г Москва 16 ноября 2017 АНТИМОНОПОЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ

г. Москва 16 ноября 2017 АНТИМОНОПОЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Попенко Николай Анатольевич НП Тюменская медицинская палата

ЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЯВЛЯЕТСЯ ВАЖНЕЙШЕЙ ЧАСТЬЮ СИСТЕМЫ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.

Законодательство Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323 -ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Статья 2. Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе Часть 21: качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Правовые проблемы осуществления экспертизы качества медицинской помощи

Законодательство Приказом Министерства здравоохранения РФ от 16 мая 2017 г. N 226 н урегулированы вопросы проведения экспертизы качества медпомощи (кроме помощи в рамках ОМС). Экспертиза проводится в соответствии с критериями оценки качества медицинской помощи, которые определены Приказом Минздрава России от 10. 05. 2017 N 203 н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" Таким образом, экспертиза фактически сводится к оценке соблюдения (несоблюдения) нормативно-правовых требований, регулирующих три аспекта медицинской помощи - ее своевременность, правильность и достигнутый результат.

Законодательство В системе ОМС регламентированы такие же требования частью 6 статьи 40 Федерального закона N 326 -ФЗ: «Экспертиза Качества Медицинской Помощи (ЭКМП) - это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата» . НО, вызывает обоснованную тревогу - несоответствие между законодательным определением термина "ЭКМП", способом и объемом ее осуществления, установленным подзаконным актом с ОДНОСТОРОННИМИ санкциями и преференциями отдельных коммерческих организаций, имеющие признаки нарушений предусмотренные ст. 15 Федерального закона от 26. 07. 2006 № 135 -ФЗ «О защите конкуренции» .

Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326 -ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" приказываю: 1. Утвердить прилагаемый Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок). 2. Руководителям территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций использовать прилагаемый Порядок при организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Председатель А. Юрин Зарегистрировано в Минюсте РФ 28 января 2011 г. Регистрационный N 19614

Несоответствие между законодательным определением термина ЭКПМ и способом её осуществления В ч. 6 ст. 40 Федерального закона N 326 -ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» : Экспертиза Качества Медицинской Помощи (ЭКМП) - это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Согласно п. 21 приказа ФФОМС от 01. 12. 2010 N 230, «ЭКМП проводится путем проверки (в том числе с использованием автоматизированной системы) соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике» . Однако ни договор, ни порядки оказания медицинской помощи, ни стандарты медицинской помощи - не устанавливают требований ни к порядку планирования результата медицинской помощи, ни к правилам выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации.

Несоответствие между законодательным определением термина ЭКПМ и способом её осуществления Кроме того, отсутствуют нормативно-правовые акты, устанавливающие как определение для термина "сложившаяся клиническая практика" При этом проверке подлежат требования, обязательность исполнения которых не установлена нормативно-правовыми актами (стандарты медицинской помощи, сложившаяся клиническая практика), с возможностью применения штрафных санкций за их несоблюдение. В результате фактически сложилась ситуация, при которой официальное ЭКМП - это одно, а проверяется в рамках данной экспертизы совсем другое.

Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" Приложение 8 Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи включает большое количество дефектов, объединенных в пять основных групп: 1) Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц; 2) Отсутствие информированности застрахованного населения; 3) Дефекты медицинской помощи и нарушения при оказании медицинской помощи; 4) Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации; 5) Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов;

Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" Приложение 8 1) Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц; 2) Отсутствие информированности застрахованного населения; Комментарий автора: Несвойственные функции пп. 1 и 2 должны контролироваться не фондами ОМС и/или страховыми медицинскими организациями, а лицензирующими органами и контрольно-надзорными органами (Росздравнадзор и Роспотребнадзор), так как ограничение прав граждан или их информированности на получение медицинских услуг должно повлечь за собой приостановление действие лицензии медицинской организации как минимальное наказание, а в некоторых случаях - и лишение лицензии. Правовые проблемы осуществления экспертизы качества медицинской помощи

Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" Приложение 8 4) Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации; 5) Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов; Комментарий автора: Пункты 4 и 5 перечня дефектов имеют экономическое обоснование и не оказывают влияния на КАЧЕСТВО медицинской помощи Правовые проблемы осуществления экспертизы качества медицинской помощи

Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" Приложение 8 3) Дефекты медицинской помощи и нарушения при оказании медицинской помощи; НО мы уже говорили о сложившейся клинической практике и стандартах медицинской помощи, обязательность исполнения которых не установлена нормативно-правовыми актами. Кроме этого указанные дефекты не соответствуют критериям оценки качества медицинской помощи, которые определены Приказом Минздрава России от 10. 05. 2017 N 203 н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» . В результате тот же случай оказания медицинской помощи может быть признан качественным и НЕ качественным одновременно при использовании приказов различных федеральных органов (Минздрав или ФФОМС).

АНТИМОНОПОЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ Пункт 30 приказа № 230 предусматривает НЕОГРАНИЧЕННЫЙ ОБЪЁМ КОНТРОЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ: «Объем ежемесячных экспертиз качества медицинской помощи составляет от числа законченных случаев лечения не менее: при оказании медицинской помощи стационарно - 5%; при оказании медицинской помощи в дневном стационаре - 3%. При оказании медицинской помощи амбулаторно - 0, 5% от числа поданных на оплату страховых случаев. При оказании медицинской помощи вне медицинской организации - 1, 5% от числа поданных на оплату случаев» . Такая возможность неограниченного контроля, создает условия для неравномерного объема проверок разных медицинских организаций по принципу «свой-чужой» . В отношении одних организаций осуществляется постоянный 100% контроль всеми контрольнонадзорными органами со штрафными санкциями и удержанием финансовых средств, а в отношении других формальный контроль методом случайной выборки в объеме 0, 5% от числа поданных на оплату страховых случаев.

АНТИМОНОПОЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ В соответствии с ч. 2 ст. 41 Федерального закона N 326 -ФЗ Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию… Но приказом ФФОМС от 01. 12. 2010 N 230, фактически устанавливаются преференции для отдельных участников ОМС (СМО) с предоставлением возможности неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи.

АНТИМОНОПОЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ Объем финансовых средств перешедших из внебюджетного фонда в пользу отдельных коммерческих организаций (СМО), без решения Судебных органов, превышает десятки миллиардов рублей. Страховая медицинская организация, не имеющая лицензии на осуществление экспертизы качества медицинской помощи, с привлечением эксперта, состоящего в трудовых отношениях с СМО, фактически не исполняет условия договора по компенсации понесенных затрат медицинской организации при оказании медицинской помощи застрахованным гражданам. Вышеуказанные неравные условия имеют признаки недобросовестной конкуренции среди участников ОМС, как в отношении между медицинскими организациями, так и в отношениях между страховыми и медицинскими организациями.

КОНСТИТУЦИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ часть 3 статьи 35 : никто не может быть лишен своего имущества иначе как по решению суда. Конституционный Суд Российской Федерации Определением от 04. 03. 99 N 50 -О разъяснил, что бесспорный порядок взыскания с юридических лиц сумм штрафа и иных санкций без их согласия, т. е. при возражениях против указанных взысканий, является неконституционным вне зависимости от органа, принявшего решение о производстве взыскания, и нормативного акта, предоставившего ему такое право. Данное разъяснение распространяется на все органы, в том числе государственной службы и фискальные органы, поскольку ими могут применяться аналогичные санкции, в том числе даже предусматривающие порядок их бесспорного взыскания. В таком случае, взыскание штрафных санкций контролирующими органами осуществляется в судебном порядке, с учетом положений главы 26 АПК РФ. Правовые проблемы осуществления экспертизы качества медицинской помощи

АРБИТРАЖНАЯ ПРАКТИКА Решение Арбитражного суда Свердловской области от 26 августа 2011 г. N А 60 -13275/2011 Арбитражный суд Свердловской области в составе судьи при ведении протокола судебного заседания помощником судьи рассмотрел в судебном заседании дело по заявлению ООО Екатеринбургская страховая компания "Пульс"(ИНН 6608006984) к Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области(ИНН 6658014910) ………. . Таким образом оспариваемый приказ не соответствует закону и нарушает права и законные интересы заявителя, поскольку устанавливает порядок уменьшения финансирования заявителя, минуя судебный порядок взыскания штрафных санкций, в связи с чем подлежит признанию недействительным. На основании изложенного, руководствуясь ст. 110, 167 -170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд РЕШИЛ: 1. Заявленные требования удовлетворить. Правовые проблемы осуществления экспертизы качества медицинской помощи

ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО ст. 58 Федрального Закона № 323 -ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» : Часть 3. Граждане имеют право на проведение независимой медицинской экспертизы в порядке и в случаях, которые установлены положением о независимой медицинской экспертизе, утверждаемым Правительством Российской Федерации. Однако такое Положение до сих пор не принято, что затрудняет обеспечение эффективной защиты прав граждан на качественную медицинскую помощь и создание ЕДИНОЙ системы экспертизы качества медицинской помощи, независимой от источника финансирования (средства ОМС или иные источники финансирования).

ПРЕДЛОЖЕНИЕ Создать рабочую группу для выработки точки зрения Федеральной антимонопольной службы по приведению единого подхода к порядку организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи.

г. Москва 16 ноября 2017 АНТИМОНОПОЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Попенко Николай Анатольевич НП Тюменская медицинская палата