Скачать презентацию г Москва ОВРЕМЕННЫЕ ИНФУ ЗИО ННЫЕ РАСТВОРЫ Скачать презентацию г Москва ОВРЕМЕННЫЕ ИНФУ ЗИО ННЫЕ РАСТВОРЫ

Растворы 2016.ppt

  • Количество слайдов: 69

г. Москва ОВРЕМЕННЫЕ ИНФУ ЗИО ННЫЕ РАСТВОРЫ г. Москва ОВРЕМЕННЫЕ ИНФУ ЗИО ННЫЕ РАСТВОРЫ

Немного истории • T. Latta, 1831 Первое внутривенное введение солевых растворов T. Latta. Relative Немного истории • T. Latta, 1831 Первое внутривенное введение солевых растворов T. Latta. Relative to the treatment of cholera by the copious injection of aqueous and saline fluids into the veins. Lancet. 1831; 2: 274 -277

Немного истории • • H. Landerer, 1881 «Физиологический раствор» S. Ringer, 1882 Раствор Рингера Немного истории • • H. Landerer, 1881 «Физиологический раствор» S. Ringer, 1882 Раствор Рингера F. S. Locke Раствор Рингера-Локка A. F. Hartmann Раствор Рингера лактат M. V. Tyrode, 1910 Раствор Тироде Раствор Батлера Раствор Хартига Раствор Дарроу

Немного истории • Hogan, 1915 Желатины • Gronwall, Ingelmann, 1944 Декстраны • Thompson, Britton Немного истории • Hogan, 1915 Желатины • Gronwall, Ingelmann, 1944 Декстраны • Thompson, Britton и Walton, 1962 Гидроксиэтилкрахмалы

70 -е годы 2000 -е годы 70 -е годы 2000 -е годы

Водные сектора организма Внутриклеточное пространство (60%) Клеточная мембрана Интерстициальное пр-во (33%) Внутрисосудистое пространство (7%) Водные сектора организма Внутриклеточное пространство (60%) Клеточная мембрана Интерстициальное пр-во (33%) Внутрисосудистое пространство (7%) Эндотелий сосудов

«Рабочие пространства» инфузионных растворов Растворы, содержащие свободную воду Изотонические растворы Коллоиды Внутриклеточное пространство «Рабочие пространства» инфузионных растворов Растворы, содержащие свободную воду Изотонические растворы Коллоиды Внутриклеточное пространство Интенстициальное пр-во Внутрисосудистое пр-во

Распределение инфузионных растворов «Свободная вода» Сосудистое русло Интерстиций Клетки Изотонические солевые растворы Коллоиды Распределение инфузионных растворов «Свободная вода» Сосудистое русло Интерстиций Клетки Изотонические солевые растворы Коллоиды

Распределение солевых растворов Лимфатический дренаж Интерстициальное пр-во Внутрисосудистое пр-во 1/4 3/4 «Третье пр-во» (подкожная Распределение солевых растворов Лимфатический дренаж Интерстициальное пр-во Внутрисосудистое пр-во 1/4 3/4 «Третье пр-во» (подкожная клетчатка, соединительная ткань, полости и т. д. ) Солевой раствор

Отечный синдром Отечный синдром

Отечный синдром Мозг Миокард Abdominal compartment syndrome Гемостаз Легкие Кишечная стенка Зона операции Отечный синдром Мозг Миокард Abdominal compartment syndrome Гемостаз Легкие Кишечная стенка Зона операции

Проблемы применения солевых растворов EW. Moretti et al. , 2003 Проблемы применения солевых растворов EW. Moretti et al. , 2003

Отек кишечной стенки Marjanovich et al, 2009 Отек кишечной стенки Marjanovich et al, 2009

Проблемы применения солевых растворов • Отечный синдром Ухудшение местного гемостаза в тканях Проблемы применения солевых растворов • Отечный синдром Ухудшение местного гемостаза в тканях

Проблемы применения солевых растворов • Относительный дефицит плазменных антикоагулянтов Гиперкоагуляционный синдром • Отечный синдром Проблемы применения солевых растворов • Относительный дефицит плазменных антикоагулянтов Гиперкоагуляционный синдром • Отечный синдром Ухудшение местного гемостаза в тканях

Зависимость функции факторов свертывания (А) и физиологических антикоагулянтов (Б) от их концентрации А 75% Зависимость функции факторов свертывания (А) и физиологических антикоагулянтов (Б) от их концентрации А 75% 100% Б 100% 75%

Проблемы применения солевых растворов • Относительный дефицит плазменных антикоагулянтов Гиперкоагуляционный синдром • Отечный синдром Проблемы применения солевых растворов • Относительный дефицит плазменных антикоагулянтов Гиперкоагуляционный синдром • Отечный синдром Ухудшение местного гемостаза в тканях

Принципы инфузионной терапии • Дегидратация Кристаллоиды (Fluid replacement) • Гиповолемия Коллоиды (Volume replacement) Принципы инфузионной терапии • Дегидратация Кристаллоиды (Fluid replacement) • Гиповолемия Коллоиды (Volume replacement)

Принципы инфузионной терапии • Дегидратация Кристаллоиды (Fluid replacement) • Гиповолемия Коллоиды + солевые р-ры Принципы инфузионной терапии • Дегидратация Кристаллоиды (Fluid replacement) • Гиповолемия Коллоиды + солевые р-ры (Volume replacement)

КРИСТАЛЛЛОИДНЫЕ ИНФУЗИОНЫЕ РАСТВОРЫ Гипоосмолярные Na. Cl 0, 45% 5% глюкоза Гиперосмолярные Изоосмолярные Физ. раствор КРИСТАЛЛЛОИДНЫЕ ИНФУЗИОНЫЕ РАСТВОРЫ Гипоосмолярные Na. Cl 0, 45% 5% глюкоза Гиперосмолярные Изоосмолярные Физ. раствор Р-р Рингера Ионостерил Na. Cl 7, 5%

Состав солевых растворов Плазма Физ. раствор Рингера Лактат Рингера Ионостер ил Na+ (ммоль/л) 136 Состав солевых растворов Плазма Физ. раствор Рингера Лактат Рингера Ионостер ил Na+ (ммоль/л) 136 -143 154 147 130 137 K+ (ммоль/л) 3, 5 -5, 5 4 Ca 2+ (ммоль/л) 2, 38 -2, 63 2, 25 1 1, 65 Mg 2+ (ммоль/л) 0, 75 -1, 1 1, 25 Cl- (ммоль/л) 96 -105 156 112 110 Лактат Ацетат 276 291 154 Резервная щелочь Осмолярность мосм/л 295 -305 308 309

Потребность в кислороде при образовании бикарбоната из носителей резервной щелочи Потребность в кислороде при образовании бикарбоната из носителей резервной щелочи

Сбалансированные электролитные растворы Сбалансированные электролитные растворы

КОЛЛОИДНЫЕ ОБЪЕМОЗАМЕЩАЮЩИЕ РАСТВОРЫ Синтетические Естественные СЗП; Растворы альбумина КОЛЛОИДНЫЕ ОБЪЕМОЗАМЕЩАЮЩИЕ РАСТВОРЫ Синтетические Естественные СЗП; Растворы альбумина

Синтетические коллоиды Гидроксиэтилкрахмалы Желатины Декстраны Синтетические коллоиды Гидроксиэтилкрахмалы Желатины Декстраны

ЖЕЛАТИНЫ Коллаген Желатин Пептид Мочевиносвязанный желатин Оксиполижелатин Сукцинилированный желатин ЖЕЛАТИНЫ Коллаген Желатин Пептид Мочевиносвязанный желатин Оксиполижелатин Сукцинилированный желатин

ДЕКСТРАНЫ Среднемолекулярные (60 -70 к. Да) Полиглюкин Макродекс Низкомолекулярные (40 к. Да) Реополиглюкин Реомакродекс ДЕКСТРАНЫ Среднемолекулярные (60 -70 к. Да) Полиглюкин Макродекс Низкомолекулярные (40 к. Да) Реополиглюкин Реомакродекс

ГИДРОКСИЭТИЛКРАХМАЛЫ ГЭК 130/0. 4 9: 1 О О О С 6 О О О ГИДРОКСИЭТИЛКРАХМАЛЫ ГЭК 130/0. 4 9: 1 О О О С 6 О О О О С 2

Гидроксиэтилкрахмалы Сырье для производства Концентрация Характер растворителя Молекулярная масса Степень и характер замещения Гидроксиэтилкрахмалы Сырье для производства Концентрация Характер растворителя Молекулярная масса Степень и характер замещения

ГИДРОКСИЭТИЛКРАХМАЛЫ Молекулярная масса Высокомолекулярные 450 к. Да Среднемолекулярные 200 -260 к. Да Низкомолекулярные 40 ГИДРОКСИЭТИЛКРАХМАЛЫ Молекулярная масса Высокомолекулярные 450 к. Да Среднемолекулярные 200 -260 к. Да Низкомолекулярные 40 -70 к. Да Степень замещения Гетакрахмалы - 0, 7 Гексакрахмалы - 0, 6 Пентакрахмалы - 0, 5 Тетракрахмалы - 0, 4 Характер замещения С 2/С 6

ГИДРОКСИЭТИЛКРАХМАЛЫ I поколение (Hetastarch) 450/0. 7 Стабизол II поколение (Pentastarch) 200/0. 5 ХАЕС-стерил Гемохес ГИДРОКСИЭТИЛКРАХМАЛЫ I поколение (Hetastarch) 450/0. 7 Стабизол II поколение (Pentastarch) 200/0. 5 ХАЕС-стерил Гемохес Рефортан Инфукол III поколение (Tetrastarch) 130/0. 4 -0. 42 Волювен, Венофундин Реохес IV поколение 130/0. 4 -0. 42 в сбалансированном электролитном растворе Волюлайт Тетраспан

Синтетические коллоиды: критерии выбора Ø Выраженность волемического эффекта Ø Выраженность побочных эффектов Синтетические коллоиды: критерии выбора Ø Выраженность волемического эффекта Ø Выраженность побочных эффектов

ВОЛЕМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ СИНТЕТИЧЕСКИХ КОР ВОЛЕМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ СИНТЕТИЧЕСКИХ КОР

Волемических эффект волемических средств J. Boldt, 2010 Волемических эффект волемических средств J. Boldt, 2010

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ КОЛЛОИДНЫХ ОБЪЕМОЗАМЕЩАЮЩИХ РАСТВОРОВ • модифицирующее действие на систему гемостаза; • влияние на ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ КОЛЛОИДНЫХ ОБЪЕМОЗАМЕЩАЮЩИХ РАСТВОРОВ • модифицирующее действие на систему гемостаза; • влияние на функцию почек; • аллергические реакции.

Механизмы аллергических реакций на коллоидные плазмозаменители Декстраны Гаптеновый механизм Желатины Прямое гистаминомиметическое действие ГЭК Механизмы аллергических реакций на коллоидные плазмозаменители Декстраны Гаптеновый механизм Желатины Прямое гистаминомиметическое действие ГЭК ?

ЧАСТОТА АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РЕАКЦИЙ ПРИМЕНЕНИИ КОЛЛОИДНЫХ ОБЪЕМОЗАМЕЩАЮЩИХ РАСТВОРОВ ЧАСТОТА АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РЕАКЦИЙ ПРИМЕНЕНИИ КОЛЛОИДНЫХ ОБЪЕМОЗАМЕЩАЮЩИХ РАСТВОРОВ

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ КОЛЛОИДНЫХ ОБЪЕМОЗАМЕЩАЮЩИХ РАСТВОРОВ • модифицирующее действие на систему гемостаза; • влияние на ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ КОЛЛОИДНЫХ ОБЪЕМОЗАМЕЩАЮЩИХ РАСТВОРОВ • модифицирующее действие на систему гемостаза; • влияние на функцию почек; • аллергические реакции.

Нефротоксическое действие синтетических КОР Кровь Моча После инфузии ) До инфузии Кровь Почечное перфузионное Нефротоксическое действие синтетических КОР Кровь Моча После инфузии ) До инфузии Кровь Почечное перфузионное давление Онкотическое давление плазмы Morgan M. , Kapsner C. , 1987 Моча

Нефротоксическое действие коллоидных растворов Декстраны ГЭК 470/0. 7 ГЭК 200/0. 5 (10%) ГЭК 200/0. Нефротоксическое действие коллоидных растворов Декстраны ГЭК 470/0. 7 ГЭК 200/0. 5 (10%) ГЭК 200/0. 5 (6%) ГЭК 130/0. 4 Модифицированный желатин

Нефротоксическое действие коллоидных растворов Декстраны ГЭК 470/0. 7 ГЭК 200/0. 5 (10%) ! Альбумин Нефротоксическое действие коллоидных растворов Декстраны ГЭК 470/0. 7 ГЭК 200/0. 5 (10%) ! Альбумин 20% ? ГЭК 200/0. 5 (6%) ГЭК 130/0. 4 Модифицированный желатин

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ КОЛЛОИДНЫХ ОБЪЕМОЗАМЕЩАЮЩИХ РАСТВОРОВ • модифицирующее действие на систему гемостаза; • влияние на ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ КОЛЛОИДНЫХ ОБЪЕМОЗАМЕЩАЮЩИХ РАСТВОРОВ • модифицирующее действие на систему гемостаза; • влияние на функцию почек; • аллергические реакции.

Модифицирующее действие синтетических коллоидов на гемостаз Ø Неспецифическая гемодилюция Ø Специфические механизмы Модифицирующее действие синтетических коллоидов на гемостаз Ø Неспецифическая гемодилюция Ø Специфические механизмы

Действие синтетических КОР на систему гемостаза – 0 Гемостатический потенциал крови • гипокоагуляционное действие; Действие синтетических КОР на систему гемостаза – 0 Гемостатический потенциал крови • гипокоагуляционное действие; • дезагрегантное действие; • активация фибринолиза + • начальная F VIII гемодилюция • ускорение Нарушение конечных тромбообразования этапов тромбообразования «Запредельная» гемодилюция

Действие синтетических КОР на систему гемостаза – 0 Гемостатический потенциал крови • гипокоагуляционное действие; Действие синтетических КОР на систему гемостаза – 0 Гемостатический потенциал крови • гипокоагуляционное действие; • дезагрегантное действие; • активация фибринолиза + • начальная «Силиконизирующий» гемодилюция эффект • ускорение тромбообразования Фактор Виллебранда Блок рецепторов тромбоцитов

Действие синтетических КОР на систему гемостаза – 0 Гемостатический потенциал крови • гипокоагуляционное действие; Действие синтетических КОР на систему гемостаза – 0 Гемостатический потенциал крови • гипокоагуляционное действие; • дезагрегантное действие; • активация фибринолиза + • начальная гемодилюция • ускорение тромбообразования

Гемодилюция Гемодилюция

HES and Coagulation S. Kozek-Langeneker, 2005, 2007, 2009 HES and Coagulation S. Kozek-Langeneker, 2005, 2007, 2009

Действие синтетических КОР на систему гемостаза – 0 Гемостатический потенциал крови • гипокоагуляционное действие; Действие синтетических КОР на систему гемостаза – 0 Гемостатический потенциал крови • гипокоагуляционное действие; • дезагрегантное действие; • активация фибринолиза + • начальная гемодилюция • ускорение тромбообразования

ДЕЙСТВИЕ СИНТЕТИЧЕСКИХ КОР НА ГЕМОСТАЗ ЗАВИСИТ ОТ • Типа препарата ДЕЙСТВИЕ СИНТЕТИЧЕСКИХ КОР НА ГЕМОСТАЗ ЗАВИСИТ ОТ • Типа препарата

ДЕЙСТВИЕ СИНТЕТИЧЕСКИХ КОР НА ГЕМОСТАЗ ЗАВИСИТ ОТ • Типа препарата • Молекулярной массы и ДЕЙСТВИЕ СИНТЕТИЧЕСКИХ КОР НА ГЕМОСТАЗ ЗАВИСИТ ОТ • Типа препарата • Молекулярной массы и других структурных характеристик препарата

Специфические гемостазиологические механизмы ГЭК • ГЭК 450/0. 7 • Активация фибринолиза • ГЭК 200/0. Специфические гемостазиологические механизмы ГЭК • ГЭК 450/0. 7 • Активация фибринолиза • ГЭК 200/0. 5 • Снижение активности VIII фактора • ГЭК 130/0. 4 • Снижение функции тромбоцитов

ДЕЙСТВИЕ СИНТЕТИЧЕСКИХ КОР НА ГЕМОСТАЗ ЗАВИСИТ ОТ • Типа препарата • Молекулярной массы и ДЕЙСТВИЕ СИНТЕТИЧЕСКИХ КОР НА ГЕМОСТАЗ ЗАВИСИТ ОТ • Типа препарата • Молекулярной массы и других структурных характеристик препарата • Дозы и сроков применения

…лекарство или яд – зависит от дозы… Парацельс …лекарство или яд – зависит от дозы… Парацельс

ИНФУЗИЯ СИНТЕТИЧЕСКИХ КОЛЛОИДНЫХ РАСТВОРОВ • до 500 мл или 5 -7 мл/кг в сутки ИНФУЗИЯ СИНТЕТИЧЕСКИХ КОЛЛОИДНЫХ РАСТВОРОВ • до 500 мл или 5 -7 мл/кг в сутки влияние на гемостаз не выходит за рамки гемодилюции; • до 1000 -1500 мл или до 20 мл/кг в сутки проявляются специфические для коллоидов эффекты, но не отмечается появления геморрагического синдрома; • свыше 2000 мл или более 25% ОЦК высока опасность геморрагических осложнений.

МАКСИМАЛЬНЫЕ БЕЗОПАСНЫЕ ДОЗЫ СИНТЕТИЧЕСКИХ КОР МАКСИМАЛЬНЫЕ БЕЗОПАСНЫЕ ДОЗЫ СИНТЕТИЧЕСКИХ КОР

ДЕЙСТВИЕ СИНТЕТИЧЕСКИХ КОР НА ГЕМОСТАЗ ЗАВИСИТ ОТ • Типа препарата • Молекулярной массы и ДЕЙСТВИЕ СИНТЕТИЧЕСКИХ КОР НА ГЕМОСТАЗ ЗАВИСИТ ОТ • Типа препарата • Молекулярной массы и других структурных характеристик препарата • Дозы и сроков применения • Исходного состояния пациента

Диапазон действия синтетических КОР на систему гемостаза Модиф. желатин ГЭК 130/0. 4 ГЭК 200/0. Диапазон действия синтетических КОР на систему гемостаза Модиф. желатин ГЭК 130/0. 4 ГЭК 200/0. 5 ГЭК 450/0. 7 – 0 Гемостатический потенциал крови +

Гипертонические гиперонкотические растворы • Гиперхес (Fresenius Kabi) ГЭК 200/0. 5 + Na. Cl 7, Гипертонические гиперонкотические растворы • Гиперхес (Fresenius Kabi) ГЭК 200/0. 5 + Na. Cl 7, 2% • Гемостабил (Россия) Декстран 40 + Na. Cl 7, 5% • Волемический коэффициент - 4, 0 • Терапевтическая доза – 3 -5 мл/кг • Показания: острая гиповолемия и шок

Выбор синтетических КОР • Тяжелый гиповолемический шок, глубокая гипотензия (на начальных этапах терапии) Препарат Выбор синтетических КОР • Тяжелый гиповолемический шок, глубокая гипотензия (на начальных этапах терапии) Препарат выборы ГЭК 200/0. 5 10% Гиперхес

Выбор синтетических КОР • Необходимость минимизации влияния проводимой терапии на систему гемостаза: Препараты выбора Выбор синтетических КОР • Необходимость минимизации влияния проводимой терапии на систему гемостаза: Препараты выбора ГЭК 130/0. 4 Модифицированный желатин Препараты риска Декстраны ГЭК 450/0. 7

Выбор синтетических КОР • Больные с нарушением функции почек: Препараты выбора ГЭК 130/0. 4 Выбор синтетических КОР • Больные с нарушением функции почек: Препараты выбора ГЭК 130/0. 4 Модифицированный желатин Препараты риска Декстраны ГЭК 450/0. 7

Выбор синтетических КОР • Больные с высоким риском тромботических осложнений Препараты выбора ГЭК 200/0. Выбор синтетических КОР • Больные с высоким риском тромботических осложнений Препараты выбора ГЭК 200/0. 5 Декстраны Препарат риска Модифицированный желатин

Выбор синтетических КОР • Больные с синдромом «капиллярной утечки» (сепсис, синдром гиперстимуляции яичников и Выбор синтетических КОР • Больные с синдромом «капиллярной утечки» (сепсис, синдром гиперстимуляции яичников и др. ) Препараты выбора ГЭК 130/0. 4 ГЭК 200/0. 5 ГЭК 450/0. 7

Ограничения в использовании ГЭК Ограничения в использовании ГЭК

Исследование VISEP* • 600 пациентов, ГЭК 200/0. 5 10% Использование ГЭК без показаний неправильный Исследование VISEP* • 600 пациентов, ГЭК 200/0. 5 10% Использование ГЭК без показаний неправильный выбор без учета противопоказаний * K. Reinhart et al. , 2008