТУРА. КЛОСТРИДИУМ ДЕФИЦИЛЕ ПРОДУЦИРУЕТ 54 ТОКСИН, КОТОРЫЙ ПОВРЕЖДАЕТ ТОЛСТУЮ КИШКУ. КОЛИТ СВЯЗАН С ПРИМЕНЕНИЕМ АНТИБИОТИКОВ (ЧАЩЕ КЛИНДАМИЦИН, АМПИЦИЛЛИН, ЦЕФАЛОСПОРИНЫ) В ТЕЧЕНИЕ 2 -3 НЕДЕЛЬ (ИНОГДА ОТ 2 ДНЕЙ ДО 6 НЕДЕЛЬ). В АНАЛИЗЕ КАЛА МОЖНО НАЙТИ ТОКСИН К. ДЕФИЦИЛЕ. КОЛОНОСКОПИЯ-ХАРАКТЕРНЫЕ ЖЕЛТОВАТО-БЕЛЫЕ БЛЯШКИ. ОСЛОЖНЕНИЯДЕГИДРАТАЦИЯ, ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ НАРУШЕНИЯ, ПЕРФОРАЦИЯ, МЕГАКОЛОН, В ТЯЖЕЛЫХ СЛУЧАЯХ-СМЕРТЬ. РЕЦИДИВЫ БЫВАЮТ В 20 -30% СЛУЧАЕВ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ. ЛЕЧЕНИЕ СМ. СЛЕДУЮЩИЙ ВОПРОС № 4.
Question/ )4( שאלה КАКОЙ ИЗ МЕДИКАМЕНТОВ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ В ЛЕЧЕНИИ ПСЕВДОМЕМБРАНОЗНОГО КОЛИТА: 55 А. Б. В. Г. Д. МЕТРОНИДАЗОЛ АМФОТЕРИЦИН Б КЕТОКОНАЗОЛ АЦИКЛОВИР ВВ ВАНКОМИЦИН 122, Р. 38, BR
Explanation/ דיון 56 А. Метронидазол. Если нечувствительны к нему, дают ванкомицин перорально.
Question/ )8( שאלה 50 -ЛЕТНИЙ ПАЦИЕНТ ПРЕДСТАВЛЕН СО СЛАБОСТЬЮ, СПАЗМАМИ В ЖИВОТЕ, ВЗДУТИЕМ ЖИВОТА, ВОДНОЙ ДИАРРЕЕЙ, П О Т Е Р Е Й В Е С А. Н А О 57 М О Т Р Е - В Ы Г Л Я Д И Т С БОЛЕЗНЕННО С УМЕРЕННО ВЫРАЖЕННОЙ ПОТЕРЕЙ МЫШЦ И ВЫРАЖЕННОМ РАСТЯЖЕНИИ ЖИВОТА. ЛАБ. ПОКАЗАТЕЛИЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ. ДИАГНОСЦИРОВАНО-СПРУ (ЦЕЛИАКИЯ). ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН ИЗБЕГАТЬ А. ПШЕНИЦУ/РОЖЬ/ЯЧМЕНЬ Б. РИС В. КУКУРУЗУ Г. СОЮ Д. САХАР LANGE, USMLE STEP 2, P. 10, 43
Explanation/ דיון 58 А. ПАЦИЕНТЫ С ЦЕЛИАКИЕЙ НЕ ПЕРЕНОСЯТ ГЛЮТЕН, КОТОРЫЙ НАЙДЕН В ПШЕНИЦЕ, РЖИ, ЯЧМЕНЕ
Question/ )41( שאלה 59 52 -х летняя женщина представлена врачу. Имеется умеренный зуд. Она отрицает болезни в прошлом, но отмечает что у нее была увеличенная печень. Начальный лаб. Тест показывает увеличенную щелочную фосфатазу. Какой тест поможет подтвердить диагноз первичный цирроз печени А. Антимитохондриальные антитела (AMA) Б. Антиядерные антитела (ANA) В. СОЭ (ESR) Г. ЦРБ (CRP) Д. Общий билирубин Lange, USMLE step 2, p. 36, 5
Explanation/ דיון 60 А. AMA- чувствительный тест для первичного билиарного цирроза. ANA-неспецифичен, но используется при аутоимунном гепатите. ESR, CRP- неспецифические тесты на воспаление и недиагностичны ни при одной печеночной болезни.
Question/ )51( שאלה 61 40 -летний мужчина с историей алкогольного пристрастия и после недавнего кутежа развивает эпигастральную боль с иррадиацией в спину. Боль облегчается при сидении и легком наклоне вперед. Какой наиболее вероятный диагноз А. Инфаркт селезенки Б. Мэллори-Вэйсс В. Перфорация Г. Холецистит Д. Панкреатит Lange, USMLE step 2, p. 50, 9
Explanation/ דיון 62 Д. Здесь описывается боль раннего панкреатита. При прогрессировании панкреатита боль в животе становится разлитой и появляется напряжение живота. Это может маскироваться перфорацией желудка (пептическая язвенная болезнь) или разрывом брюшной аневризмы аорты. Кроме того, важен возраст пациента и анамнез.
Question/ )61( שאלה 63 КАКОЙ ПРЕПАРАТ ЭФФЕКТИВЕН ДЛЯ ДИАРРЕИ ПУТЕШЕСТВЕННИКОВ А. МЕТРОНИДАЗОЛ Б. ТЕТРАЦИКЛИН В. ЦИПРОФЛОКСАЦИН Г. ТРИМЕТАПРИМ-СУЛЬФАМЕТОКСАЗОЛ (TM{SMX) Д. ДОКСИЦИКЛИН 149, P/ 46, BR
Explanation/ דיון 64 В. Эта диаррея связана с путешествиями в странах 3 - го мира. Встречается от 4 до 50%. Самый частый патоген-Э. Коли примерно 80%, иногда вирусы. Раньше лечили TMP-SMX и висмутом, сейчас препараты выбора-хинолоны-ципрофлоксацин, норфлоксацин. Рекомендуют не пить воду из крана и не употреблять лед! Профилактика противоречива из-за развития резистентности. Есть сообщения, что висмута субсалицилат хорош для профилактики, но неудобен из-за частого приема=4 раза в день по 2 таб.
Скачать презентацию Гастроэнтерология 1 1 1 БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА 2 ЯЗВА
Kriger's Lecnures Gastroenterology1.pptx