G IN A lobal itiative for Sthma 2014:

G IN A lobal itiative for Sthma 2014: Ключевые изменения в рекомендациях по диагностике, оценке, контролю, лечению астмы. GINA 2014 – что нового?

GINA – международные клинические рекомендации по лечению бронхиальной астмы 1993 г. - сформирована группа экспертов GINA – международных рекомендаций по БА, основанных на критериях доказательной медицины 1995г – опубликование первого издания GINA 2002 и с 2006 по 2013 г – ежегодные обновления GINA, основанные на материалах исследований за предыдущий год Последнее обновление в мае 2014 г

Global Strategy for Asthma Management and Prevention Evidence Category Sources of Evidence A Randomized clinical trials Rich body of data B Randomized clinical trials Limited body of data C Non-randomized trials Observational studies D Panel judgment consensus

GINA АССАМБЛЕЯ Участие Сети лиц в распространении и реализации программ управления астмы на местном, национальном и региональном уровнях Участники GINA Ассамблеи приглашаются на встречу с Исполнительным комитетом GINA в ходе встреч ATS и ERS 45 стран в настоящее время представлены в GINA Ассамблеи

United States United Kingdom Argentina Australia Brazil Austria Canada Chile Belgium China Denmark Costa Rica Croatia Germany Greece Ireland Italy Syria Hong Kong ROC Japan India Korea Kyrgyzstan Moldova Macedonia Malta Netherlands New Zealand Poland Portugal Georgia Romania Russia Singapore Slovenia Saudi Arabia South Africa Spain Sweden Thailand Switzerland Ukraine Taiwan ROC Venezuela Vietnam Yugoslavia Albania Bangladesh France Mexico Turkey Czech Republic Lebanon Pakistan GINA Assembly 45 стран Slovakia Guatemala

GINA Documents web sites www. giniastma.org, www.pulmonology.ru Глобальная стратегия по лечению и предупреждению бронхиальной астмы. (пересмотр 2014) www. giniastma.org Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы (пересмотр 2013) www.pulmonology.ru Руководство для больных астмой и их семей www.atmosphere-ph.ru/images/books/gina-patient.pdf

Ключевые изменения в GINA 2014 Диагноз Контроль Бронхиальной астмы Впервые приводятся фенотипы БА, которые довольно легко могут быть идентифицированы Практический и всеобъемлющий подход к лечению Континуум помощи при ухудшении и обострении БА Новые главы Revised 2014

Новые рекомендации GINA 2014 «Новое» определение БА для клинической практики Акцент на подтверждение диагноза астмы, чтобы избежать как недостаточного, так и избыточного лечения ОПРЕДЕЛЕНИЕ: БА является гетерогенным заболеванием, обычно характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей. Определяется историей респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей. 1. Глобальная стратегия профилактики и лечения Бронхиальной астмы GINA. Global strategy for asthma management and prevention, 2014. Available at: http://www.ginasthma.org/uploads/users/files/GINA_Report_2014.pdf Это определение, принятое на основании консенсуса экспертов, подчеркивает гетерогенность БА в отношении различных фенотипов и эндотипов заболевания. NEW!

Глобальная стратегия по лечению и предупреждению бронхиальной астмы (2014) Диагноз БА - сугубо клинический: Жалобы и тщательный сбор анамнеза Клинико-функциональное обследование с оценкой обратимости бронхиальной обструкции, специфического аллергологического обследования Кожные тесты с аллергенами и/или специфический IgE в сыворотке крови и исключения других заболеваний (GPP)

Диагноз бронхиальной астмы Диагноз астмы должен быть основан на: Истории характерных паттернов симптомов Доказательстве вариабельности ограничения скорости воздушного потока – обратимости при приеме бронходилятаторов или других тестирований Документальные доказательства диагноза желательны до начала лечения контроля астмы Часто более трудно подтвердить диагноз после начатого лечение Астма, как правило, характеризуется воспалением и гиперреактивностью дыхательных путей, но это не является необходимым или достаточным для постановки диагноза астмы.

GINA 2014, Box 1-1 © Global Initiative for Asthma NEW!

Клинические признаки, повышающие вероятность диагноза БА: Присутствие более одного из симптома: Свистящее дыхание, одышка, чувство тяжести в груди и кашель, особенно если симптомы ухудшаются ночью или рано утром; Симптомы возникают в ответ на физическую нагрузку, контакт с аллергеном или холодным воздухом; Симптомы возникают после приема аспирина или бета-блокаторов.

Клинические признаки, повышающие вероятность диагноза БА: Присутствие более одного из симптомов: Анамнез атопии (атопический дерматит, аллергический ринит) Наследственный анамнез БА и/или атопии. Рассеянный сухие хрипы в легких при аускультации. Низкие показатели ОФВ1 или ПСВ. Эозинофилия крови.

Клинические признаки, уменьшающие вероятность диагноза БА: Легкое или выраженное головокружение, парестезии. Хронический продуктивный кашель, не сопровождающийся свистящим дыханием или одышкой. Отсутствие нарушений при физикальном обследовании в период клинических проявлений.

Клинические признаки, уменьшающие вероятность диагноза БА: Изменение голоса. Симптомы возникают только при простуде. Статус курения> 20 пачек-лет. Заболевания сердца. Нормальные показатели спирометрии или ПСВ в период клинических симптомов

Physical examination in people with asthma Often normal The most frequent finding is wheezing on auscultation, especially on forced expiration Wheezing is also found in other conditions, for example: Respiratory infections COPD Upper airway dysfunction Endobronchial obstruction Inhaled foreign body Wheezing may be absent during severe asthma exacerbations (‘silent chest’) Diagnosis of asthma – physical examination GINA 2014

Ключевые изменения в GINA 2014 Диагноз Контроль Бронхиальной астмы Впервые приводятся фенотипы БА, которые довольно легко могут быть идентифицированы Практический и всеобъемлющий подход к лечению Континуум помощи при ухудшении и обострении БА Новые главы Revised 2014

Asthma контроль – два домена Оцените контроль симптомов в течение последних 4 недель Оценить факторы риска для неблагоприятных исходов, в том числе низкой функции легких Вопросы лечения Проверьте технику ингалятор и приверженность Спросите о побочных эффектах Имеет ли пациент письменный план действий по астме? Каковы отношения пациента и цели лечения астмы? Сопутствующие заболевания Подумайте о риносинусите, ГЭРБ, ожирении, обструктивном апноэ сна, депрессии, беспокойстве Они могут способствовать симптомам Assessment of asthma GINA 2014, Box 2-1

Оценка контроля бронхиальной астмы: Контроль симптомов (первично называемый «текущий клинический контроль астмы») Будующий риск неблагоприятного исхода, а также вопросы лечения, такие как соблюдение лечения, побочные эффекты и сопутствующая патология

Оценка контроля бронхиальной астмы: Контроль симптомов Частота дневных, Частота ночных симтомов, Использования скоропомощных ингаляторов и ограничения активности. Плохой контроль симптомов ведет к риску будущих обострений. Оценка будущего риска обострений, фиксация ограничения воздушного потока, побочное действие медикаментов должны проводиться даже при хорошем контроле астмы

Клинический контроль астмы Контроль Уровень контроля симптомов астмы симптомов астмы Пациент имел за хороший частичный плохой последние 4 недели контроль Ежедневные симптомы>2 в неделю Ночные атаки симптомов астмы нет 1-2 3-4 Потребность в из представленных скоропомощных ингаляторах параметров Ограничение активности из-за астмы

Диагностика Демонстрация вариабельности выдоха ограничения скорости воздушного потока Пересмотреть диагноз, если симптомы и функции легких - диссонанс: Частые симптомы, но ОФВ1 норма Мало симптомов, но с низким ОФВ1 Оценка риска Низкий ОФВ1 является независимым предиктором обострения риска Мониторинг прогресса Периодически измеряйте функцию легких, через 3-6 месяцев после начала лечения (Для выявления личного лучшего результата, а затем Рассмотрим долгосрочный мониторинг ПСВ для пациентов с тяжелой астмой или нарушениями восприятия ограничения скорости воздушного потока Регулировка лечения Полезность функции легких для регулировки лечение ограничивается между-визитами - изменчивость ОФВ1 (15% год-к-году) Роль функции легких при астме GINA 2014

Как? Степень тяжести бронхиальной астмы оценивается ретроспективно с уровня лечения, необходимого для контроля симптомов и обострений Когда? Оценить тяжесть астмы после пациент проходит базисное лечение в течение нескольких месяцев Тяжесть не стоит на месте - это может изменить в течение месяцев или лет, или, как различные виды лечения становятся доступными Категории тяжести астмы Легкая астма: хорошо управляется с шага 1-2 (по мере необходимости SABA или низкий ICS дозы) Умеренная астма: хорошо управляется с шага 3 (низкодозированные ICS / LABA) Тяжелая астма: требуется Шаг 4/5 (умеренная или высокая доза ICS / LABA ± дополнения), или остается неконтролируемым, несмотря на это лечение Оценка тяжести астмы GINA 2014

Оценка контроля БА: контроль симптомов + факторов риска неблагоприятных исходов БА «…оценка контроля симптомов БА, хотя и является важным предиктором риска обострения, тем не менее не достаточна для полноценной оценки БА…» 1. Глобальная стратегия профилактики и лечения Бронхиальной астмы GINA. Global strategy for asthma management and prevention, 2014. Available at: http://www.ginasthma.org/uploads/users/files/GINA_Report_2014.pdf

Оценка контроля бронхиальной астмы: Контроль симптомов (первично называемый «текущий клинический контроль астмы») Будующий риск неблагоприятного исхода, а также вопросы лечения, такие как соблюдение лечения, побочные эффекты и сопутствующая патология

Факторы будущего риска обострений независисмо от контроля симптомов включают: Неконтролируемые симптомы астмы (≥ 1 обострение астмы за последний год) Частое использование SАВА (> 1 болончика (200доз)/мес) Неадекватный прием ГКС (плохое следование рекомендациям, неверная техника приема) Низкий ОФВ1, особенно если < 60% от должного Воздействия аллергенов, курения Сопутствующие состояния: ожирение, риносинуситы, пищевая аллергия Эозинофилия мокроты Беременность

Оценка контроля бронхиальной астмы: Тяжесть астмы оценивается ретроспективно - уровень лечения, требующий контроля симптомов и обострений. Важно выделять отличие между тяжестью астмы и неконтролируемой астмой, например из-за неправильной техники ингаляции и/или плохого следования рекомендациям

Asthma контроль – два домена Оцените контроль симптомов в течение последних 4 недель Оценить факторы риска для неблагоприятных исходов, в том числе низкой функции легких Вопросы лечения Проверьте технику ингалятор и приверженность Спросите о побочных эффектах Имеет ли пациент письменный план действий по ведению астмы? Каково отношение пациента к заболеванию? Сопутствующие заболевания Подумайте о риносинусите, ГЭРБ, ожирении, обструктивном апноэ сна, депрессии, беспокойстве Они могут способствовать симптомам GINA 2014, Box 2-1

Как отличить неконтролируемую и тяжелую астму GINA 2014, Box 2-4 NEW! Посмотреть использование пациентом ингалятора. Обсудить следование рекомендациям Подтверждение диагноза бронхиальной астмы Удалить факторы риска. Оценка и управление сопутствующих заболеваний Рассмотреть лечение ступени вверх Обратиться к специалисту или клинику лечения астмы

Ключевые изменения в GINA 2014 Диагноз Контроль Бронхиальной астмы Впервые приводятся фенотипы БА, которые довольно легко могут быть идентифицированы Практический и всеобъемлющий подход к лечению Континуум помощи при ухудшении и обострении БА Новые главы Revised 2014

Фенотипы бронхиальной астмы: Аллергическая астма более легко узнаваемый фенотип, часто возникает в детстве и связана с аллергическими заболеваниями, в т.ч. семейными такими как экзема, аллергический ринит или пищевая или лекарственная аллергия . Обследования до лечения индуцированной мокроты часто выявляет эозинофилию. Неаллергическая астма некоторые взрослые имеют астму, не связанную с аллергиией. Профиль мокроты этих пациентов нейтрофильный. Они менее хорошо отвечают на лечение КГС. Подздно возникшая астма некоторые взрослые , особенно женщины, встречаются с астмой впервые во взрослой жизни. Они как правило, не имеют аллергии и требуют в лечении высоких доз ГКС и относительно рефрактерны к лечению ГКС. Астма с фиксированным ограничением воздушного потока у некоторых взрослых с длительным течением астмы развивается фиксированное ограничение воздушного потока, что ведет к ремоделированию стенки бронхов Астма с ожирением некоторые тучные люди имеют респираторные симптомы и небольшое эозинофильное воспаление дыхательных путей

Ключевые изменения в GINA 2014 Диагноз Контроль Бронхиальной астмы Впервые приводятся фенотипы БА, которые довольно легко могут быть идентифицированы Практический и всеобъемлющий подход к лечению Континуум помощи при ухудшении и обострении БА Новые главы Revised 2014

Долгосрочные цели терапии бронхиальной астмы Достижение хорошего контроля симптомов астмы и поддержание нормального уровня активности Минимизация риска будущих обострений БА, фиксированной обструкции дыхательных путей и нежелательных побочных эффектов терапии 33 1. Глобальная стратегия профилактики и лечения Бронхиальной астмы GINA. Global strategy for asthma management and prevention, 2014. Available at: http://www.ginasthma.org/uploads/users/files/GINA_Report_2014.pdf

Ключевые изменения в GINA 2014 Лечение астмы с целью контроля симптомов и минимизации рисков Цикл лечения БА: Оценка, Подбор терапии и Обзор ответа Прежде step-up терапии оценить технику ингаляции и приверженность лечению Нефармакологическое лечение, модифицируемые факторы риска, сопутствующие заболевания 1. Глобальная стратегия профилактики и лечения Бронхиальной астмы GINA. Global strategy for asthma management and prevention, 2014. Available at: http://www.ginasthma.org/uploads/users/files/GINA_Report_2014.pdf

Подбор терапии Цикл управления БА 1. Глобальная стратегия профилактики и лечения Бронхиальной астмы GINA. Global strategy for asthma management and prevention, 2014. Available at: http://www.ginasthma.org/uploads/users/files/GINA_Report_2014.pdf Противоастматические лекарственные препараты Не фармакологические стратегии Лечение модифицируемых факторов риска Диагноз Контроль симптомов и факторов риска (включая функцию легких) Техника ингаляции и приверженность Предпочтения пациента Оценка Симптомы Обострения Побочные эффекты Удовлетворенность пациента Легочная функция Обзор ответа

Выбор между вариантами контроля - Индивидуальные решения для пациентов GINA 2014, Box 3-3 (2/2) Provided by H Reddel NEW!

Как добиться контроля над астмой? GINA 2014 увеличение дозы ГКС переход на комбинацию иГКС+ДДБА дополнительные препараты: +анти-IgE, +анти-LT

Как добиться контроля над астмой? GINA 2014

Схемы терапии или ступени (шаги) лечения для достижения контроля астмы. Начиная с 1 ступени назначаются иГКС в низких дозах. Лечение регулярно низкими дозами иГКС снижает

Симбикорт® Турбухалер® в режиме SMART рекомендован GINA 2014 для 3 и 4 ступени терапии1 GINA 2014 2. http://www.grls.rosminzdrav.ru/

Симбикорт® Турбухалер® в режиме SMART рекомендован GINA 2014 как терапия первой линии для 3 и 4 ступени терапии1

Low, medium and high dose inhaled corticosteroids Adults and adolescents (≥12 years) This is not a table of equivalence, but of estimated clinical comparability Most of the clinical benefit from ICS is seen at low doses High doses are arbitrary, but for most ICS are those that, with prolonged use, are associated with increased risk of systemic side-effects GINA 2014, Box 3-6 (1/2)

Цель Чтобы найти самые низкие дозы, которые контролируют симптомы и обострения, и сводит к минимуму риск побочных эффектов Когда рассмотреть ступень вниз Когда симптомы хорошо контролировались и функции легких стабильна ≥3 месяцев Нет респираторных инфекций, пациент не путешествует, нет беременности Подготовка к снижению ступени Запишите уровень контроля симптомов и рассмотрите факторы риска Убедитесь, что у пациента есть письменный план действий астмы Закажите Последующий визит в 1-3 месяцев Шаг вниз по доступным препаратам Шагая вниз дозы иГКС на 25-50% в 3-месячный интервал осуществим и безопасен для большинства пациентов Прекращать лечение иГКС не рекомендуется у взрослых с астмой Общие принципы снижения ступени терапии GINA 2014, Box 3-7 NEW!

Избежание воздействия дыма табака Предоставлять консультации и ресурсы на каждом визите; советую воздействия на детей окружающего табачного дыма на (дом, автомобиль) Физическая активность Воодушевленные из-за его общего здоровья человека. Предоставлять консультации о Бронхиальная астма физического усилия Профессиональная астма Спросите пациентов с взрослом возрасте астма об истории работы. Удалить сенсибилизаторов как можно скорее. См экспертное заключение, если это возможно Избегайте лекарств, которые могут ухудшить астму Всегда спрашивайте об астме, прежде чем выписывать НПВС или бета-блокаторы Дыхательные техники (нет конкретного метода) Может быть полезным дополнением к лекарствам астмы (Аллерген избегание) (Не рекомендуется в качестве общей стратегии для лечения астмы) Не фармакологические вмешательства GINA 2014, Box 3-9

Улучшение контроля над астмой, связанное с внедрением комбинированных препаратов, практически исчерпало себя Rabe KF et al. Eur Respir J 2000; 16: 802-807 Partridge MR et al. BMC Pulmonary Medicine 2006;9:1–9. Demoly P et al. Eur Respir Rev 2012; 21: 123, 66–74 Price D, et al. Primary Care Respiratory Medicine (2014) 24, Article number: 14009; doi:10.1038/npjpcrm.2014.9

Эффективность иГКС ограничена относительной ГКС-резистентностью Barnes PJ. J Steroid Biochem Mol Biol. 2010 May 31;120(2-3):76-85. Примерно 25% больных астмой не отвечают на действие ГКС Malmstrom, K et al. Ann Intern Med 1999;130,487-495

Повышение доз ГКС сопряжено с риском нежелательных эффектов по: Holt S et al. BMJ 2001;323:1–8 Powell H and Gibson PG et al. MJA 2003; 178: 223–225

значительно снижают выраженность симптомов астмы (+30% бессимптомных дней)1 скромное влияние на риск обострений (-14%)2 прием ДДБА без иГКС приводит к увеличению риска обострений астмы3 и увеличивает риск летальных исходов4 у больных, которые принимают комбинированные препараты (иГКС+ДДБА) увеличение дозы ДДБА не сопровождается улучшением контроля над астмой5 ДДБА 1 - O’Byrne PM et al. AJRCCM 2001; 164: 1392–1397 2 - Pauwels RA et al. Eur Respir J 2003; 22: 787–794 3 – Lazarus et al. JAMA 2001; 285:2583-2593 4 - Weatherall M et al. Thorax 2010;65:39–43 и Chowdhury BA, Dal Pan G. N Engl J Med. 2010 Apr 1;362(13):1169-71. 5 - Rabe K et al. Lancet 2006; 368: 744–53

Регуляция тонуса бронхов Barnes PJ. Pharmacologic Principles. In Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed. 2010. p. 159-199

(2) Холинергические механизмы у больных астмой R.J. Martin, Nocturnal asthma: An overview, in: R.J. Martin (Ed.), Nocturnal Asthma. Mechanisms and Treatment, Futura Publishing Co, New York, 1993, pp. 71–115. Циркадные ритмы: ночная астмы

Холинергические механизмы играют значительную роль в регуляции тонуса бронхов у больных астмой Тиотропий может применяться у больных с любой тяжестью астмы В качестве препарата для 5 шага терапии тиотропий не уступает по эффективности омализумабу Имеются основания рекомендовать тиотропий больным с рядом фенотипов астмы (см. продолжение)

тяжелая астма + эмфизема ACOS отсутствие ответа / неполный ответ на назначение инг. ГКС и β2-агонистов астма у курящих ночная астма астма у пожилых в перспективе (исследования продолжаются): астма у детей Фенотипы астмы для назначения тиотропия:

Ключевые изменения в GINA 2014 Диагноз Контроль Бронхиальной астмы Впервые приводятся фенотипы БА, которые довольно легко могут быть идентифицированы Практический и всеобъемлющий подход к лечению Континуум помощи при ухудшении и обострении БА Новые главы Revised 2014

Ключевые изменения в GINA 2014 Новые блок-схемы и пересмотренны рекомендации для письменных планов действий 1. Глобальная стратегия профилактики и лечения Бронхиальной астмы GINA. Global strategy for asthma management and prevention, 2014. Available at: http://www.ginasthma.org/uploads/users/files/GINA_Report_2014.pdf

Все пациенты должны иметь письменный план действий Цель - показать пациенту, как распознавать и реагировать на ухудшение астмы Должны быть индивидуальные лекарства для пациента, уровень контроля астмы и медицинской грамотности На основании симптомов и /или ПСВ (дети: только симптомы) План действий должен включать: Обычные лекарства астмы пациента Когда / как увеличить дозу препаратов или начать прием OCS Как получить доступ к медицинской помощи, если симптомы не уменьшаются Почему? В сочетании с самоконтролем и регулярнымо медицинским обзором, план действий является весьма эффективным в снижении смертности от астмы и заболеваемости Письменный план действий астмы GINA 2014

Увеличение препарата скорой помощи Увеличение частоты по мере необходимости Добавление спейсера для ДАИ (может быть полезным) Раннее и быстрое увеличение базисного препарата До максимальных ICS из 2000mcg BDP / день или эквивалент Опции зависят от типа базисного ГКСпрепарата и LABA Добавить оральные кортикостероиды Взрослые: преднизолон 1 мг / кг / день до 50 мг, обычно 5-7 дней Дети: 1-2 мг / кг / день до 40 мг в день, обычно 3-5 дней Утренний дозирование предпочтительным, чтобы уменьшить побочные эффекты Письменный план действий астмы - Варианты лекарства GINA 2014, Box 4-2 (2/2) NEW!

Ключевые изменения в GINA 2014 Диагноз Контроль Бронхиальной астмы Впервые приводятся фенотипы БА, которые довольно легко могут быть идентифицированы Практический и всеобъемлющий подход к лечению Континуум помощи при ухудшении и обострении БА Новые главы Revised 2014

Ключевые изменения в GINA 2014 Диагностика БА-ХОБЛ синдром сочетания/перекреста/overlap syndrome (ACOS): совместный проект GINA и GOLD Диагностика и лечение астмы у детей 5 лет и младше 1. Глобальная стратегия профилактики и лечения Бронхиальной астмы GINA. Global strategy for asthma management and prevention, 2014. Available at: http://www.ginasthma.org/uploads/users/files/GINA_Report_2014.pdf

Заключение GINA 2014 БА - гетерогенное заболевание, обычно характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей. Определяется историей респираторных симптомов и проявляется вариабельной обструкцией дыхательных путей. Оценка контроля БА должна включать два домена: контроль симптомов и факторов риска неблагоприятных исходов БА (обострений, фиксированной обструкции, побочных эффектов лекарств), определяющих объем фармакотерапии Определение клинического фенотипа заболевания необходимо для улучшения понимания механизмов развития заболевания и достижения максимального эффекта на проводимое лечение 1. Глобальная стратегия профилактики и лечения Бронхиальной астмы GINA. Global strategy for asthma management and prevention, 2014. Available at: http://www.ginasthma.org/uploads/users/files/GINA_Report_2014.pdf

Заключение GINA 2014 Основной принцип лечения БА - ступенчатый подход с увеличением объема терапии при отсутствии контроля и/или наличии факторов риска обострений и снижении объема терапии при достижении и сохранении стабильного контроля и отсутствии факторов риска В сочетании с самоконтролем и регулярнымо медицинским обзором, план действий является весьма эффективным в снижении смертности от астмы Многие пациенты с симптомами хронического заболевания дыхательных путей имеют черты как астмы так и ХОБЛ, синдром АСОS 1. Глобальная стратегия профилактики и лечения Бронхиальной астмы GINA. Global strategy for asthma management and prevention, 2014. Available at: http://www.ginasthma.org/uploads/users/files/GINA_Report_2014.pdf

Заключение Дальнейшее повышение уровня контроля над астмой возможно только при внедрении новых классов препаратов Тиотропий может применяться у больных с любой тяжестью астмы в качестве средства, которое уменьшает выраженность симптомов и снижает риск обострений Режим единого ингалятора с помощью ИГКС/ФОР (БУД/ФОР в РФ) является предпочтительным выбором у взрослых и подростков с БА на ступени 3 и 4, наравне с применением фиксированных низких-средних доз ИГКС/ДДБА плюс КДБА по потребности 1. Глобальная стратегия профилактики и лечения Бронхиальной астмы GINA. Global strategy for asthma management and prevention, 2014. Available at: http://www.ginasthma.org/uploads/users/files/GINA_Report_2014.pdf

Ступень 1 (дети 5 лет и младше) β2-агонист короткого действия по потребности в отсутствие базисной терапии ( редкие симптомы < 2 раз в месяц, отсутствии ночных пробуждений в связи с бронхиальной астмой, отсутствии обострений в течение последнего года) Другие варианты: у детей с интермиттирующей вирус-индуцированной обструкцией или при высокой экспозиции аллергена возможно применение интермиттирующих курсов ингаляционного ГКС в низкой дозе GINA 2014

Ступень 1 (дети старше 5 лет) β2-агонист короткого действия по потребности в отсутствие базисной терапии (редкие симптомы < 2 раз в месяц, отсутствии ночных пробуждений в связи с бронхиальной астмой, отсутствии обострений в течение последнего года, нормальном значении ОФВ1). Другие варианты: регулярное применение ингаляционного ГКС в низкой дозе у пациентов с риском обострений. GINA 2014

Риск обострения БА ≥ 1 обострений в прошедшие 12 месяцев показатели ПСВ < 80% курение эозинофилия в крови высокая экспозиция аллергена GINA 2014

Обострение БА легкой-среднетяжелой степени тяжести (GINA 2014) Речь сохранена или говорит фразами Предпочитает сидячее положение тела Не возбужден Дополнительна мускулатура не участвует в акте дыхания ЧСС 100-120 в минуту О2 сатурация – 90-95% ПСВ > 50% от нормы .

ингаляционные β2-агонисты короткого действия через ДАИ со спейсером: 2-10 ингаляций каждые 20 минут в течение 1 часа или через небулайзер: 2,5 – 5 мг по сальбутамолу каждые 20-30 минут в течение 1 часа (возможна комбинация β2-агонист+ипратропия бромида) глюкокортикостероиды per os (преднизолон 1-2 мг/кг, максимум 40 мг в сутки) кислородотерапия (если доступна): до достижения уровня SaO2 94 -98% (GINA 2014)

Обострение БА тяжелой степени тяжести (GINA 2014) Говорит отдельными словами Фиксированное положение Возбужден Дополнительна мускулатура участвует в акте дыхания ЧСС более 120 в минуту О2 сатурация менее 90-95% ПСВ ≤ 50% от нормы

ингаляционные β2-агонисты короткого действия + ипратропия бромида) через ДАИ со спейсером: 2-10 ингаляций каждые 20 минут в течение 1 часа или через небулайзер каждые 20-30 минут в течение 1 часа глюкокортикостероиды per os (преднизолон 1-2 мг/кг, максимум 40 мг в сутки) высокие доза ингаляционных глюкокортикостероидов (суспензия будесонид 1000-2000 мкг) кислородотерапия (если доступна): до достижения уровня SaO2 94 - 98% (GINA 2014)

Лечение обострений БА у детей и подростков возрастные дозы сальбутамола через ДАИ со спейсером или небулайзер (дети до 2-х лет - небулайзер) если симптомы не поддаются лечению β2-агонистами, добавить ипратропия бромид при неэффективности бронходилататоров у детей с 6 мес. возраста добавляется суспензия будесонида через небулайзер (средние и высокие дозы – 500-1000 мкг 2 раза в сутки) преднизолон per os назначается в самом начале лечения острого приступа астмы (в дозе 10 мг для детей младше 2 лет; в дозе 20 мг для детей в возрасте от 2 до 5 лет; в дозе от 30 до 40 мг для детей старше 5 лет) возможно внутривенное введение стероидов в случаях, когда пероральный прием препарата затруднен или невозможен обычно достаточно лечения пероральным преднизолоном в течение 3-5 дней, но длительность его приема может быть увеличена до 14 дней для полного купирования симптомов Российское респираторное общество Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы 2013