Гастродуоденальные язвы Доцент 2 -й кафедры внутренних болезней

Гастродуоденальные язвы Доцент 2 -й кафедры внутренних болезней БГМУ Капралов Н. В.

Гастро-дуоденальные язвыхроническое рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию, характеризующееся общей морфологической особенностью хронической язвой желудка или 12 -перстной кишки

У 10% взрослых людей в течение жизни развивается, по крайней мере, один эпизод язвы. Дуоденальные язвы встречаются в 4 -13 раз чаще, чем язвы желудка. Женщины болеют гастродуоденальными язвами в 2 -7 раз реже мужчин.

Гастро-дуоденальные язвы ежегодно в США регистрируются: n 500. 000 первичных случаев n 4. 000 рецидивов заболевания В России n 3. 000 больных на «Д» учете n Оперируется каждый десятый больной

Патофизиология язвы факторы агрессии n n n Снижение резистентности гастродуоденальной слизистой оболочки в результате воспаления, метаплазии, дисплазии, атрофии, чаще обусловленных контаминацией Helicobacter pylori Агрессивное действие соляной кислоты Агрессивное действие пепсина Нарушение моторики Агрессивное действие некоторых лекарственных препаратов(ацетилсалициловая кислота и другие НПВП) Крепкие алкогольные напитки и курение.

Патофизиология язвы факторы защиты Слой слизи, покрывающий поверхность слизистой оболочки n Бикарбонаты, нейтрализующие р. Н до 7, 0 n Pg. E 2 - регулирующий защиту слизистой оболочки n Pg. I 2 - обеспечивающий адекватный кровоток n Полноценная пролиферация и дифференциация эпителиальных клеток n

Основной этиологический фактор - инвазия H. pylori Основным фактором патогенеза гастро-дуоденальных язв в конечном итоге является кислотно-пептический фактор. При язвах 12 -перстной кишки желудочная эвакуация обычно ускорена, при язвах желудка - замедлена.

Helicobacter pylori выявляется n n У 50 -60% больных язвой желудка У 70 -90% больных язвой 12 -перстной кишки

Helicobacter pylori

H. pylori на слизистой желудка.

Язва желудка и 12 -перстной кишки n n n МКБ-10 Язва желудка включает пептическую язву пилорического и других отделов желудка и эрозии желудка. Язва двенадцатиперстной кишки включает пептическую язву всех отделов двенадцатиперстной кишки и дуоденальные эрозии. Гастраюнальная язва включает пептическую язву анастомоза желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки, соустья с исключением первичной язвы тонкой кишки.

Основные позиции классификации язвенных поражений желудка и 12 -перстной кишки (по А. Л. Гребеневу и А. А. Шептулину) n По числу язв - Одиночные - Множественные n По диаметрам язв - Малые (до 0, 5 см) - Средние (0, 6 -1, 9 см) - Большие (2, 0 -3, 0 см) - Гигантские (более 3, 0 см)

(продолжение) По фазе течения заболевания - Фаза обострения - Фаза рубцевания: а) фаза «красного» рубца б) фаза «белого» рубца - Фаза ремиссии n По характеру течения заболевания - Острое (впервые выявленная) - Хроническое: а) с редкими обострениями (1 раз в 2 -3 года и реже) б) с ежегодными обострениями в) с частыми обострениями (2 раза в год и чаще) n По наличию или отсутствию осложнений n

Осложнения гастро-дуоденальных язв n n n Кровотечение Перфорация Пенетрация Перигастрит, перидуоденит Обтурация выходного отдела желудка в результате отека и рубцово-язвенной деформации стенок пораженного органа Малигнизация

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА заболевания определяется локализацией язвы 1. Кардиальные и медиогастральные язвы: ранние (через 10 -30 мин после еды), обычно несильные боли в подложечной области с возможной иррадиацией за грудину. Изжога, отрыжка, тошнота, иногда рвота. 2. Язвы антрального отдела и 12 -пк: поздние, «голодные» (через 1 -3 часа после еды), ночные боли в правой половине эпигастрия, около пупка с иррадиацией в спину. Запоры. Рвота на высоте боли. Выраженная сезонность обострений.

Диагностика гастро-дуоденальных язв Клиническая n Эндоскопическая n Рентгенологическая n Морфологическая n Лабораторная n Диагностика Н. р. инфекции n Внутрижелудочная р. Н-метрия n

Компьютерный ацидогастромонитор «Гастроскан-24»

Внутрижелудочная 24 -часовая р. Н-метрия Препарат 1 Гефал Препарат 2 Фамотидин Препарат 3 Париет

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ H. pylori ИНВАЗИВНЫЕ: 1. Бактериологический 2. Морфологический (цитологический, гистологический) 3. Биохимический (уреазный тест) n НЕИНВАЗИВНЫЕ: 1. Серологический (обнаружение At к H. pylori) 2. Дыхательный тест n

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГАСТРО-ДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ ПРОВОДИТСЯ: Хроническим гастритом с эрозиями; n Хроническим дуоденитом с эрозиями; n Калькулезным холециститом; n Функциональной желудочной диспепсией; n Панкреатитом; n ИБС. n

Лечение гастродуоденальных язв 1. Лечебный режим 2. Лечебное питание 3. Антихеликобактерная терапия 4. Антисекреторная терапия 5. Терапия репарантами и средствами, нормализующими моторную функцию 6. Физиотерапевтическое лечение

Современные требования к эрадикации H. pylori: n Эффективность не менее чем у 80% инфицированных больных n Эффективность при проведении коротких курсов (не более 7 -10 дн. ) n Безопасность лечения (побочные явления не превышающие 5%)

Маастрихт II Терапия первой линии Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + Кларитромицин в доз 500 мг 2 раза в день + Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или Метронидазол 500 мг 2 раза в день

Маастрихт II Терапия второй линии Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + Висмута субцитрат (субсалицилат) 120 мг 4 раза в день + Метронидазол 500 мг 3 раза в день + Тетрациклин 500 мг 4 раза в день

Классы кислоторегулирующих лекарственных препаратов n Ингибиторы протонной помпы n Блокаторы Н 2 - рецепторов гистамина n Антациды (симптоматическая терапия) n Антихолинергические средства (очень широкий спектр побочных явлений)

ИНГИБИТОРЫ ПРОТОННОЙ ПОМПЫ: n Омепразол 20 мг 2 р/день до еды n Лансопразол 30 мг 2 р/день до еды n Рабепразол (париет) 20 мг 1 р/день БЛОКАТОРЫ Н 2 РЕЦЕПТОРОВ ГИСТАМИНА: n Фамотидин 40 мг 2 р/день АНТАЦИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: n Гефал по 2 -3 ст л. через 1 час после еды 4 р/день n Фосфалюгель по 1 пакет. Через 1 час после еды 4 р/день n Алмагель по 1 доз. л. через 1 час после еды 4 р/день

Антисекреторная терапия при лечении гастродуоденальных язв должна снижать кислотную продукцию желудка примерно на 90%; необходимо, чтобы р. Н > 4, 0 был 18 и более часов в сутки

Длительность назначения базисных антисекреторных препаратов должна составлять не менее 4 -8 недель, т. е. до появления «белого» рубца.

Другие группы лекарственных препаратов при лечении гастродуоденальных язв Репаранты слизистой оболочки (солкосерил 2 -4 мл 1 р/день в/в, в/м в течение 3 -х недель; масло облепихи по 1/2 ст ложки 3 р/день 3 -4 недели) n Регуляторы моторной функции ЖКТ (церукал 10 мг 4 р/день до еды или в/м по 10 мг 2 р/день 2 -3 недели; домперидон 10 мг 3 р/день 3 -4 недели; мозаприд 5 мг 3 р/день 2 -3 недели) n

После выписки из стационара больной переводится на: - непрерывную поддерживающую антисекреторную терапию; - прерывную поддерживающую терапию в течение 3 -6 месяцев или - терапию «по требованию» .

Непрерывная поддерживающая терапия Больные с синдромом Золлингера-Эллисона; n Пациенты, постоянно принимающие НПВП; n Больные, отказавшиеся от хирургического лечения при осложненном течении дуоденальных язв. n

Прерывная поддерживающая терапия (от 3 до 6 месяцев) Больные с тяжелым течением заболевания; n Пациенты, имеющие сопутствующую ГЭРБ с эзофагитом; n Больные, имеющие в анамнезе осложнения дуоденальных язв. n

Терапия «по требованию» n Больные с легким течением язв двенадцатиперстной кишки; n Пациенты со среднетяжелым течением заболевания, не имеющие факторов риска развития рецидивов болезни.