Гастродуоденальная патология Доцент Гатауова М Р

Гастродуоденальная патология Доцент Гатауова М. Р.

функциональные расстройства пищеварения (функционалды диспепсия): (Римская группа II), • расстройства, проявляющиеся рвотой: регургитапия, руминапия и циклическая рвота • расстройства, проявляющиеся абдоминальными болями: функциональная диспепсия, синдром раздраженной кишки, функциональные абдоминальные боли, абдоминальная мигрень и аэрофагия • расстройства дефекации: детская дисхезия (болезненная дефекация), функциональный запор, функциональная задержка стула, функциональный энкопрез. •

Клинические варианты функциональных нарушений • Гастро--эзофагальный (ГЭР) означает непроизвольное затекание или заброс желудочного, либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод. В основном, это нормальное явление, наблюдаемое у человека, при котором не развиваются патологические изменения в окружающих органах.

ГЭР • обычное физиологическое явление у детей первых трех месяцев жизни и часто сопровождается привычным срыгиванием или рвотой. Помимо недоразвития дистального отдела пищевода, в основе рефлюкса у новорожденных лежат такие причины как незначительный объем желудка и его шарообразная форма, замедление опорожнения

Несостоятельность антирефлкжсного механизма может быть первичной и вторичной. • Вторичная несостоятельность может быть обусловлена грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, пилороспазмом и/или пилоростенозом, стимуляторами желудочной секреции, склеродермией, желудочно-кишечной псевдообструкцией и т. д.

В основе первичной несостоятельности антирефлюксных • механизмов детей раннего возраста, как правило, лежат нарушения регуляции деятельности пищевода со стороны вегетативной нервной системы

Клиническая картина ГЭР у детей • характеризуется упорными рвотами, срыгиваниями, отрыжкой, икотой, утренним кашлем. В дальнейшем, присоединяются такие симптомы как изжога, боли за грудиной, дисфагия. Как правило, такие симптомы как изжога, боли за грудиной, в области шеи и спины наблюдаются уже при воспалительных изменениях слизистой оболочки пищевода, т. е. при рефлюкс-эзофагите.

Функциональная диспепсия • Симптомокомплекс, включающий в себя боли или чувство переполнения в подложечной области, связанное, либо несвязанное с приемом пищи или физическими упражнениями, раннее насыщение, вздутие живота, тошноту, отрыжку, срыгивание, непереносимость жирной пищи и т. д. , при котором в процессе тщательного обследования пациента не удается выявить какое-либо органическое заболевание.

Согласно клинической картине в ФД выделяют 3 варианта: • Язвенноподобный (локализованные боли в эпигастрии, голодные боли, или после сна, проходящие после приема пищи и (или) антацидов • Дискинетический (раннее насыщение, чувство тяжести после еды, тошнота, рвота, непереносимость жирной пищи, верхнеабдоминальный дискомфорт, усиливающийся с приемом пищи); • Неспецифический (разнообразные трудно классифицируемые жалобы).

В соответствии с Римскими II диагностическими критериями для ФД характерны 3 патогмоничных признака • Постоянная или рецидивирующая диспепсия (боль или дискомфорт, локализующийся в верхней части живота по средней линии), продолжительность которой составляет не менее 12 нед. за последние 12 мес; • Отсутствие доказательств органического заболевания, подтверждаемое тщательным сбором анамнеза, эндоскопическим исследованием верхних отделов ЖКТ и ультразвуковым исследованием органов брюшной полости; • Отсутствие доказательств, что диспепсия облегчается дефекацией или связана с изменением частоты или формы стула (состояния с такими симптомами относятся к СРК).

Функциональные абдоминальные боли • Функциональные абдоминальные боли (ФАБ). • Часто повторяющаяся или непрерывная абдоминальная боль в течение, по крайней мере, 6 месяцев. • Частичное или полное отсутствие связи между болью и физиологическими событиями (т. е. приемом пищи, дефекацией или менструациями). • Некоторая потеря повседневной активности. • Отсутствие органических причин боли и недостаточно признаков для диагностики других функциональных гастроэнтерологических заболеваний. •

функциональные абдоминальные боли • У детей первого года жизни диагноз функциональные абдоминальные боли не ставится, а состояние с похожими симптомами называют Детскими коликами, т. е. неприятное, часто вызывающее дискомфорт, чувство распирания или сдавливания в брюшной полости у детей первого года жизни. • • Клинически детские колики протекают, как у взрослых - боли в животе носящие спастический характер, но в отличие от взрослых у ребенка это выражается длительным плачем, беспокойством, сучением ножками.

Абдоминальная мигрень • Боль в животе при абдоминальной мигрени чаще всего встречается у детей и юношей, однако, нередко выявляется и у взрослых. Боль носит интенсивный, диффузный характер, но может иногда быть локализована в области пупка, сопровождаться тошнотой, рвотой, поносом, побледнением и похолоданием конечностей. Вегетативные сопутствующие проявления могут варьировать от негрубых, умеренно выраженных до ярких вегетативных кризов. Длительность болей колеблется от получаса до нескольких часов или даже нескольких суток. Возможны различные сочетания с мигренозной цефалгией: одновременное появление абдоминальной и цефалгической боли, их чередование, доминирование одной из форм при одновременном их присутствии.

Синдром раздраженного кишечника • Синдром раздраженного кишечника (СРК) - функциональное кишечное расстройство, проявляющееся абдоминальным болевым синдромом и/или нарушениями дефекации и/или метеоризмом

Ниже приводятся симптомы, на основе которых можно диагностировать СРК (Рим 1999) Частота стула менее чем 3 раза в неделю. Частота стула более чем 3 раза в день. Твердый или бобовидный кал. Разжиженный или водянистый кал. Натуживание на протяжении акта дефекации. Императивные позывы на акт дефекации (невозможность задержать опорожнение кишечника). • Ощущение неполного опорожнения кишечника. • Выделение слизи во время акта дефекации. • Чувство переполнения, вздутия или переливания в животе. • • •

В 1999 в Риме были разработаны диагностические критерии синдрома раздраженного кишечника: • наличие абдоминального дискомфорта или болей в течение 12 необязательно последовательных недель за последние 12 месяцев, в сочетании с двумя из следующих трех признаков: • купирующиеся после акта дефекации; и/или • ассоциирующиеся с изменением частоты стула; и/или • ассоциирующиеся с изменением формы кала.

Функциональная задержка стула и функциональный запор • Запор - хроническая задержка опорожнения кишечника более чем на 36 часов, сопровождающаяся затруднением акта дефекации, чувством неполного опорожнения, отхождением малого (<100 г) количества кала повышенной плотности. При отсутствии перечисленных критериев запора и нерегулярной дефекации можно говорить о функциональной задержке стула.

Хроническая функциональная диарея • Разделение диареи на острую и хроническую произвольно, но обычно хронической считается диарея, продолжающаяся не менее 2 нед. Диарея представляет собой клиническое проявление нарушения всасывания воды и электролитов в кишечнике. •

• Меняется характер стула: жидкий, чаще кашицеобразный, с частотой 2 -4 раза в день, чаще в утренние часы. Сопровождается усиленным газообразованием, позывы на дефекацию нередко носят императивный характер.

Дисфункции билиарного тракта • первичные дискинезии, обусловливающие нарушение оттока желчи и/или панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий; • дисфункция желчного пузыря; • дисфункция сфинктера Одди; • вторичные дискинезии билиарного тракта, сочетающиеся с органическими изменениями желчного пузыря и сфинктера Одди.

Диагностика функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта • • сбор жалоб, анамнеза, общеклинические лабораторные исследования, биохимических исследований ультразвуковые, Эндоскопические и рентгенологические исследования позволяющие исключить язвенную болезнь, опухоли желудочнокишечного тракта, хронические воспалительные заболевания кишечника, хронический панкреатит, желчнокаменную болезнь. •

• Среди инструментальных методов диагностики ГЭР наиболее информативными являются 24 -часовая р. Н -метрия и функциональные диагностические тесы (эзофагальная манометрия). 24 -часовое мониторирование р. Н пищевода дает возможность выявить общее число эпизодов рефлюкса в течение суток и их продолжительность (нормальные показатели р. Н пищевода составляют 5, 5 -7, 0, в случае рефлюкса менее 4). ГЭРБ диагностируется лишь в том случае, если общее количество эпизодов ГЭР в течение суток более 50 или общая продолжительность снижения р. Н в пищеводе до 4 и менее, превышает 1 ч.

• • • сцинтиграфию. ФЭГДС колоноскопия, холепистография, пиелография консультация психоневролога.

диагноз функционального расстройства маловероятен • "симптомов тревоги" (alarm symptoms) или так называемых, "красных флагов" (red flags), к которым относятся лихорадка, немотивированное похудание, дисфагия, рвота с кровью (гематемезис) или черный дегтеобразный стул (мелена), появление алой крови в кале (гематохезия), анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Лечение • Детям, с ФН ЖКТ, проводится лечение в соответствии с принципами стептерапии ("step-up/down treatment") • Классическая схема терапии функциональных нарушений ЖКТ включает в себя прием биопрепаратов, спазмолитиков, антидепресантов.

Дюфалак • Лактулоза уже более 40 лет применяется в педиатрии для стимуляции роста лактобактерии у детей грудного возраста. • при запорах, портосистемной энцефалопатии, энтеритах (Salmonella enteritidis, Yersinia, Shigella), сахарном диабете и других возможных показаниях.

энтеросорбенты • Полифепан • активированные угли

миотропные спазмолитики • Дюспаталин- Действующим началом препарата является мебеверин гидрохлорид. Особенностью препарата Дюспаталин является то, что гладкомышечные сокращения подавляются мебеверином не полностью, что указывает на сохранение нормальной перистальтики после подавления гипермоторики

• Первое, препарат оказывает антиспастический эффект, снижая проницаемость клеток гладкой мускулатуры для Na+. • Второе, он непрямым образом уменьшает отток К+, и, соответственно, не вызывает гипотонию

Дозировка • • • Возраст пациента 25 мг с 3 лет 50 мг 4 -8 лет 100 мг 9 -10 лет 150 мг старше 10 лет

Прокинетики- лечении ГЭР • блокаторы дофаминовых рецепторов- относятся метоклопрамид и домперидон в усилении антропилорической моторики, что приводит к ускоренной эвакуации содержимого желудка и повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера

домперидон Мотилиум • Более предпочтителен в детском возрасте антагонист дофаминовых рецепторов - домперидон Мотилиум. Данный препарат имеет выраженный антирефлюксный эффект. Также обнаружено позитивное влияние домперидона при запорах у детей: он приводит к нормализации процесса дефекации. Мотилиум назначается в дозе от 0, 25 мг/кг (в виде суспензии и таблеток) 3 -4 раза в день за 30 -60 минут до приема пищи и перед сном. Его нельзя сочетать с антацидными препаратами

ферменты • экстракты слизистой оболочки желудка (пепсин): абомин, ацидинпепсин, пепсидил, пепсин; • панкреатические энзимы (амилаза, липаза, трипсин): креон, панкреатин, панцитрат, мезим-форте, трифермент, пангрол, пролипаза, панкурмен; • ферменты, содержащие панкреатин, компоненты желчи, гемицеллюлазу: дигестал, фестал, котазим-форте, панстал, энзистал; • комбинированные ферменты: комбицин (панкреатин + экстракт рисового грибка), панзинорм-форте (липаза + амилаза + трипсин + химотрипсин + холевая кислота + гидрохлориды аминокислот), панкреофлат (панкреатин + диметикон); • ферменты, содержащие лактазу: тилактаза, лактраза. •

• • Препарат Амилаза Липаза Протеаза Креон 25000 18000 25000 1000 Мезим-форте 4200 3500 250 Панкреатин 3500 4300 200 Панкурмен 1050 875 63 Пангрол 12000 16000 720 Панцитрат 9000 10000 500

Хронический гастрит (ХГ) • это хроническое воспалительное рецидивирующее заболевание слизистой (СОЖ) и подслизистой оболочки желудка, которое сопровождается клеточной инфильтрацией, нарушениями физиологической регенерации. Чаще встречается антральный гастрит в сочетании с дуоденитом -гастродуоденит.

Экзогенные факторы риска возникновения ХГ • • алиментарные - пища “в сухомятку”, злоупотребление острой и жареной пищей, дефицит белка и витаминов в рационе, употребление пищевых добавок, нарушение ритма питания и др. • • психоэмоциональный фактор - стрессы, депрессия • • экологические факторы: состояние атмосферы, наличие нитратов в пище, плохое качество питьевой воды • • медикаменты – нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, ацетилсалициловая кислота, кортикостероиды и др. ) • • вредные привычки - курение, алкоголь

• • паразитарные инфекции (в особенности лямблиоз) • • пищевая аллергия и непереносимость определенных пищевых продуктов • • неудовлетворительное состояние зубочелюстной системы • • гормональные дисфункции

Эндогенные факторы ХГ • • HP-инфекция • • рефлюксы желчи в желудок • • Эндокринные расстройства

варианты гастрита (Сиднейская классификация • Гастрит типа А (эндогенный, аутоимунный гастрит) • Гастрит типа Б - HP - ассоциированный гастрит. У детей эта форма гастрита составляет 80 -85% всей гастродуоденальной патологии • Гастрит типа С (реактивный, химический гастрит, рефлюкс-гастрит)

Классификация гастритов рекомендованная в педиатрической практике. • а) по этиологии: • • инфекционный (бактериальный хеликобактерассоциированный, вирусный, грибковый); • • химический; • • аутоимунный; • • аллергический; • • особые формы (эозинофильный, гранулематозный и прочие); • • не дифференцированный по этиологическому фактору

б) по локализации: • антральный, фундальний • распространенный (пангастрит); в) по морфологическим признакам: • эндоскопическая характеристика: поверхностный, гипертрофический, эрозивный, геморрагический, субатрофический, смешанный; • • гистологическая характеристика: поверхностный, с поражением желез без атрофии, субатрофический, атрофический; • •

г) по состоянием секреторной функции желудка: • повышенная, • в норме, • сниженная; д) по фазе (стадии) патологического процесса: • • обострение, • • неполная ремиссия, • • ремиссия. • •

клиника • При повышенной (или нормальной) секреции соляной кислоты (чаще гастрит типа В) • Болевой синдром: интенсивный и продолжительный, связан с приемом пищи. Ранние боли характерны для фундального гастрита, а поздние боли для антрального гастрита). Боли в ночное время. Отсутствует четкая связь с временем года, нарушения диеты. У детей старшего века при пальпации отмечается умеренная болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной зоне. • Диспептический синдром: “кислая” отрыжка, отрыжка воздухом, изжога, дурнота, склонность к запорам. • вегетативная нестабильность, раздражительность, быстрая истощаемость при психических и физических погрузках

при сниженной секреции соляной кислоты (чаще гастрит типа А) • Болевой синдром слабо выражен, характерны тупые разлитые боли в эпигастрии. После еды ощущение тяжести и переполнения в верхней части живота; боли возникают и усиливаются в зависимости от качества и объема пищи. При пальпации незначительная “разлитая” болезненность в эпигастрии. • Диспептический синдром преобладает над болевым. Наблюдается отрыжка пищей, тошнота, ощущение горечи во рту, снижение аппетита, метеоризм, неустойчивый стул.

• Синдром неспецифической интоксикации значительно выражен, преобладает астения • При гастрите со сниженной секреторной активностью отмечается снижение аппетита, отвращение к некоторым пищевым продуктам (каши, молочные блюда и др. ).

диагностика • Современный метод определения кислотообразующей функции желудка внутрижелудочная РН-метрия. Этот метод позволяет определить РН тела и антрального отдела желудка. Нормальная РН тела желудка натощак составляет у детей старше 5 лет 1, 7 -2, 5, а после введения гистамина — 1, 5 -2, 5. Антральный отдел желудка, который осуществляет нейтрализацию кислоты, имеет РН выше 5.

Принципы лечения гастрита типа А. • Основной метод терапии - лечебное питание. В фазе обострения назначается диета № 1 а, что обеспечивает функциональные, механическое, термическое и химическое щажение СОЖ и 5 -6 -разовое питание. Из рациона исключаются блюда, которые раздражают СОЖ (соления, копчености, наваристые супы, маринад, острые приправы, жареное мясо и рыбу).

• Учитывая то, что больные часто плохо переносят цельное молоко, виноградный сок, сметану, их желательно исключить из рациона. Ограничивается употребление соли, крепкого чая и кофе, их суррогатов. По мере ликвидации воспаление показана постепенно нарастающая функциональная стимуляция фундальных желез. С этой целью назначают диету № 2 ли даже № 15. При этом необходимо ограничить употребление жирных сортов мяса и рыбы, тугоплавких животных жиров, жареного картофеля, блинов, консервированных продуктов, копченостей, пряностей. Молоко заменяется свежими кисломолочными продуктами (простокваша, кефир, творог, не острый творог). Ограничиваются свежий и черный хлеб, сдобные изделия из теста, сливки, сметана, капуста, виноград, который вызывает газообразование в кишечнике.

• При наличии болевого и диспептического синдромов хороший эффект достигается при внутреннем приеме или в/м инъекциях метоклопрамида, сульпирида, но-шпы, бутилскополаминбромида (бускопана).

• Широко назначаются обволакивающие и вяжущие растительные средства: настой из листьев подорожника, гранулы плантаглюцида, тысячелистник, ромашка, мята, зверобой, корень валерьяны. Настои трав принимают внутрь по 1/3 1/2 стакана 4 -5 раз в день до еды на протяжении 2 -4 недель.

• С целью стимуляции секреторной функции желудка можно применять растительные комбинированные препараты, которые стимулируют секрецию: гербогастрин, желудочные капли гербион, подорожник и его препараты (плантаглюцид). С заместительной целью употребляют раствор хлористо-водородной кислоты, пепсин и др. препараты