Функциональные расстройства ЖП и СО В III

Функциональные расстройства ЖП и СО

В III Римских критериях функциональная билиарная патология подразделяется на: n E 1. Функциональное расстройство ЖП (ФРЖП); n Е 2. Функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди (билиарное ФРСО); n Е 3. Функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди (панкреатическое ФРСО) n

Патофизиологическая основана билиарных дисфункций Дискоординация центральной, периферической и гуморальной регуляции основных функций желудочно-кишечного тракта с нарушением моторики и развитием висцеральной гиперчувствительности Corazziari E, Shaffer EA, Hogan WJ, et al. Functional disorders of the biliary tract and pancreas. Gut 1999; 45(suppl. II): 48– 54.

n n n В Международной классификации болезней 10– го пересмотра (МКБ– 10) выделены: «дискинезия желчного пузыря и пузырного протока» , рубрика К 82. 8 «дисфункция сфинктера Одди (СО) – спазм СО» , рубрика К 83. 4

Диагностические критерии FOR FUNCTIONAL GALLBLADDER AND SPHINCTER OF ODDI DISORDERS Epigastric or right upper quadtrant pain severe PAIN Боль в эпигастрии и/или правом подреберье Симптомы появляются через различные интервалы времени (не ежедневно) Steady S EN S moderate mild 30 min time C N Продолжительность эпизода > 30 мин. E Интенсивность боли нарастающая ID EV Не помогают 1. 2. 3. Дефекация Перемена положения тела Антациды : E ON C Боль от умеренной до сильной, нарушает ежедневную активность, бывает причиной обращений по СП S U Дополнительные критерии С болью могут сочетаться: a. Тошнота и рвота b. Иррадиация в спину или подлопаточную область c. Нарушение ночного сна

Определение ФР ЖП Расстройство моторики ЖП, проявляющееся билиарной болью, возникающее как следствие начальных метаболических расстройств желчи, или первичного нарушения моторики ЖП в отсутствие нарушений состава желчи. n Симптомы похожи на ЖКБ и требуют тщательной диагностики n

Основные критерии ДЖП n Наличие болей билиарного типа n Нарушение функции ЖП n Отсутствие структурных изменений билиарной системы n Нормальные показатели печеночных ферментов и амилазы/липазы

Дополнительные критерии ДЖП Отсутствие камней в желчном пузыре, желчных осадка или микролитиаз n Фракция выброса менее 40% от с использованием внутривенной инфузии холецистокинина в течение 30 минутн n Положительный терапевтический ответ с отсутствием боли более чем за 12 месяцев после холецистэктомии. n

Диагностика Лабораторные тесты n УЗИ (трансабдоминальное и эндоскопическое) n ЭГДС n Микроскопия желчи n Холесцинтиграфия n

n n n Е 2. Функциональное расстройство сфинктера Одди. ФРСО — расстройства моторики СФО, сопровождающиеся болью, повышением уровня печеночных или панкреатических ферментов, дилатацией общего желчного протока или эпизодами панкреатита. Наличие ФРСО предполагается у больных, перенесших холецистэктомию; при идиопатическом панкреатите; рецидивирующих билиарных коликах у больных с неизмененным ЖП и холедохом и нормальным составом пузырной желчи.

Строение сфинктера Одди

Функциональные расстройства сфинктера Одди Рецидивирующие приступы сильных или умеренных болей > 30 минут, повторяющиеся в течение >3 месяцев (продолжительность основных симптомов не менее 3 месяцев на протяжении последних б месяцев) и локализующиеся: в эпигастрии или в правом подреберье с иррадиацией в спину и правую лопатку, усиливающиеся при глубоком вдохе (билиарный тип) в левом подреберье с иррадиацией в спину, уменьшающиеся при наклоне вперед (панкреатический тип) опоясывающие (сочетанный тип) Боль может сочетаться со следующими признаками: начало после приема пищи появление в ночные часы тошнота и/или рвота n боль не уменьшается после стула; n не наблюдается структурных отклонений, которые могли бы объяснить данные симптомы (функциональные расстройства - это диагноз исключения); n множественный характер жалоб, причем не только на расстройство гепатобилиарной системы, при общем хорошем состоянии и благоприятном течении заболевания без заметного прогрессирования;

Дисфункция сфинктера Одди – (билиарный вариант) I тип (определённый) – типичные билиарные боли + n n n повышение активности трансаминаз/щелочной фосфатазы крови в 2 раза и более при двух и более исследованиях расширение холедоха более 12 мм увеличение времени поступления контраста по холедоху в дуоденальный просвет более 45 мин II тип (предположительный) – типичные билиарные боли + 1 или 2 критерия типа I III тип (возможный) – типичные билиарные боли, но нет ни одного из признаков типа I I тип – структурные нарушения; II тип – структурные или функциональные нарушения; III тип – только функциональные нарушения E. Corazziari et al. , 1999, 2003 al. , 1999,

Дисфункция сфинктера Одди – (панкреатический вариант) n n Не так легко классифицируется. В наиболее очевидной форме – классический панкреатит. Отсутствие традиционных причин панкреатита часто приводит к диагнозу «идиопатического рецидивирующего панкреатита» При менее очевидных формах – боли похожи, но нет подъема панкреатических ферментов.

Диагностические тесты при заболеваниях билиарного тракта Скрининговые (первичный объем) n n Функциональные пробы печени, панкреатические ферменты в крови и моче Ультрасонография (УЗИ), ЭГДС Уточняющие (последующий объем) n n УЗИ с оценкой функции ЖП и сфинктера Одди ЭРХПГ с манометрией сфинктера Одди Гепатобилисцинтиграфия с 99 m. Tc Медикаментозные тесты

Диагностический алгоритм для пациентов с билиарным ФРСО (адаптированы по III Римским критериям, 2006)

Пинаверия бромид (дицетел) n n n n n Селективно блокирует кальциевые каналы в гладкомышечных клетках ЖКТ (в основном кишечника и желчевыводящих путей). Миотропное действие сочетается с м-холиноблокирующим эффектом. Применение Симптоматическое устранение боли и нарушения моторики ЖКТ при синдроме раздраженного кишечника, дискинезии желчевыводящих путей. Противопоказания Гиперчувствительность, паралитическая непроходимость кишечника, атония кишечника, токсический мегаколон, тяжелый язвенный колит. Побочные действия вещества Пинаверия бромид Диспептические явления, тошнота, запор, аллергические реакции. Способ применения и дозы Внутрь, во время еды, запивая большим количеством воды, не разламывая, не разжевывая и не рассасывая. Взрослым — по 50 мг 3– 4 раза в сутки (до 300 мг/сут, не более).

Гимекромон (одестон) n Фармакологическое действие - желчегонное, холеретическое, спазмолитическое. Усиливает образование и выделение желчи. Расслабляет гладкую мускулатуру желчевыводящих путей и сфинктера Одди. Уменьшает застой желчи, предупреждает кристаллизацию холестерина и образование желчных камней. Не снижает перистальтику ЖКТ и АД, секреторную активность желез пищеварительного тракта и процессы кишечной абсорбции. n Применение вещества n Дискинезия желчевыводящих путей (в т. ч. у больных с неосложненной желчнокаменной болезнью) и сфинктера Одди по спастическому типу, хронический холецистит, холангит, состояния после оперативных вмешательств на желчном пузыре и желчевыводящих путях. Анорексия, тошнота, запор и рвота (на фоне гипосекреции желчи). n Взаимодействие n Усиливает эффекты непрямых антикоагулянтов. Эффект снижается на фоне одновременного назначения морфина, вызывающего спазм сфинктера Одди. Двухсторонний антагонизм при сочетании с метоклопрамидом. n Способ применения и дозы n Внутрь, за 30 мин до еды. Взрослым: по 200– 400 мг (до 800 мг) 3 раза в сутки; курс лечения — 2– 3 нед. Детям: 200– 600 мг/сут в 1– 3 приема.

n n Принципиально иной метод лечения дисфункции сфинктера Одди – инъекция ботулинического токсин в дуоденальный сосочек ( «химическая папиллосфинктеротомия» ), вызывающая временное расслабление мускулатуры за счет блокады высвобождения ацетилхолина нервными окончаниями. Раздельная инъекция ботулинического токсина в билиарную или панкреатическую порцию сфинктера имеет одновременно диагностическое и лечебное значение.

Термин «ПХЭС» был предложен Малли Ги в 1926 г. , в 1950 г. В. Pribram n По мнению W. Brtihl [1970], термин «ПХЭС» стал своего рода «метким словечком» (Schlagwort), расхожим диагнозом, не несущим конкретного содержания, который позволяет врачам не тратить усилий на выяснение истинной причины расстройств, возникших после операции. n Сохранен этот термин и в МКБ 10 -го пересмотра: postcholecystectomy syndrom (шифр К 91. 5). Важен не столько сам термин, сколько содержание, которое в него вкладывают.

4 группы основных причин, обусловливающих развитие после холецистэктомии различной клинической симптоматики: n n диагностические ошибки, допущенные на дооперационном этапе во время обследования больного и/или во время операции; технические погрешности и тактические ошибки, допущенные при проведении операции; функциональные нарушения, связанные с удалением желчного пузыря; обострение или прогрессирование существовавших до операции заболеваний, в первую очередь гепатопанкреатобилиарной зоны, а также развитие новых патологических состояний, обусловленных адаптационной перестройкой органов пищеварения в связи с холецистэктомией.

ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (Римский консенсус II по функциональным расстройствам органов пищеварения 1999 г. ) подразумевает дисфункцию сфинктера Одди, обусловленную нарушением его сократительной функции, препятствующую нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий. n Большинство специалистов предлагают вместо терминов "постхолецистэктомический синдром" и билиарная дискинезия использовать диагноз дисфункция сфинктера Одди

Новые патологические состояния, обусловленные адаптационной перестройкой органов пищеварения в связи с холецистэктомией. n Рефлюкс-гастрит, рефлюкс-эзофагит n Диарея и кишечная колика n СИБР

Патогенез n n n Изменение химического состава желчи Хаотическое ее поступление в двенадцатиперстную кишку Нарушение переваривания и всасывания жира Снижение бактерицидности дуоденального содержимого и микробное обсеменение двенадцатиперстной кишки Преждевременная деконъюгация ЖК Повреждение слизистой оболочки кишечника с развитием дуоденита, рефлюкс-гастрита, энтерита и колита.

ДСО после холецистэктомии n n Моторная ДСО - одна из причин формирования острой или хронической абдоминальной боли и диспепсического синдрома в послеоперационном периоде. ДСО в виде его гипертонуса может носить временный или постоянный характер и проявляется чаще в первые месяцы после операции. Было показано, что при функционирующем желчном пузыре объем желчи в общем желчном протоке равен примерно 1, 5 мл, через 10 дней после операции − 3 мл, а через год он может вмещать до 15 мл. Наступает так называемый эффект опузыривания общего желчного протока, что свидетельствует о гипертонусе сфинктера Одди после холецистэктомии.

Эпидемиология 10 -15% всех холецистэктомий n Из них – больше половины ФДСО n У женщин – чаще n В молодом возрасте - чаще n

Лечение ФДСО – спазмолитики, УДХК n Рефлюск-эзофагит, рефлюкс-гастрит – антациды, прокинетики, УДХК, ИПП n Диарея – холестирамин n СИБР – невсасывающиеся антибиотики n

Холангит n воспалительное заболевание вне- и внутрипечёночных желчных протоков, имеющее острое или хроническое рецидивирующее течение. n Острый и хронический n Бактериальный n Паразитарный n Аутоиммунный

Этиология n Конкременты в общем желчном протоке и хирургические манипуляции на желчных путях Стриктуры n Опухоли (опухолевые поражения желчных протоков, головки поджелудочной железы, большого сосочка 12 пк) n Кисты билиарного тракта n Гепатолитиаз - наличие конкрементов в печёночных протоках n n Спектр бактериальной инфекции при холангите соответствует спектру кишечной микрофлоры (E. coli, Proteus vulgaris, Klebsiella, Enterococcus spp. ).

Клиническая картина острого холангита n n n Внезапное начало Заболевании проявляется триадой симптомов (триада Шарко): Лихорадка, сопровождающаяся ознобом (возникает приблизительно в 95% случаев). Сильные боли в правом подреберье. Боли могут иррадиировать в правую лопатку, плечо, правую половину шеи. Желтуха (приблизительно в 80% случаев). n При присоединении к триаде Шарко нарушения сознания и шока данный симптомокомплекс именуется пентадой Рейнолдса.

Клиническая картина хронического холангита Тупые боли, чувство распирания или сдавления в правом подреберье, быстро проходящие приступы желчной колики n Общая интоксикация n Субфебриллитет n Умеренная желтуха n Увеличение размеров печени n

Диагностика Лабораторные тесты n Бактериологическое исследование желчи n Визуализирующие методы n

Лечение n Антибактериальная терапия n Декомпрессия желчных протоков