ГАОУДПО Республики Мордовия МРЦПКСЗ Лекция на тему

«ГАОУДПО Республики Мордовия «МРЦПКСЗ» Лекция на тему: «Пневмония» Дополнительная профессиональная программа «Охрана здоровья сельского населения» Подготовила: Куняева Татьяна Александровна К. м. н. , кафедра поликлинической терапии и функциональной диагностики с курсом эндокринологии Саранск 2017 г

Классификация пневмоний Внебольничная пневмония I. Типичная (у пациентов с отсутствием выраженных нарушений иммунитета) а) Бактериальная; б) Вирусная; г) Грибковая; д) Микобактериальная е) Паразитарная n

Классификация пневмоний Внебольничная пневмония II. Упацинтов с выраженными нарушениями иммунитета: а) СПИД; б) Прочие заболевания и состояния III. Аспирационная пневмония/абсцесс легкого. n

Классификация пневмоний n Нозокомиальная пневмония I. Собственно нозокомиальная пневмония; II. ВАП (вентилятор-ассоциированная); III. НП у лиц с выраженными нарушениями иммунитета: а) У реципиентов донорских органов; б) У получающих цитостатическую терапию.

Классификация пневмоний Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи I. У обитателей домов престарелых; II. Прочие категории пацинтов: а) Антибактериальная терапия в предшествующие 3 месяца; б) Госпитализация по любому поводу в течение ≥ 2 сут в предшествующие 90 дней; в) Пребывание в других учреждениях длительного ухода; г) Хронический диализ ≥ 30 сут; д) Обработка раневой поверхности в домашних условиях; е) Иммунодефицитные состояния n

Причины внебольничной пневмонии n n аспирация секрета ротоглотки; вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы; гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит, септический тромбофлебит); непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (абсцесс печени) или проникающих ранениях грудной клетки.

ЭТИОЛОГИЯ ВП n n n n S. pneumoniae - 30 -50% Chl. Pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Legionella pneumophila Hemophilus influenzae Staphylocjccus aureus Klebsiella pneumoniae Энтеробактерии 8 -30% 3 -5%

Критерии диагноза n n n Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и двух клинических признаков из числа следующих: а) острая лихорадка в начале заболевания (температура тела >38, 0°С); б) кашель с мокротой; в) физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); г)лейкоцитоз>10 х109/л /или палочкоядерный сдвиг (>10%).

Клинические и рентгенологические симптомы и признаки ВП n Такие признаки ВП, как начало с острой лихорадки, боль в грудной клетке , могут отсутствовать, особенно у ослабленных пациентов и пожилых. Примерно у 25% пациентов старше 65 лет отсутствует лихорадка, лейкоцитоз отмечается лишь у 5070%, а клиническая симптоматика может быть представлена утомляемостью, слабостью, тошнотой, анорексией, болями в животе, нарушением сознания. Нередко ВП “дебютирует” симптомами декомпенсации сопутствующих заболеваний.

Клинические и рентгенологические симптомы и признаки ВП n Поздняя диагностика и задержка с началом антибактериальной терапии (более 4 ч) у госпитализированных пациентов обусловливают худший прогноз заболевания.

Классическими объективными признаками ВП являются: n n n укорочение (тупость) перкуторного звука над пораженным участком легкого локально выслушиваемое бронхиальное дыхание фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации усиление бронхофонии и голосового дрожания у 20% больных эти признаки отсутствуют

Рентгенограмма при пневмонии Сидоров И. И. , 72 года.

Назначение компьютерной томографии больному с ВП показано, если: n у пациента с очевидной клинической симптоматикой пневмонии изменения в легких на рентгенограмме (флюорограмме) отсутствуют;

Пример формулировки диагноза. n n Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести. Внегоспитальная двухсторонняя: правосторонняя S 5 -S 6, левосторонняя нижнедолевая пневмония, тяжелое течение. ИБС. Стенокардия напряжения III ф. к. НК IIА.

Использование шкалы CRB-65 для выбора места лечения О баллов 1 -2 балла Амбулаторное Наблюдение и оценка в лечение стационаре 3 -4 балла Неотложная госпитализация

Показания к госпитализации (Критерии тяжелого течения ВП) Данные физического обследования: ОДН (ЧД <30/мин); n ДАД <60 мм рт. ст. ; n САД <90 мм рт. ст. ; n ЧСС >125/мин; n температура тела <35, 0 °С или >40, 0°С; n нарушение сознания. n

Показания к госпитализации (критерии тяжелого течения ВП) n n n Внелегочные очаги инфекции (менингит, септическ артрит и др. ) Сепсис или полиорганная недостаточность, проявлющаяся метаболическим ацидозом (р. Н<7, 35), коагулопатией Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.

Предпочтительно стационарное n n лечение Возраст старше 60 лет. Наличие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, СД, ХПН, ХСН, хронический алкоголизм, наркомания, выраженый дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания). Неэффективность стартовой антибактериальной терапии Желание пациента и/или членов его семьи.

Рекомендации по лечению амбулаторных пациентов Диагностический минимум обследования • • • Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (целесообразна) Общий анализ крови. Микробиологическая диагностика неинформативна в амбулаторных условиях.

Антибактериальная терапия ВП у пациентов в амбулаторных условиях Нетяжелая ВП у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний S. рnеumоniае, М. рnеumоniае, n С. pneumoniae Н. influenzae Препараты выбора: Амоксициллин внутрь или макролиды внутрь n n n Альтернативные препараты: Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин, спарфлоксацин) внутрь

Антибактериальная терапия ВП у пациентов в амбулаторных условиях Нетяжелая ВП у пациентов 60 лет и старше и/или с сопутствующими заболеваниями n S. pneumoniae Н. influenzae n С. pneumoniae S. aureus Enterobactenaceae n Препараты выбора: Амоксициллин/ клавуланат внутрь или амоксициллин/ сульбактам внутрь Альтернативные препараты: фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин, спарфлоксацин) внутрь

Распространенную в некоторых регионах практику широкого использования аминогликозидов (гентамицин и др. ) при лечении ВП следует признать ошибочной, так как они не активны в отношении пневмококка и “атипичных” возбудителей.

Продолжительность антибактериальной пневмонии n n При нетяжелой ВП длительность лечения составляет 7 -10 ней В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии ВП продолжительность терапии должна составлять 14 дней.

Критерии адекватности антибактериальной терапии ВП: температура <37, 5 °С; n отсутствие интоксикации; n отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыханий менее 20 в минуту); n отсутствие гнойной мокроты; n количество лейкоцитов в крови < 10*109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%; n отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме. n

Факторы риска антибиотикорезистентности S. pneumoniae возраст >65 лет, 4 терапия бета-лактамами в течение предшествующих 3 месяцев, 4 алкоголизм, 4 иммунодефицитные заболевания/состояния (включая прием системных глюкокортикоидов), 4 множественные сопутствующие заболевания внутренних органов. 4

Клинические признаки и состояния, не являющиеся показанием для продолжения антибактериальной терапии или замена АМП n n n Сохранение хрипов при аускультации Ускоренная СОЭ n n Сохраняющая n ся слабость, потливость Сухие хрипы могут сохраняться в течение 3 -4 нед и более после перенесенной ВП и отражают естественное течение заболевания (локальный пневмосклероз на месте фокуса воспаления) Неспецифический показатель, не является признаком бактериальной инфекции Проявления постинфекционной астении

В настоящее время отсутствуют соответствующие доказательства целесообразности назначения биогенных стимуляторов, антигистаминных препаратов, витаминов, иммуномодуляторов (исключая гранулоцитарный колониестимулирующий фактор и Ig. G для внутривенного введения), а также длительного применения нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и ненаркотических анальгетиков при ВП. Эффективность и безопасность названных лекарственных средств не подтверждены результатами рандомизированных контролируемых клинических исследований, что не дает оснований рекомендовать их для лечения ВП.

Целевые группы для вакцинации противогриппозной вакциной n n лица старше 50 лет; лица, проживающие в домах длительного ухода для престаре лых; пациенты с хроническими бронхолегочными (включая бронхиальную астму) и сердечнососудистыми заболеваниями; взрослые, подлежащие постоянному медицинскому наблюднию и находившиеся на стационарном лечении в предшествующем году по поводу метаболических расстройств (включая СД), заболеваний почек, гемоглобинопатии, иммунодефицитные|состояния (включая ВИЧ -инфекцию);

Целевые группы для вакцинации противогриппозной вакциной • • женщины во II и III триместрах беременности. врачи, медсестры и другой персонал больниц и амбулаторных учреждений; сотрудники отделении длительного ухода; члены семей (включая и детей) лиц, входящих в группы риска; медицинские работники, осуществляющие уход на дому за лицами, входящими в группы риска.

Рекомендации по использованию неконъюгированной пневмококковой вакцины комитета советников по иммунизационной практике (ACIP), 1997 n n Пациенты в возрасте >65 лет без иммунодефицита Лица в возрасте >2 и <65 лет с хроническими заболеваниями: сердечно-сосудистой системы (например, застойная сердечная недостаточность, кардиомиопатии); • лёгких (например, ХОБЛ); • сахарным диабетом; • алкоголизмом; • печени (цирроз); ликвореей Лица в возрасте >2 и <65 лет с функциональной или органической аспленией (например, с серповидноклеточной анемией, после спленэктомии) • n

Рекомендации по использованию неконъюгированной пневмококковой вакцины комитета советников по иммунизационной практике (ACIP), 1997 n n n Лица в возрасте >2 и <65 лет, живущие в определённых условиях окружающей среды или из особой социальной среды (например, аборигены Аляски) Лица с иммунодефицитными состояниями в возрасте >2 лет, включая пациентов с: ВИЧ-инфекцией, лейкемией; болезнью Ходжкина; множественной миеломой; генерализованными злокачественными новообразованиями; на иммуносупрессивной терапии (включая химиотерапию); ХПН; нефротическим синдромом; органной недостаточностью или трансплантатом костного мозга