Гастрит Определение: • Хроническое воспаление слизистой оболочки, проявляющееся нарушением процессов клеточного обновления , физиологической регенерации и вследствие этого атрофией железистого эпителия, расстройством секреторной, моторно-эвакуаторной и инкреторной функции желудка. Морфологически характерно воспаление с преобладанием фазы пролиферации над фазой дифференциации.
Этиология • • • Инфекционный фактор-НР Аутоиммунные механизмы Отягощенная наследственность Прием медикаментов Заброс желчи во время рефлюкса
Формы гастрита (Сиднейская классификация, 1990) - Н. pylori-ассоциированный хр. гастрит антрума (85 -90%) (тип В, антральный) - Аутоиммунный гастрит (5%) (тип А, фундальный) - Химико-токсикоиндуцированный (5 -10%) (тип С, рефлюкс-гастрит, НПВП-гастрит и др. )
Классификация хронического гастрита 1996 Тип гастрита • Неатрофический, • Атрофический: - аутоиммунный, - мультифокальный • Особые формы: химический (рефлюкс-гастрит ), радиционный, лимфоцитарный, неинфекционный, гранулематозный, эозинофильный, другие инфекционные.
Особые формы гастрита • • химический (рефлюкс-гастрит ), радиционный, лимфоцитарный, неинфекционный, гранулематозный, эозинофильный, другие инфекционные.
Диагностика • Диагноз хронического гастрита следует основывать не на клинической картине, а на результатах лабораторных и инструментальных исследований ( в первую очередь морфологического исследования слизистой оболочки желудка)
Лабораторные исследования • • • Клинический анализ крови Клинический анализ мочи Анализ кала на скрытую кровь Определение группы крови и резус-фактора Биохимическое исследование крови: содержание общего белка, альбумина, холестерина, глюкозы, билирубина, трансаминаз, амилазы, сывороточного железа, Выявление НР-инфекции. Дополнительные лабораторные исследования: исследование антител к париетальным клеткам или внутреннему фактору, исследование пепсиногена 1 (снижение ниже порогового уровня свидетельствует об атрофии)
Основные методы диагностики НР • бактериологический, • гистологический, • основанные на уреазной активности НРуреазные тесты с биоптатами желудка, дыхательные тесты с мочевиной; • иммунологические: серологические; • молекулярные- реакция ПЦР
Верификация диагноза • ХГ, ассоциированный с НР протекает в 2 стадии: • Антральная (ранняя) • Диффузная (поздняя)
Антральная стадия • Этиология-НР • В патогенезе преобладает воспаление, атрофия развивается вторично. • Характерен молодой возраст заболевших • В клинике преобладает синдром эпигастральной боли • При пальпации живота локальная болезненность в пилоро-дуоденальной зоне • Эндоскопическая картина-пятнистая гиперемия, отек антрального отдела, спазм привратника, подслизистые кровоизлияния эрозии • При гистологическом исследовании-активный антральный гастрит, множество НР • Прогрессирует медленно • Основной метод диагностики-обнаружение НР
Диффузная форма • Этиология-НР • Средний и пожилой возраст больных • В клинике преобладает постпрандиальный дистрес-синдром • При пальпации живота- диффузная болезненность в эпигастрии • Эндоскопическая картина – бледность, истончение, сглаженность слизистой антрального отдела и тела желудка • При гистологическом исследовании-атрофия железистого эпителия, кишечная метаплазия, незначительное количество НР, минимальная активность
Аутоиммунный гастрит • Встречается в среднем и пожилом возрасте • Часто сочетается с пернициозной анемией, аутоиммунным тиреоидитом, сахарным диабетом 1 типа • Характеризуется поражением желез фундального отдела • Преобладает атрофия, воспаление выражено слабо • Характерна секреторная недостаточность • Протекает латентно • Эндоскопическая картина-бледность слизистой, через которую просвечивает сосудистый рисунок, складки ниже, чем в норме, перистальтика вялая • Прогрессирует быстро • Основной метод диагностики-обнаружение антител к париетальным клеткам, повышение уровня гастрина
Рефлюкс-гастрит • Основной фактор патогенеза-заброс желчи в желудок • В клинике-чувство жжения в эпигастрии, усиливающееся после приема пищи, снижение аппетита, тошнота, горький вкус во рту, отрыжка воздухом, рвота желчью, которая приносит облегчение, потеря массы тела • При эндоскопии-яркая гиперемия и отек, НР обнаруживают редко • Темпы развития атрофии самые быстрые
Медикаментозный гастрит • Часто протекает бессимптомно • Возможно внезапное кровотечение (мелена, рвота «кофейной гущей» )
НПВП-гастропатия • Наиболее частой и опасной патологией, возникающей на фоне приема НПВП, является НПВП-гастропатия • Она связана с системным действием НПВП – блокадой циклооксигеназы (ЦОГ)-1 и снижением синтеза гастропротективных простагландинов, что существенно снижает устойчивость слизистой оболочки к повреждающему действию соляной кислоты и пепсина • НПВП-гастропатия проявляется развитием эрозий (часто множественных) и язвы верхних отделов ЖКТ (в основном антрального отдела желудка), а также опасными осложнениями – кровотечением, перфорацией и нарушением проходимости ЖКТ
Хронический гастрит и рак желудка • Международное агентство по изучению рака ВОЗ относит НР к канцерогенам 1 группы, т. е таким, канцерогенность которых для человека доказана
Безвреден ли хронический гастрит? Хр. неатрофический гастрит Хр. атрофический гастрит Кишечная метаплазия ДИСПЛАЗИЯ РАК Схема канцерогенеза. Correa P. 1995
Предраковые изменения • Дисплазия - изменения, при которых часть эпителия замещена клетками с различной степенью атипии. Выделяют слабую, умеренную, выраженную и тяжелую степени дисплазии.
Предраковые изменения • Кишечная метаплазия – замещение желудочного эпителия кишечным, развивается в результате нарушения клеточного обновления. Степени метаплазии: слабая ( метаплазия занимает до 5% желудка), умеренная –до 20%, выраженная- свыше 20%. Различают 2 типа метаплазии: полная, зрелая, тонкокишечная и неполная, незрелая, толстокишечная.
Предраковые заболевания • ХГ атрофический с выраженным снижением секреторного потенциала • ХГ с перестройкой слизистой оболочки по « кишечному типу» • Атрофически-гиперпластический гастрит • Хронический аутоиммунный гастрит в сочетании с пернициозной анемией • Гигантский гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие) • Полипозный гастрит • Медиогастральная язва у лиц старше 40 лет на фоне выраженного атрофического гастрита
Лечение • Цель-предотвращение предраковых изменений слизистой оболочки желудка. • Критерий эффективности терапии: эрадикация НР, уменьшение активности гастрита, отсутствие прогрессирования атрофии.
Лечение • • Отказ от вредных привычек Исключить прием НПВС при возможности Диета не имеет самостоятельного значения Лечение синдрома диспепсии (прокинетики, селективные Мхолинолитики, антисекреторные препараты)
Лечение отдельных форм гастрита • Хронический неатрофический гастритэрадикация НР при его выявлении. • Хронический атрофический гастритэрадикация НР при его выявлении, лечение В 12 -дефицитной анемии. • Рефлюкс-гастрит – прокинетики, антациды, трикалия дицитрат, сукральфат. • Медикаментозный гастрит-блокаторы протонного насоса, антациды, простагландины.
ЧТО ТАКОЕ МААСТРИХТ? Европейская группа по изучению Helicobacter pylori (EHSG) была основана в 1987 году Конференция Maastricht IV (2010) была созвана для обновления основных положений стратегии лечения Helicobacter pylori. Привлекались 50 экспертов из 26 стран, включая врачей первичной практики. Положение принималось, если 70% или более экспертов поддерживали рекомендацию. В отношении всех положений использованы такие понятия как класс рекомендации (от А до D), уровень доказательности (от 1 до 5).
Маастрихт - 4 2010 Кому проводить антихеликобактерную терапию? q Настоятельные показания: Язвенная болезнь (независимо от стадии, в т. ч. осложненная) Мальтома Атрофический гастрит После резекции желудка по поводу рака желудка Пациенты, имеющие родственников 1 -й степени родства с раком желудка Желание пациента
Кому проводить антихеликобактерную терапию? Относительные показания: q Функциональная диспепсия q Перед длительным приемом аспирина и др. НПВС q ГЭРБ q Железодефицитная анемия неясного генеза q Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
Антихеликобактерная терапия, международные рекомендации, Маастрихт 4, 2010 ТЕРАПИЯ ПЕРВОЙ ЛИНИИ · · ИПП в стандартной дозе 2 раза в день Эрадикация - полное Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день уничтожение вегетативных и Кларитромицин 500 мг 2 раза в день кокковых форм бактерий Н. pylori в желудке и ДПК ТЕРАПИЯ ВТОРОЙ ЛИНИИ ( при неэффективности терапии 1 -ой линии) • • ИПП в стандартной дозе 2 раза в день Де-нол 120 мг 4 раза в день Метронидазол 500 мг 3 раза в день Тетрациклин 500 мг 4 раза в день Длительность терапии 7 -14 дней Порог (эффективность) эрадикации, рекомендованный Маастрихтским соглашением - не менее 80%
Современные тенденции антихеликобактерной терапии ПЕРВИЧНАЯ СХЕМА: ИПП + кларитромицин + амоксициллин 14 дней Или ИПП + висмут + метронидазол + тетрациклин ИЛИ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ: ИПП + амоксициллин 5 дней, затем ИПП + кларитромицин + метронидазол 5 дней
Оценка эффективности эрадикации Эндоскопические тесты Если существуют др показания Не ранее чем через 4 недели после окончания АБ терапии Чувствительность снижается от приема ИПП, висмута, АБ Множественная биопсия Дает разнообразную информацию. Окраска бактерий Гистология Гастрит – суррогатный маркер инфекции Недорогой быстрый Быстрый Уреазный Высокоспецифичный – «+» при активной Нр инфекции Тест Снижена чувствительность после кровотечения, АБ терапии Высокая специфичность, но ограниченная Культура чувствительность Позволяет определить чувствительность к АБ Мало где реально применяется из-за дороговизны и сложности Оптимальны для оценки эрадикации после лечения Неэндоскопические Не ранее чем через 4 недели после окончания АБ тесты терапии Дыхательный тест с пробным завтраком мочевиной, меченной С 14 Определение уреазной активности НР АБ, ИПП, препараты висмута снижают чувствительность; за 1 -2 недели их необходимо отменить
Скачать презентацию Гастрит Определение Хроническое воспаление слизистой оболочки проявляющееся
ГАСТРИТЫ 2016.ppt