Гастро-эзофогальный рефлюкс Больной Максим М 1

Гастро-эзофогальный рефлюкс

Больной Максим М. • 1 год 11 мес. • Впервые обратился в КДП в 6 мес с жалобами на ночной кашель. • На рентгене – воспалительные тени не определяются, нижнее легочное поле представляется обедненным. • Пульмонолог – направляет на консультацию в аллергологу.

• Невропатолог – трудности при засыпании – ПЭП, синдром мышечной дистонии. • В 7 мес – госпитализация с диагнозом «Обструктивный бронхит» . • Аллерголог в 8 мес – мама без ребенка ОРВИ, насморк у ребенка – диагноз «обструктивный бронхит в анамнезе» .

• В 10 месяцев повторная госпитализация с • • обструкцией, купировалась за 5 дней. Аллерголог в 1 год 1 мес – угрожаем по развитию БА. Аллерголог в 1 год 6 мес – Рец. Обструктивный бронхит, затяжной ринит. Аллерголог в 1 год 7 мес – Рец. Об. Бронхит, ГЭР. Назначена терапия мотилиум, ранитидин. Пульмонолог – Рентген – норма

• Аллерголог через месяц лечения (февраль 2010)– ночной кашель купировался. Перенес ОРВИ без обструкции. • В настоящее время в течение 1 месяца не принимает мотилиум – кашля нет.

Гастро-эзофагальный рефлюкс • В физиологических условиях - примерно 1 заброс в час - сразу же происходит клиренс • Клиренс пищевода – период времени, в течение которого р. Н пищевода трансформируется из кислого в нейтральный.

• Термин «рефлюксной болезни» предложен в середине 60 -х годов и предполагал сочетание клинических проявлений и ассоциированных с ним морфологических изменений – рефлюкс-эзофагита (РЭ), возникшего вследствие постоянного заброса в пищевод желудочного или кишечного содержимого

• ГЭРБ - спонтанное, регулярно • повторяющееся забрасывание в пищевод желудочного либо кишечного содержимого, приводящее к повреждениям дистального отдела пищевода и/или характерным симптомам (внепищеводные проявления). Т. о. ГЭРБ является клиническим понятием и не всегда предполагает развитие РЭ

Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь • Нарушение моторики ЖКТ • Кислотный рефлюкс р. Н меньше 4. 0 • Щелочной или желчный рефлюкс р. Н больше 7. 0 ( при суточном мониторировании)

В развитии ГЭРБ участвует комплекс патологических факторов • Снижение непосредственно функции антирефлюксного барьера • • • (снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере, увеличение числа эпизодов его спонтанного расслабления) Снижение клиренса пищевода (химического – вследствие уменьшения продукции нейтрализующих биологических жидкостей – слюны и бикарбоната слизи; механического – вследствие снижения перистальтической активности и тонуса грудного отдела пищевода и чрезмерно продолжительны контактом химуса со слизистой пищевода) Агрессивные свойства рефлюктата (желудочный сок, желчь, панкреатический сок) Снижение тканевой резистентности пищевода (нарушение ее функциональной и структурной целостности, кровоснабжения)

Несостоятельность антирефлюксных механизмов первичного характера • Снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере в результате врожденного дефекта гладкомышечных клеток ( в норме 20 мм. рт. ст. , при ГЭРБ – меньше 10 мм. рт. ст) или идиопатического нарушения иннервации сфинктера

Вторичный характер • Курение, алкоголь, кофе, шоколад, жирная • • • пища газированные напитки Беременность, склеродермия, висцеральная полинейропатия, деструктуризация кардиального жома Повторяющиеся стрессы, длительные запоры Прием препаратов, способных снижать тонус гладкой мускулатуры (нитраты, антагонисты кальция, теофилин, антихолинергические препараты, бета-блокаторы, опиаты, бензодиазепины, НПВС)

Диагностика • Эндоскопия • Рентгеновское исследование в разных положениях • • для выявления РЭ, диафрагмальных грыж Сцинтиграфия пищевода с радиоактивным технецием (задержка изотопа в пищеводе более чем на 10 мин свидетельствует о замедлении клиренса) Суточное р. Н-мониторирование Эзофаготонокимография (тонус в различных отделах пищевода, давление в нижнем пищеводном сфинктере) Большинство клиницистов полагаются на совокупность жалоб, изменений слизистой гортани при ларингоскопии , а так же на изменение клинических проявлений в ответ на эмпирическое лечение.

Классификация: • Неэрозивная рефлюксная болезнь (60%) • Эрозивная рефлюксная болезь (37%) • Пищевод Баррета (3%) – потенциально предраковое состояние (необходимо исключать у пациентов, имеющих длительный – более 5 лет – анамнез ) биопсия

клиника • 70 -80% - «телефонный рефлюкс» - • • слабовыраженные и спорадические симптомы (изжога – ведущий симптом – проявляется у 20 -40% населения развитых стран) 20 -25% - «амбулаторные рефлюксы» больные с РЭ, постоянными симптомами, с регулярным лечением, без осложнений 2 -5% - «госпитальные рефлюксы»

• Прогноз пациента, страдающего ГЭРБ, определяется в основном ее осложнениями (10 -15%): • - пептические язвы, стриктуры пищевода, пищеводные кровотечения, перфорации

Внепищеводные проявления ГЭРБ (даже при эндоскопически негативном течении): • Рецидивирующие пневмонии • Хронический бронхит • Бронхообструктивный синдром • Пароксизмальное ночное апноэ • Рефлюксный ларингит и фарингит • Поражения эмали зубов, чувствительность, • стоматиты Экстрасистолия и нарушение проводимости

Кардиологический вариант • В 50% случаев причиной болей в левой • • • половине грудной клетки, не связанных с поражением сердца, является ГЭРБ Боли напоминают стенокардию, обусловлены спазмом мышц пищевода, купируются нитратами Но не связаны с нагрузкой, ходьбой и эмоциями. Чаще зависят от положения тела В половине случаев может быть сочетание, прибегают к коронарографии

• «Легочная маска» - аспирационные пневмонии, бронхиальная астма – дебют в любом возрасте, без связи с аллергией, плохо поддающаяся лечению (чаще ночная аспирация, стойкий бронхоспазм) • Редким симптомом ГЭРБ является дисфагия

• «Отоларингологическая маска ГЭРБ» при высоком забросе (в гортань) рецидивирующие синуситы, средние отиты, фарингиты, ларингиты, не поддающиеся стандартной терапии

• Могут отсутствовать жалобы на изжогу, регургитацию • Это связано с наличием иной формы заболевания – фаринголарингеальный рефлюкс, причиной которого является ГЭР, проникающий проксимально через верхний пищеводный сфинктр.

Симптомы ФЛР • Охриплость – 71% • Кашель – 51% • Ком в горле, желание «прочистить» горло – 42% • Рецидивирующие воспалительные заболевания ЛОР органов • Изменения эмали зубов

ФЛР • узелки голосовых связок, контактные язвы и • • гранулемы, функциональные нарушения голосового аппарата Дискутируется влияние на хроническое течение синуситов, отитов Возможным механизмом может быть воспаление слизистой оболочки носоглотки, которое приводит к обструкции Евстахиевой трубы (хотя оно может быть связано с вагусным рефлексом, передающимся от дистального отдела пищевода через языкоглоточный нерв)

Различия в клинике ГЭРБ и ФЛР • • • ГЭРБ Горизонтальное Чаще ночью Пролонгированное воздействие кислоты Дисфункция нижнего пищеводного сфинктера, нарушение моторики пищевода Преимущественно со стороны жкт Изжога, регургитация у большинства Поражение слизистой оболочки пищевода примерно у половины Корреляция симптомов с данными р. Н-метрии пищевода Длительность лечения – обычно 3 месяца Быстрая ликвидация симптомов на фоне терапии • • ФЛР Вертикальное Чаще днем Преимущественно кратковременное воздействие кислоты Дисфункция верхнего сфинктера, моторика в норме Преимущественно со стороны глотки и гортани Редко • Крайне редко • Не коррелирует • Длительность лечения не менее • 6 мес Медленное облегчение симптоматики, менее предсказуемая эффективность лечения

Особенности у детей • Может быть один симптом или несколько • Повторяющиеся рвоты, срыгивания, икота • Кашель, приступы затрудненного дыхания • Беспричинный плач, • Решительный отказ и боязнь еды, выгибания • • во время еды Запах изо рта Беспокойство и боль, неожиданные вскрикивания во сне, симптомы колик

• Частое просыпание и засыпание после • • • небольшого приема пищи Постоянное сопение ( «хрюкание» ) носом, слюнотечение Рецидивирующие инфекции уха Часто просят есть для комфорта, поэтому иногда весят больше Ночной кашель Неустойчивый характер стула – от запоров до жидкого

Терапия ГЭРБ и ФЛР • Изменение образа жизни • Режима приема пищи • Медикаментозная терапия (антациды, альгинаты, антисекреторные - Н 1 блокаторы, блокаторы протонной помпы; прокинетики) • Оперативное лечение (по Ниссену)