G lobal IN itiative for A sthma Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы Национальные институты здоровья США, Национальный институт сердца, легких и крови Всемирная организация здравоохранения 2009
Бронхиальная астма: ключевые положения • Бронхиальная астма – независимо от тяжести – является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей. • Особый тип воспаления дыхательных путей, в котором участвуют многие клетки: тучные клетки, эозинофилы, Т-лимфоциты, вызывает гиперреактивность дыхательных путей, бронхиальную обструкцию и респираторные симптомы.
Для установления диагноза “Бронхиальная астма” клиницист должен определить, что: – имеют место эпизодические симптомы обструкции дыхательных путей; – эта обструкция хотя бы частично обратима; – исключены альтернативные диагнозы
GINA 2006 Раздел «Оценка, лечение и мониторинг астмы» Главная цель лечения БА: § достижение контроля клинического течения и его поддержание • лечение БА: ü начинается с оценки контроля над астмой; ü направлено на достижение контроля; ü объем терапии регулярно переоценивается в зависимости от достижения контроля.
Критерии контроля над БА GINA 2006: “Целью лечения является достижение и поддержания клинического контроля над бронхиальной астмой”. Контроль над астмой определяется как: • Отсутствие (≤ 2 эпизодов в неделю) дневных симптомов • Отсутствие ограничений повседневной активности, включая физические нагрузки • Отсутствие ночных симптомов или пробуждений из-за астмы • Отсутствие (≤ 2 эпизодов в неделю) потребности в препаратах «скорой помощи» • Нормальные или почти нормальные показатели функции легких • Отсутствие обострений GINA 2007: www. ginasthma. org
GINA 2006: уровни контроля над БА Характеристики Контролируемая БА Частично контролируемая БА Дневные симптомы Нет (≤ 2 эпизодов в > 2 эпизодов в неделю) неделю Ограничение активности Нет Ночные симптомы/ пробуждения из-за БА Нет Потребность в препаратах «скорой помощи» Нет (≤ 2 эпизодов в > 2 эпизодов в неделю) неделю Неконтролируемая БА Есть – любой выраженности Есть Функция легких (ПСВ Норма или ОФВ 1) <80% от должного или лучшего показателя Обострения ≥ 1 за последний год Нет Наличие 3 или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели и/или… …любая неделя с обострением
Рекомендации GINA 2005 Результат: контроль симптомов астмы Результат: лучшие возможные результаты Ступень 4 Тяжелая персистирующая астма Ступень 3 Среднетяжелая персистирующая астма Ступень 2 Легкая персистирующая астма Ступень 1 Интермиттирующая астма Нет Низкие дозы ИКС (теофиллин, антагонисты лейкотриенов, кромолин) Низкие или средние дозы ИКС + ПБА (теофиллин, антагонисты лейкотриенов, пероральные 2 агонисты) • Высокие дозы ИКС + ПБА + при необходимости • Антагонисты лейкотриенов • Теофиллин-SR • Пероральные 2 агонисты • Пероральные кортикостероиды • Aнти-Ig. E Адаптировано из стендового доклада GINA 2004 (опубликовано в 2005 г. )
Снижать Ступень 1 GINA 2006: Ступени терапии Ступень 2 Ступень 3 Повышать Ступень 4 Ступень 5 Обучение пациента Контроль над окружающей средой β 2 -агонист с быстрым началом действия по потребности Быстродействующий β 2 -агонист по потребности Добавьте один или несколько Добавьте одно из двух или оба ИГКС в низких дозах плюс ДДБА ИГКС в средних или высоких дозах плюс ДДБА Пероральный глюкокортикостероид (наименьшая доза) ИГКС в средних или высоких дозах Антилейкотриеновый препарат Анти-Ig. E-терапия ИГКС в низких дозах плюс антилейкотриеновый препарат Теофиллин медленного высвобождения Выберите одно ИГКС в низких дозах Варианты выбора препаратов для контроля заболевания Выберите одно Антилейкотриеновый препарат ИГКС в низких дозах плюс теофиллин медленного высвобождения
GINA 2006: как начинать лечение • У больных с персистирующими симптомами бронхиальной астмы, ранее не получавших поддерживающей терапии, следует начинать лечение со ступени 2 • В случае наличия чрезвычайно выраженных симптомов бронхиальной астмы (при неконтролируемой астме) – со ступени 3. GINA 2006: www. ginasthma. org на 12. 2006
Снижать Ступень 1 GINA 2006: Ступени терапии Ступень 2 Ступень 3 Повышать Ступень 4 Ступень 5 Обучение пациента Контроль над окружающей средой β 2 -агонист с быстрым началом действия по потребности Быстродействующий β 2 -агонист по потребности Добавьте один или несколько Добавьте одно из двух или оба ИГКС в низких дозах плюс ДДБА ИГКС в средних или высоких дозах плюс ДДБА Пероральный глюкокортикостероид (наименьшая доза) ИГКС в средних или высоких дозах Антилейкотриеновый препарат Анти-Ig. E-терапия ИГКС в низких дозах плюс антилейкотриеновый препарат Теофиллин медленного высвобождения Выберите одно ИГКС в низких дозах Варианты выбора препаратов для контроля заболевания Выберите одно Антилейкотриеновый препарат ИГКС в низких дозах плюс теофиллин медленного высвобождения
Снижать Ступень 1 GINA 2006: Ступени терапии Ступень 2 Ступень 3 Повышать Ступень 4 Ступень 5 Обучение пациента Контроль над окружающей средой β 2 -агонист с быстрым началом действия по потребности Быстродействующий β 2 -агонист по потребности Добавьте один или несколько Добавьте одно из двух или оба ИГКС в низких дозах плюс ДДБА ИГКС в средних или высоких дозах плюс ДДБА Пероральный глюкокортикостероид (наименьшая доза) ИГКС в средних или высоких дозах Антилейкотриеновый препарат Анти-Ig. E-терапия ИГКС в низких дозах плюс антилейкотриеновый препарат Теофиллин медленного высвобождения Выберите одно ИГКС в низких дозах Варианты выбора препаратов для контроля заболевания Выберите одно Антилейкотриеновый препарат ИГКС в низких дозах плюс теофиллин медленного высвобождения
Снижать Ступень 1 GINA 2006: Ступени терапии Ступень 2 Ступень 3 Повышать Ступень 4 Ступень 5 Обучение пациента Контроль над окружающей средой β 2 -агонист с быстрым началом действия по потребности Быстродействующий β 2 -агонист по потребности Добавьте один или несколько Добавьте одно из двух или оба ИГКС в низких дозах плюс ДДБА ИГКС в средних или высоких дозах плюс ДДБА Пероральный глюкокортикостероид (наименьшая доза) ИГКС в средних или высоких дозах Антилейкотриеновый препарат Анти-Ig. E-терапия ИГКС в низких дозах плюс антилейкотриеновый препарат Теофиллин медленного высвобождения Выберите одно ИГКС в низких дозах Варианты выбора препаратов для контроля заболевания Выберите одно Антилейкотриеновый препарат ИГКС в низких дозах плюс теофиллин медленного высвобождения
Снижать Ступень 1 GINA 2006: Ступени терапии Ступень 2 Ступень 3 Повышать Ступень 4 Ступень 5 Обучение пациента Контроль над окружающей средой β 2 -агонист с быстрым началом действия по потребности Быстродействующий β 2 -агонист по потребности Добавьте один или несколько Добавьте одно из двух или оба ИГКС в низких дозах плюс ДДБА ИГКС в средних или высоких дозах плюс ДДБА Пероральный глюкокортикостероид (наименьшая доза) ИГКС в средних или высоких дозах Антилейкотриеновый препарат Анти-Ig. E-терапия ИГКС в низких дозах плюс антилейкотриеновый препарат Теофиллин медленного высвобождения Выберите одно ИГКС в низких дозах Варианты выбора препаратов для контроля заболевания Выберите одно Антилейкотриеновый препарат ИГКС в низких дозах плюс теофиллин медленного высвобождения
GINA 2006 Раздел «Оценка, лечение и мониторинг астмы» Снижение ступени терапии после достижения контроля § При достижении контроля на средних и высоких дозах ИГКС: снижение дозы на 50% в 3 -месячные интервалы (Evidence B) § При достижении контроля на низких дозах ИГКС: переключение на прием 1 раз в день (Evidence A) § При достижении контроля БА на комбинации ИГКС с ДД β 2 агонистом доза ИГКС снижается на 50% при сохранении ДД β 2 агониста (Evidence B) § При поддержании контроля снижается доза ИГКС и отменяется ДД β 2 -агонист (Evidence D)
GINA 2006 Раздел «Оценка, лечение и мониторинг астмы» Повышение ступени терапии при потере контролируемости § при прогрессивном нарастании экспираторной одышки, кашля, появлении свистящих хрипов или различные сочетания этих симптомов § при прогрессивном обструкции нарастании бронхиальной § при повышении потребности в повторных ингаляциях β 2 -агонистов быстрого действия в течение более 1 -2 дней
В настоящее время на фармацевтическом рынке представлены следующие фиксированные комбинированные препараты: 1) симбикорт турбухалер – 1 доза содержит будесонида 80 мкг / формотерола фумарата 4, 5 мг, или будесонида 160 мкг / формотерола фумарата 4, 5 мг, или будесонида 320 мкг / формотерола фумарата 9 мг. Независимо от дозы препарат назначают для базисной терапии 2 раза в день, однако, разовая доза может колебаться, составляя 1 - 4 вдоха, возможен однократный прием; 2) серетид мультидиск – 1 доза содержит флютиказона пропионата 100, 250 или 500 мкг и сальметерола 50 мг. Серетид назначают не более 1 дозы 2 раза в день 3) фостер – 1 доза содержит беклометазона дипропионата 100 мкг и формотерола фумарата 6 мг
Стратегия фиксированного дозирования: Активность воспаления контроль не только симптомов, но также воспаления, лежащего в основе астмы Длительная терапия стабильными дозами Порог развития симптомов Низкая активность воспаления Время Дневные симптомы Использование 2 - агонистов Ночные пробуждения Обострения • Хроническое воспаление • Гиперреактивность бронхов • Снижение функции легких • Ремоделирование и прогрессирование заболевания GINA: пересмотр объема терапии возможен, если контроль астмы был достигнут и поддерживался на протяжении не менее 3 х месяцев
