Г Пехливанов П Лозанова И Бакърджиев Катедра

Г. Пехливанов , П. Лозанова, И. Бакърджиев Катедра по Дерматология и Венерология, Медицински Университет, МФ- гр. София Медицински Колеж, МУ- гр. Варна

Фотодинамична терапия (PDT) ü Приложение на фотохимични реакции, медиирани посредством фотосензитивни агенти, светлина и кислород, за лечение на малигнени и бенигнени заболявания

PDT - двустепенен процес Първа стъпка : Нанасяне на фотосенсибилизатор ü Локално ü Перорално ü Интравенозно Втора стъпка: Активация на фотосенсибилизатор ü В присъствие на кислород ü Специфична дължина на светлинна вълна, насочена към прицелните тъкани Фотосенсибилизаторът: ü Селективно се абсорбира от хиперпролиферативната тъкан ü Освобождаване на цитотоксични кислородни радикали ü Минимално увреждане на здравите периферни структури

Фотосенсибилизатори ü 1900 г. - Oscar Raab (немски студент по медицина): Първият фотосензибилизатор Ин-витро: Paramecium caudatum (едноклетъчно чехълче) след експозиция с Акридин оранж облъчване със светлина загива ü 1973 г. - Mc. Donaugh, Nielsen, Wolson: Hematoporphyrin ü Днес: Локални фотосенсибилизатори 5 -Аminolevulinic acid (5 -ALA) Мethylaminolevulinate (MAL) - methyl естер на 5 -ALA Alexiades-Armenakas M. Laser-mediated photodynamic therapy. Clin Dermatol. 2006; 24: 16 -25.

Критерии за „идеален“ фотосензибилизатор ü Ниска токсичност ü Таргетна тъканна специфичност ü Бърза екскреция от здрава тъкан в сравнение с неопластична тъкан ü Добра пенетрация в патологична тъкан ü Активация от определена дължина на светлинната вълна ü Висок капацитет за генериране на цитотоксични молекули, атакуващи таргетните тъкани Gold M, Goldman M. 5 -Aminolevulinic acid photodynamic therapy: where we have been and where we are going. Dermatol Surg. 2004; 30: 1077 -84.

Механизъм на действие ü 5 -ALA и MAL се трансформират в повечето клетки в човешкото тяло ü Съществуват значителни различия в порфириновата акумулация между различните тъкани и типове клетки ü След апликация на 5 -ALA и MAL върху кожата акумулация на порфирините предимно в мастни жлези и епидермис ü Неопластичните клетки акумулират повече порфирини от нормалните клетки Uebelhoer N, Dover J. Photodynamic therapy for cosmetic applications. Dermatol Ther. 2005; 18: 242 -52.

ü УВ-светлина Директен фототоксичен ефект в/у таргетните тъкани чрез различните фотосенсибилизатори ü Индукция на апоптоза и некротична клетъчна смърт ü Остър възпалителен отговор Акумулация на дендритни клетки Фагоцитоза на активираните клетки от дендритни клетки ü Променя се предаването на цитокини ü Стимулиране продукция на Interleukin 1 -beta, Interleukin 2, TNF-α

Фотосенсибилизатори и начини на приложение ü 5 -Aminolevulinic acid (5 -ALA) - solutio ü Methylaminolevulinate (MAL) - creme Светлинни източници ü Лазери – дължина на вълната 400 -800 nm във видимия спектър Blu-U, Nouvo Blue - синя светлина (405 nm) 6 mm дълбочина на пенетрация в тъкани Aktilite, Nouvo red, MEDlight Red Beam - червена светлина (630 -635 nm); 1 -2 мм дълбочина на пенетрация в тъкани

Индикации за PDT ü ü ü Keratosis actinica Cheilitis actinica Keratoacanthoma Morbus Bowen Erythroplasia Queyrat Carcinoma basocellulare Sаrcoma Kaposi T-cell lymhoma - Mycosis fungoides B-cell lymphoma Morbus Paget Melanoma malignum Metastasis cutis

Keratosis actinica ü ü ü 1 A- Множествени актинични кератози на капилициум 1 В- ALA и 30 -90 мин инкубация 10 J/cm² експозиция на синя светлина ( Blu-U апарати) 243 пациенти 1 -2 сеанса PDT 1 С- Пълно клинично повлияване на седмица 12 - 91% Morton CA. Methyl aminolevulinate: actinis keratoses and Bowen´s disease. Dermatol Clin 2007; 25; 81 -87.

Keratosis actinica ü Kюретаж на крустите повишава пенетрацията на MAL ü MAL крем под оклузия за период от 3 часа ü Експозиция с Aktilite / Curelite апарати на 37 J/cm² или 75 J/cm² червена светлина ü Европейските протоколи : Прилагане на еднократна фотодинамична сесия с MAL При необходимост- реекспозиция след 3 месеца (при непълно повлияване) ü В САЩ – FDA препоръчва: Провеждане на 2 MAL фотодинамични сесии през 7 дни

Cheilitis actinica ü 2 / 3 PDT сеанса ü MAL или 5 -ALA ü Персистенция на лезиите- 20% Sotiriou E, Apalla Z, Chovarda E, Panagiotidou D, Ioannides D. Photodynamic therapy with 5 -aminolevulinic acid in actinic cheilitis: an 18 -month clinical and histological follow-up. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010; 24: 916 -20

Т-клетъчен лимфом Селективна флуоресценция ü 4 сесии PDT ü MAL с 3 ч. Оклузия ü Red light 35 J/cm 2 ü Редукция на индурация на плаката ü Намален инфилтрат ü Персистираща хиперпигментация

Morbus Bowen ü Необходимост от 2 сеанса PDT ü Kлинично и хистологично излекуван: 75. 3% – 87. 5% с MAL до 100% с ALA ü Един от най-ефективните неинвазивни методи ü Рецидивите варират от 0 -10% Cox NH, Eedy. DJ, Morton CA. Therapy Guidelines and Audit Subcommitee, British Association of Dermatologists. Guidelines for management of Bowen´s disease: 2006 update. Br J Dermatol 2007; 156: 11 -21

Carcinoma basocellulare ü ALA PDT за лечение на суперфициален и нодуларен BCC ü Пълен терапевтичен отговор в 59 -92% ü Рецидиви – в 5 -44% за нодуларните BCC ü MAL за лечение на BCC ü След 3 месеца: хистологично добър резултат 85% за суперфициален BCC и 75% - за нодуларен BCC ü Рецидиви- в 18% - 24 месеца след пълното излекуване Braathen LR, Szeimies RM, Basset-Seguin N, Bissonnette R, Foley P, Pariser D, et-al. Guidelines on the use of photodynamic therapy for nonmelanoma skin cancer: an international consensus. International Society for Photodynamic Therapy in Dermatology, 2005. J Am Acad Dermatol. 2007; 56: 125 -43.

PDT - Какво ново?

Пилотни проучвания ü ü ü ü Acne vulgaris Psoriasis vulgaris Morphea Lichen sclerosus Alopecia areata Hirsutismus Lichen planus HPV: Condylomata acuminata Verruca vulgaris Vulvar Intraepithelial Neoplasia Epidermodysplasia Verruciformis ü Leishmaniasis cutanea ü Candidosis Guarino FM, Morales GI, Harto A et al. Photodynamic therapy: New indications. Actas Dermosifiliogr. 2007; 98: 377 -95

PDT Фотоподмладяване ü ü ü IPL- Blue light 10 J/cm 2 5 -ALA 3 ч под оклузия Редукция на АК Изглаждане на бръчки Хомогенна пигментация Gold MH, Bradshaw VL, Boring MM, Bridges TM, Biron JA. Split-face comparison of photodynamic therapy with 5 -aminolevulinic acid and intense pulsed light versus intense pulsed light alone for photodamage. Dermatol Surg. 2006; 32: 795 -801.

Acne vulgaris ü Предимно ALA с BLU ü По- рядко – с pulse dye laser След лечение: ü Значително клинично подобрение ü Намаляване на себумна продуция и размер на мастните жлезите ü Хистологично – деструкция на мастните жлези ü Дълготрайна морбистаза

Обратни ефекти и контраиндикации

Фототоксичната реакции при AK и BCC ü Eритем, едем, везикулация или ерозии и образуване на крусти нормална и желана реакция ü PDT с ALA е върху големи кожни повърхности с кратко апликационно време- фототоксична реакция е по-малко интензивна ü Времетраене: 7 -10 дни ü Еритем: до 1 седмица ü Eдем: до 2 седмици ü Еритем и едем Десквамация

Пигментни нарушения / Реакции на свръхчувствителност След PDT понякога се наблюдават: ü Хиперпигментации ü Хипопигментации Изчезващи след няколко месеца Реакции към MAL ü Алергичен контактен дерматит ü Уртикария

Предпазни мерки ü Да не се допуска слънчева експозиция или студ след нанасянето на ALA и MAL върху лезиите и в следващите 48 часа след терапевтичната процедура с апарата за PDT ü Да се избягва директния контакт на очите с ALA и MAL Контраиндикации ü ALA и MAL не са проучени при цикатрициални и пигментни BCC приложението на PDT при тях трябва се смята за противопоказано Calzavara-Pinton PG, Venturini M, Sala R et al. Methylaminolevulinate-based photodynamic therapy of Bowen´s disease and squamous cell carcinoma. Br J Dermatol 2008; 159: 137 -144.