Функциональные тесты в кардиологии Лекция для студентов 3

Функциональные тесты в кардиологии Лекция для студентов 3 курса

Функциональные пробы для диагностики ИБС Суточное мониторирование ЭКГ Пробы с динамической физической нагрузкой нагрузкой: Тредмил -тест ВЭМ проба Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца Фармакологические пробы проба с дипиридамолом проба с эргоновином проба с добутамином

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру При анализе суточной записи ЭКГ осуществляется Автоматический анализ нарушений ритма сердца: Желудочковых аритмий –экстрасистол, пароксизмов ЖТ Наджелудочковых аритмий экстрасистол, пароксизмов СВТ Пауз Автоматический анализ изменений сегмента ST Диагностика ИБС

Тредмил-тест

Велоэргометрическая проба

Показания к проведению пробы с физической нагрузкой 1. Выявление скрытой коронарной недостаточности. 2. Выявление скрытых нарушений сердечного ритма и проводимости. 3. Атипичный болевой синдром, локализующийся в области грудной клетки. 4. Неспецифические изменения ЭКГ, записанные в покое при отсутствии болевого синдрома. 5. Атерогенные нарушения липидного состава крови при отсутствии клинических признаков коронарной недостаточности.

Показания к проведению пробы с физической нагрузкой 6. Определение толерантности к физической нагрузке у людей с ишемической болезнью сердца и без нее. 7. Проведение контроля за эффективностью лечебных и реабилитационных мероприятий. 8. Для систематических тренировок с лечебной целью, оценки функционального состояния сердца у лиц, занимающихся физкультурой и спортом.

Противопоказания к проведению пробы с физической нагрузкой Абсолютные: 1) острый инфаркт миокарда (менее трех недель); 2) быстро прогрессирующая или нестабильная стенокардия; 3) предынсультное состояние; 4) острый тромбофлебит; 5) недостаточность кровообращения IIБ—III стадии; 6) выраженная дыхательная недостаточность; 7) выраженный стеноз и недостаточность клапана аорты.

Противопоказания к проведению пробы с физической нагрузкой Относительные: 1) аневризма сердца и сосудов; 2) выраженная артериальная гипертензия (систолическое артериальное давление (АД) выше 220 мм pт. ст., диастолическое АД выше 130 мм рт. ст.); 3) тахикардия неясного генеза (частота сердечных сокращений более 100 ударов в минуту); 4) нарушения ритма (ранние желудочковые экстрасистолы, парасистолия, трепетание и мерцание предсердий); 5) атриовентрикулярные блокады II—III степени; блокады ножек предсердно-желудочковых пучков; 6) кардиомегалия; 7) лихорадочные состояния; 8) болезни суставов, нервов и нервно-мышечной системы, мешающие проведению пробы.

Условия проведения пробы Перед проведением пробы отменяют: нитраты пролонгированного действия за 6—8 ч до проведения пробы; сердечные гликозиды, b-блокаторы, антагонисты кальция, мочегонные средства, анаболические препараты — минимум за 2 суток до проведения исследования.

ВЭМ I ступень — 25 Вт (150) (кг х м)/мин). II ступень — 50 Вт (300 (кг х м)/мин). III ступень — 75 Вт (450 (кг х м)/мин). IV ступень — 100 Вт (600 (кг х м)/мин). V ступень — 125 Вт (750 (кг х м)/мин). VI ступень — 150 Вт (900 (кг х м)/мин). VII ступень — 175 Вт (1200 (кг х м)/мин) и т.д. Продолжительность каждой ступени нагрузки — 3 мин.

Показания к прекращению пробы 1. Типичный приступ стенокардии. 2. Снижение АД на 25—30 % от исходного, что может быть началом ишемического коллапса. 3. Повышение АД до 230/130 мм рт. ст. и более. 4. Приступ удушья (частота дыхания более 30 в минуту). 5. Появление общей резкой слабости. 6. Возникновение симптомов церебральной недостаточности (головокружение, головная боль, тошнота, нарушение зрения). 7. Снижение сегмента S—Т на 1 мм и более.

Показания к прекращению пробы 8. Подъем сегмента S—Т более чем на 1 мм. 9. Появление угрожающих нарушений ритма (частая или политопная желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия). 10. Появление нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости. 11. Изменение комплекса QRS: резкое снижение вольтажа зубца R, углубление и расширение ранее существовавших зубцов Q и QS, переход зубца Q в QS. 12. Oтказ больного от дальнейшего проведения пробы (боязнь, дискомфорт, слабость, боль в икроножных мышцах). 13. Достижение субмаксимальной физической нагрузки (без клинических и ЭКГ проявлений)

Критерии ВОЗ для субмаксимальныхнагрузочных тестов

Для диагностики коронарной недостаточности при оценке пробы с физической нагрузкой пользуются следующими основными формами заключения: 1) проба положительная; 2) проба отрицательная; 3) проба сомнительная; 4) проба незавершенная.

Критерии положительной пробы 1. Развитие типичного приступа стенокардии. 2. Появление тяжелой одышки или удушья. 3. Снижение артериального давления на 25—30 % от исходного уровня. 4. Снижение сегмента S—T по “ишемическому типу” (на 1 мм и более). 5. Подъем сегмента S—T (более чем на 1 мм). 6. Инверсия зубца U, связанная с ишемией папиллярных мышц. 7. Сложные нарушения сердечного ритма и проводимости

Критерии отрицательной пробы Проба считается отрицательной в том случае, если у обследуемого достигается субмаксимальная частота сердечных сокращений без подтвержденных клинически и электрокардиографически признаков ишемии миокарда. Отрицательные результаты пробы не исключают наличия ИБС, но свидетельствуют об отсутствии выраженного поражения коронарных артерий и хорошем коронарном резерве.

Критерии сомнительной пробы 1. Проба считается сомнительной, если при ее выполнении у больного развился атипичный болевой синдром в грудной клетке и при этом не было признаков ишемии миокарда на ЭКГ. 2. Наблюдается горизонтальное снижение сегмента S—T на 0,5 мм, медленно восходящее снижение сегмента S—T до 1 мм.

Незавершенная проба Незавершенная проба — проба с недостигнутой субмаксимальной ЧСС вследствие отказа больного от дальнейшего выполнения нагрузки из-за болей в икроножных мышцах, утомляемости или других причин: при этом отсутствуют клинические или электрокардиографические признаки ишемии миокарда.

ВЭМ - исходно

ВЭМ- при нагрузке

Методика ЧПСП

КАГ Коронарография является инвазивной процедурой. Использование ангиографического исследования с диагностической целью должно осуществляться по строгим показаниям, когда другие дополнительные менее травматичные методы исследования не позволили установить точный диагноз. Проведение коронарографии бывает также необходимо при планировании хирургического лечения той или иной сердечнососудистой патологии.

Показания к КАГ Необходимость точного подтверждения заболевания сердца и сосудов (например, ишемическая болезнь сердца, патология клапанов сердца или патология аорты). Произвести оценку функции сердца и миокарда. Определить показания и вид предполагаемого хирургического лечения (например, это будет эндоваскулярное вмешательство или шунтирующая операция).

Фонокардиография (ФКГ) Фонокардиография является методом графической регистрации звуковых колебаний, возникающих при работе сердца

Расположение на грудной клетке стандартных точек для записи фонокардиограммы 1 — над верхушкой сердца; 2 — в области проекции митрального клапана; 3 — в области проекции трикуспидального клапана; 4 — над аортой; 5 — над легочной артерией; 0 — нулевая точка

Нормальная ФКГ Величина интервала Q — I тон равна 0,02 —0,06 с (реже — до 0,07 с) Начало II тона соответствует концу зубца Т ЭКГ и в норме может опережать это положение не более чем на 0,02 с или отставать от него не более чем на 0,04 с

Фонокардиограмма здорового человека 29 лет (верхушка сердца) I тон состоит из высокочастотных осцилляции большой амплитуды, возникает через 0,07 с после начала желудочкового комплекса ЭКГ. II тон появляется через 0,02 с после окончания зубца Т ЭКГ. Через 0,14 с после начала II тона в диапазоне низких и средних частот регистрируется III тон. Вершина волны. С яремной флебограммы совпадает с конечными осцилляциями

Фонокардиограмма больного Б., 27 лет (верхушка сердца). Выраженная недостаточность митрального клапана. Амплитуда I и II тонов увеличена. Непосредственно после I тона начинается нарастающий высокоамплитудный систолический шум, сливающийся со II тоном. Через 0,14 с после начала II тона регистрируется патологический III тон

Фонокардиограмма больной Б., 35 лет (верхушка сердца). Выраженный митральный стеноз. Амплитуда I тона увеличена. Пандиастолический шум с высокоамплитудными осцилляциями в протодиастоле и в пресистоле

Пример сканирования в М-режиме

Чреспищеводное эхокардиографическое исследование в поперечной плоскости: позиция длинной оси выносящего тракта левого желудочка. LA — левое предсердие, LV — левый желудочек, RV — правый желудочек, RA — правое предсердие, LVOT —выносящий тракт левого желудочка.

Параметры нормальной ЭхоКГ Внутренний диаметр аорты 2,0-3,6см Аортальный клапан: структура однородная Открытие створок аортального клапана 1,5-2,6см Скорость кровотока в аорте 1,0-3,5м/с Диаметр левого предсердия 1,9-3,5см Толщина RVPW 0,45 Диаметр RV 2,8 Толщина IVS 0,6-1,0 (диастола) 0,9-1,4 (систола) Диаметр LV до 5.5 (диастола) 2,2-4,0 (систола) Толщина LVPW 0,7-1,1(диастола) до 1,6 (систола) Конечный объем LV (мл) 188-140(диастола) 38-55(систола) Фракция сокращения 25% Фракция выброса 58-89% Масса миокарда (г) 140-170 Скорость циркул. волокон 0,0-1,4 Ударный объем (мл) 123-40 Минутный объем (л/мин) 8,9-3,7 Скорость кровотока через митральный клапан 0,6-1,3м/с Скорость кровотока через клапан легочной артерии 0,6-0,9м/с Скорость кровотока через трехстворчатый клапан 0,3-0,7м/с

Выделяют три основных типа нарушения диастолической функции ЛЖ – Гипертрофический Псевдонормальный Рестриктивный.

В норме типичные показатели митрального кровотока в диастолу имеют два пика: волна Е и волна А. Первая отражает раннюю (Е) фазу заполнения ЛЖ, вторая — предсердный (А) компонент диастолического заполнения ЛЖ. В качестве основных критериев используются также отношение Е/А и время замедления раннего трансмитрального потока. При необходимости определяются дополнительные показатели, такие как продолжительность фазы изоволюметрического расслабления, фракция предсердного наполнения, отношение VTIE/VTIA, отношение S/D и др. При нарушении диастолической функции ЛЖ эти показатели изменяются