ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И СФИНКТЕРА ОДДИ Профессор

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И СФИНКТЕРА ОДДИ Профессор В. А. Суринов

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ • • • • ФР – функциональное расстройство; ЖП – желчный пузырь; Сф. О – сфинктер Одди; ФР ЖП – функциональное расстройство желчного пузыря; ФР Сф. О – функциональное расстройство сфинктера Одди; ФР ЖП Сф. О – функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди; ГПП – главный панкреатический проток; ФБР – функциональное билиарное расстройство; ФПР – функциональное панкреатическое расстройство; ФБР Сф. О – функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди; ФПР Сф. О – функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди; МРХПГ – магнитно-резонансная холепанкреатография; ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холепанкреатография 2

Римский Консенсус III (2006 г. ) Выделяют 3 заболевания, каждый из которых имеет свой шифр: • Е 1 Функциональное расстройство желчного пузыря; • Е 2 Функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди; • Е 3 Функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди 3

ЧТО НОВОГО ПОЯВИЛОСЬ ПОСЛЕ ВНЕДРЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ РИМСКОГО КОНСЕНСУСА Как было Как изменилось Римский консенсус II выделял всего 2 заболевания, которые относились к билиарной дисфункции: - дисфункция желчного пузыря; - дисфункция сфинктера Одди Римский консенсус III сейчас выделяет 3 самостоятельных заболевания со своим шифром: -Е 1 Функциональное расстройство ЖП; -Е 2 Функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди; -Е 3 Функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди До Римского консенсуса у дисфункции ЖП выделяли 2 варианта: -гипертонически-гиперкинетический; -гипотонически-гипокинетический Римский консенсус III рекомендовал оставить только 1 вариант (без названия); мы обозначили его как дистензионно-гипоэвакуаторный Раньше выделяли дисфункции: - первичные и вторичные Римский консенсус III рекомендовал оставить только первичные До Римского консенсуса для оценки функции опорожнения ЖП использовали УЗИ Римский консенсус достоверным методом считает только гепатосцинтиграфию До Римского консенсуса тонус сфинктера Одди оценивали редко (чаще хирурги) Сейчас тонус Сф. О оценивают с помощью манометрии или, косвенно, с помощью гепатосцинтиграфии До Римского консенсуса в России широко использовали фракционное дуоденальное зондирование Римский консенсус III рекомендует использовать дуоденальное зондирование только для выявления микролитиаза или определения гиперсатурации желчи холестерином или билирубином 4

Терминология • Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди – относительно нередкие состояния, но их главное проявление – боли в верхнем правом квадранте живота и эпигастрии – не без труда отличаются от проявлений таких распространенных состояний как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), синдром раздраженной кишки (СРК), функциональная диспепсия и желчнокаменная болезнь (ЖКБ) и характеризующихся высоким риском осложнений, таких как холецистит и панкреатит. • Кроме того, дисфункция сфинктера Одди сама является причиной отклонений биохимических тестов со стороны печени и поджелудочной железы. Следовательно, эти нарушения необходимо исключить у пациента с подозрением на функциональное заболевание ЖП и Сф. О, у которого предполагается выполнять исследования с инвазивными процедурами и применять эндоскопическое или хирургическое лечение 5

Терминология (применительно к функциональным заболеваниям) • Билиарная боль – боль, локализованная в правом верхнем квадранте живота и/или в эпигастрии, обусловленная билиарной дисмоторикой, билиарной гипертензией и др. ; • Панкреатическая боль – боль, локализованная в эпигастрии, иногда опоясывающего характера, обусловленная панкреатической протоковой дисмоторикой, панкреатической протоковой гипертензией и др. 6

Таблица 1. Классификация (с элементами диагностики) функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди у детей (модификация В. А. Суринова, 2007) Критерий Варианты Этиология 1. Идиопатическая (первичная); 2. Дизметаболическая (гиперсатурация желчи холестерином, билирубином) Патогенез 1. Психовегетативная дисрегуляция; 2. Гипоэвакуаторика желчного пузыря (уменьшение фракции выброса по данным билисцинтиграфии); 3. Расстройства циркуляции желчи (холестаз и др. ); 4. Внутрипузырная гипертензия; 5. Стеноз сфинктера Одди Вид Е 1. Функциональное расстройство желчного пузыря (ФР ЖП) дисфункции - дистензионно-гипоэвакуаторный вариант [билиарная боль в сочетании с нормальными показателями печеночных ферментов, конъюгированного билирубина, амилазы/липазы и со сниженной фракцией выброса (менее 40%) по данным холесцинтиграфии]; Е 2. Функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди (ФБР Сф. О) - I-й тип [билиарная боль в сочетании с повышением уровня АСТ, АЛТ, билирубина или ЩФ более чем в 2 раза от нормы, зарегистрированное в 2 -х или более случаях; амилаза/липаза в норме; по данным УЗИ расширение холедоха более 6 мм (у подростков; у остальных - в зависимости от возраста); стеноз сф. Одди по данным манометрии (диагностируется у 65 -95 % больных)]; 7

Продолжение классификации Критерий Вид дисфункции Варианты - II-й тип [билиарная боль в сочетании с одним из лабораторных или визуальных (УЗИ) отклонений I-го типа; стеноз (гипертонус) сф. Одди по данным манометрии (выявляется у 50 -60 % пациентов)]; - III-й тип [билиарная боль в сочетании со стенозом сф. Одди (стеноз встречается у 10 -60 % больных)]; Е 3. Функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди (ФПР Сф. О): панкреатическая боль в сочетании с повышением амилазы/липазы и иногда билирубина, АЛТ, АСТ Примечание. 1. При составлении учтены рекомендации Римского консенсуса III (2006), А. А. Шептулина (2005), С. И. Пиманова и Н. Н. Силивончик (2006), И. В. Маева и соавт. (2006); 2. Римский консенсус III (2006) не рекомендует выделять вторичные формы заболевания. Поэтому не следует к ФР ЖП и Сф. О относить такие заболевания как перегибы и перегородки желчного пузыря, малые аномалии развития ЖП и сифонопатии, лямблиоз и другие протозоозы (гельминтозы); 3. Примеры диагнозов: - Функциональное расстройство желчного пузыря дизметаболическое дистенсионногипоэвакуаторное; -Функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди идиопатическое, I-й тип; - Функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди идиопатическое; 8

9

Е 1. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ РАССТРОЙСТВО ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ (ФР ЖП)

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ РАССТРОЙСТВО ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ (Е 1) • Функциональное расстройство желчного пузыря (ФР ЖП) – моторное расстройство ЖП, которое клинически манифестирует билиарными болями, как следствие любого из начальных метаболических нарушений (например, гиперсатурация желчи холестерином) или первичного нарушения моторики ЖП или при отсутствии, по крайней мере, вначале, любого отклонения состава желчи (см. след. слайд); • Вероятно, что последнее состояние (гипомоторика ЖП), связанное со стазом желчи, может изменить со временем циркуляцию и состав желчи ЖП; • Оба состояния могут, в конечном счете, привести к развитию органической патологии (например, камни ЖП и острый холецистит) 11

ЖАЛОБЫ И ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА • Клиника дистензионно-гипоэвакуаторного варианта ФР ЖП. В прежней классификации выделяли 2 клинических варианта ФР ЖП – гипертонически-гиперкинетический и гипотонически-гипокинетический. Сейчас эти варианты не используются, так как оставлен только 1 вариант и то без названия. Мы предложили обозначить его как дистензионногипоэвакуаторный, потому что билиарная боль, при нем, может быть обусловлена чрезмерным растяжением (дистензия) и замедлением скорости опорожнения ЖП (гипоэвакуаторика). При этом, фракция выброса ЖП, по данным холесцинтиграфии, должна составлять менее 40 % (гипоэвакуаторика). Жалобы: на наличие абдоминальных (билиарных) болей в правом верхнем квадранте живота и/или эпигастрии. Эпизоды болей длительностью 30 минут и более, рецидивирующих с различными интервалами (не ежедневно). Боли умеренные или сильные, но могут достигать постоянного уровня. Боли достаточные для нарушения повседневной активности или сильные, заставляющие больного вызывать «скорую помощь» или «неотложку). Боли не уменьшаются после стула, при перемене положения и после приема антацидов. Боли могут сопровождаться тошнотой или рвотой, часто иррадиируют в спину и/или правую подлопаточную область. Боли нарушают сон больного и будят его среди ночи. 12

ПРОДОЛЖЕНИЕ • Объективно. При отсутствии абдоминальных болей – состояние больного удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. Язык не обложен. Живот при пальпации безболезненный. Печень и селезенка в размерах не увеличены. Симптомы холецистита (Ортнера, Кера и др. ) – отр. Стул оформленный. Обратите внимание! При ФР ЖП, по данным С. И. Пиманова и Н. Н. Силивончик (2006), у больного должны: 1. Отсутствовать желчные камни, билиарный сладж или микролитиаз; 2. Выявляться признаки гипоэвакуаторики ЖП, то есть его фракция выброса по данным холесцинтиграфии должна составлять менее 40 % (при использовании в/в инфузии холецистокинина); 3. Быть положительный терапевтический ответ с отсутствием рецидива в течение более чем 12 месяцев после холецистэктомии. 13

Е 1. Диагностические критерии функционального расстройства ЖП Должны включать все из следующего: 1. 1. Объединенные клинические критерии дисфункции ЖП и Сф. О (см. дальше отдельный слайд); 2. У больного должен присутствовать ЖП; 3. Включать нормальные показатели печеночных ферментов, конъюгированного билирубина и амилазы/липазы 14

ОБЪЕДИНЕННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО РАССТРОЙСТВА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И СФИНКТЕРА ОДДИ Делятся на: основные и подтверждающие критерии. Основные критерии должны включать эпизоды болей, локализованных в эпигастрии и/или в правом верхнем квадранте живота и все из нижеследующих: 1. Эпизоды длительностью 30 мин и более; 2. Рецидивирующие симптомы с различными интервалами (не ежедневно); 3. Боли достигают постоянного уровня; 4. Боли умеренные или сильные, достаточные для нарушения повседневной активности или приводящие в отделение неотложной помощи; 5. Боли не уменьшаются после стула; 6. Боли не уменьшаются при перемене положения; 7. Боли не уменьшаются после приема антацидов; 8. Исключены другие структурные заболевания, которые могли бы объяснить эти симптомы 15

Объединенные клинические критерии диагностики билиарной дисфункции (продолжение) Подтверждающие критерии. Боли могут сочетаться с 1 -м или более из следующих симптомов: 1. Боли ассоциированы с тошнотой или рвотой; 2. Боли иррадиируют в спину и/или правую подлопаточную область; 3. Боли будят больного в середине ночи 16

Объем диагностического обследования 1. Обязательный: a) клинический анализ крови и мочи, копрограмма, кал на скрытую кровь; b) биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, щелочная фосфатаза, холестерин, триглицериды, глюкоза, амилаза, липаза, СРП); c) УЗИ органов брюшной полости или эндоскопическое УЗИ (эндосонография); d) гастродуоденофиброскопия (ФГС); e) Фракционное дуоденальное зондирование; 2. По показаниям: a) холесцинтиграфия динамическая (с холецистокининовой пробой); b) манометрия тонуса сфинктера Одди; c) внутрижелудочная р. Н-метрия; d) ИФА на выявление антител к гельминтам (лямблии, токсокары, описторхии, эхинококк); e) консультация детского хирурга, невролога, стоматолога 17

ОЦЕНКА ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ (Пиманов С. И. , Силивончик н. н. , 2006) УЗИ (ультрасонография). 1. При наличии дисфункции ЖП билиарный тракт и поджелудочная железа при УЗИ выглядят нормальными. Примечание. Если у больного холелитиаз (ЖКБ), то УЗИ обычно выявляют камни в ЖП, которые равны или более 3 -5 мм в диаметре, однако УЗИ менее чувствительно для определения камней меньшего размера. УЗИ выявляют камни или сладж в общем желчном протоке значительно хуже; 2. Эндосонография (эндоскопическое УЗИ) – более чувствительный метод, чем традиционное трансабдоминальное УЗИ в выявлении микролитиаза (камней < 3 мм) и сладжа в просвете билиарного тракта. ФГС. Проводится для исключения эрозивно-язвенных процессов в пищеводе, желудке и ДПК; Микроскопия желчи. Два типа микрокристаллов могут быть выявлены: холестериновые и/или гранулы билирубината кальция; Холесцинтиграфия динамическая. Является одним из основных методов диагностики способности опорожнения ЖП. Холесцинтиграфия проводится с помощью технеция-99. Опорожнение ЖП обычно выражается как фракция выброса (ФВ), которая измеряется в процентах после введения холецистокинина или оливкового масла. Низкая фракция выброса (< 40 %) ЖП в отсутствие холелитиаза рассматривается как признак гипоэвакуаторики. 18

Диагностический алгоритм для пациентов с ФР ЖП (Пиманов С. И. , Силивончик Н. Н. , 2006) 1. Симптомы, по происхождению соответствующие связи с билиарным трактом, должны быть оценены с помощью УЗИ билиарного тракта, печеночной биохимии и измерения панкреатических ферментов. Если результаты нормальные, рекомендована верхняя(гастроинтестинальная) эндоскопия. 2. Если какие-либо исследования выявили отклонения, то следует предпринять соответствующие исследования и лечение. 3. Если при исследовании не выявлено отклонений, то следует назначить динамическую холесцинтиграфию с назначением аналогов холецистокинина. 4. Если опорожнение ЖП нарушено (фракция выброса < 40 %) и не выявлено других состояний, ассоциированных с уменьшением опорожнения ЖП, диагноз дисфункции ЖП является вероятным; холецистэктомия является в этом случае наиболее подходящим лечением. 19

Лечение ФР ЖП (Урсова Н. И. , Харитонова Л. А. , 2007) 1. 2. 3. • • • • Режим: полупостельный; Диета: стол № 5 или № 1; Из диеты исключить (при любом варианте билиарной дисфункции): мясные, грибные и рыбные бульоны, зеленые щи; жирные сорта говядины, баранины, свинины, птицы, рыбы; жиры – говяжий, бараний, свиной, гусиный, комбинированный; жаренные блюда; оладьи, блины; свежевыпеченный черный и белый хлеб; изделия из сдобного и слоеного теста; яичные желтки; консервы, колбасы, копчености; горчицу, перец, хрен, уксусную эссенцию любой концентрации; лук, чеснок, щавель, редис, горох; грибы; какао, шоколад, мороженное; яблоки (антоновка), клюкву; очень холодную и очень горячую пищу. 20

Диета (продолжение) Рекомендуется (при любом варианте билиарной дисфункции): • хлеб серый, грубый, ржаной подсушенный; • печенье несдобное, сахарное; • супы на овощном отваре и фруктовые супы; • овощи в сыром, отварном, печеном виде (лук добавляют после отваривания); • фрукты (все, кроме кислых); • крупы (гречневая, овсяная); • макаронные изделия; • нежирные сорта мяса и птицы в отварном виде, запеченные с предварительным отвариванием или тушенные с удалением сока; • нежирные сорта рыбы (треска, судак, окунь, навага, щука и др. ) в отварном или запеченном виде; • белковый омлет (1 раз в неделю из 1 яйца); • сметана в блюдах; • творог обезжиренный в натуральном, запеченном виде; • сыры до 30 % жирности; • кисломолочные однодневные нежирные продукты (кефир, простокваша и др. ); • напитки – отвар шиповника, некислые соки, желательно разбавленные пополам водой, чай с молоком или лимоном, кофе с молоком, компоты из сухофруктов. 21

ДИЕТА (при гипоэвакуаторной дисфункции ЖП) При гипоэвакуаторных (гипомоторных) нарушениях ЖП необходимо учесть дополнительно: • в рационе ребенка обязательно должны присутствовать овощи и фрукты, богатые пищевыми волокнами (курага, клубника, малина, овсяная мука, сушенный шиповник и др. ), которые снижают уровень холестерина и триглицеридов в организме, литогенность желчи; • применяют пшеничные отруби, богатые солями магния; этими же свойствами обладают гречневая и овсяная крупы, морская капуста; • суточная потребность детей в пищевых волокнах составляет 0, 6 -0, 7 г/кг массы тела; • диета должна обогащаться растительными рафинированными маслами, их добавляют в готовые блюда, а не в процессе кулинарной обработки; используют кукурузное, оливковое, льняное, соевое, арахисовое и др. масла; • хорошее желчегонное действие оказывают белковые липотропные продукты (творог, рыба, яичные белки, нежирное мясо); • пищу дают в отварном или запеченном виде, измельчение ее не обязательно; • температура готовых блюд обычная, холодные напитки исключаются; • число приемов пищи – 5 -6 раз в сутки. 22

Препараты для снятия болевого синдрома у подростков (И. В. Маев и соавт. , 2006) Группа Механизм действия и особенности Препараты Антихолинергические средства (редко применяются) М-холиноблокаторы. Особенностью данных препаратов является выраженная индивидуальная зависимость релаксирующего эффекта от исходного тонуса парасимпатической нервной системы и широкий спектр побочных системных эффектов Препараты красавки (белладонна), платифиллин, метацин Нитраты (чаще у взрослых) Нитроглицерин используют для быстрого купирования болей, нитросорбит – для курсового лечения. Нитроглицерин, нитросорбит Блокаторы кальциевых каналов (неселективные). Применяются редко, чаще у взрослых. Вызывают релаксацию гладкой мускулатуры, Нифедипин, при этом обладая многочисленными кардио- верапамил, васкулярными эффектами. дилтиазем Блокаторы кальциевых каналов (селективные). Применяются у взрослых. Лишь 5 -10 % препарата действует на уровне билиарного тракта, и имеют опосредованные эффекты. Дицетел, спазмомен Миотропные спазмолитики (неселективные) Применяют кратковременно, т. к. расширяет и другие сфинктеры (мочевого пузыря) Но-шпа Селективный спазмолитик; (у детей > 12 лет) Избирательный (для ЖКТ) спазмолитик, миотропный Мебеверин (дюспаталин) 23

Преимущества одновременного назначения креона и Дюспаталин при билиарной дисфункции (И. В. Маев и соавт. , 2006) Креон (10 тыс. ЕД) Дюспаталин (капс. 200 мг) Болевой синдром Снижение давления в протоках Купирует спазм гладкомышечных клеток ЖКТ Торможение панкреатической секреции Нормализует тонус сфинктера Одди Диспепсический синдром Нормализация пищеварения Купирует ДГР Нормализует моторику кишечника, желчевыводящих путей, ДПК 24

Классификация желчегонных препаратов (Е. А. Корниенко, Н. П. Шабалов, Л. В. Эрман, 2002 в собственной модификации) Группа Подгруппа А. Лекарственные средства, стимулирующие желчеобразовательную функцию печени (холеретики) Препараты, увеличивающие секрецию желчи и стимулирующие образование желчных кислот Лекарственные средства Истинные холеретики дехолин, хологол, аллохол, холензим b) препараты химического синтеза никодин, оксафенамид, циквалон c) препараты растительного происхождения Препараты, увеличивающие секрецию желчи за счет водного компонента a) препараты содержащие желчные кислоты бессмертник, пижма, ревень, кукурузное рыльце, полынь, перечная мята, шиповник, бадан, мыльник, ромашка, земляника, холосас, фламин Гидрохолеретики гимекромон, салицилат натрия, валерьяна, минеральные воды 25

Классификация желчегонных препаратов (продолжение) Группа Подгруппа Лекарства Б. Лекарственные средства, стимулирующие желчевыделение Препараты, вызывающие повышение тонуса желчного пузыря и снижение тонуса желчных путей Холекинетики холецистокинин, сульфат магния, питуитрин Р, сухой яичный желток Препараты, вызывающие расслабление тонуса желчных путей Холеспазмолитики атропина сульфат, платифиллин, папаверин, хелидонин, белладонна, холелитин, барбарис, тифен, метацин, ганглиолитики (ганглерон, диколин, бензогексоний) 26

ОСНОВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ФР ЖП (Денисов М. Ю. , 2005) Фирменное название препарата (активная субстанция) Фармакологическое действие Форма выпуска, дозировка Но-шпа (дротаверин) Миотропный спазмолитик системного действия Выпускается в таблетках по 40 мг и ампулах 2 % - 2 мл; Назначается по 1 -1, 5 мг/кг 1 -3 раза в день в таблетках или парентерально 0, 05 -0, 07 мл/кг 1 -2 раза в сутки, в течение 7 -14 дней. Галидор (бенциклана фумарат) Миотропный спазмолитик системного действия Выпускается в таблетках по 0, 1 и ампулах 2, 5 % р-р 2 мл; Внутрь дошкольникам по 0, 05 2 раза; школьникам – 0, 05 -0, 1 2 -4 раза в день, в течение 5 -10 дней; Дюспаталин (мебеверин) Миотропный спазмолитик селективного действия Выпускается в капсулах по 200 мг. Назначается детям старшего возраста (>12 лет) и взрослым по 1 капс. 2 раза в день. Капсулы следует проглатывать целиком, не разжевывая, запивая водой, в течение 10 -14 дней. Одестон (гимекромон) Спазмолитик селективный и желчегонное действие Выпускается в таблетках по 200 мг. Внутрь по 200 -600 мг в сутки в зависимости от возраста в 1 -3 приема, до еды, в течение 10 -14 дней. Гепабене (комбинированный препарат) Селективный спазмолитик; желчегонное действие; гепатопротек. Препарат растительного происхождения (содержит силимарин и фумарию). Выпускается в капсулах (препарат официальный). Назначается в дозе от 1 капс. 2 раза (детям от 6 до 10 лет) до 1 капс. 3 раза (детям старше 10 лет) во время или после еды; курс 10 -14 дней 27

Лечение ФР ЖП 1. Желчегонные препараты: - гимекромон (одестон); табл. – 200 мг; старшим школьникам по 1 табл. 3 раза в день (во время еды); курс – 2 -4 недели; или - хофитол ( трава артишок); табл. - 200 мг; старшим школьникам по 1 табл. 3 раза в день (во время еды); курс – 2 -4 недели; или - гепабене (комбинированный препарат содержит несколько желчегонных трав); форма выпуска – капс. (официальные); старшим школьникам по 1 капс. 3 раза в день (во время еды); курс – 2 -4 недели; - или - аллохол (комбинированный препарат, содержащий сухую желчь, уголь и чеснок); табл. – официальные; старшим школьникам по 1 -2 табл. 3 раза в день (во время еды); курс – 2 -4 недели; 2. Спазмолитики (но-шпа, папаверин и др. ): обычно назначают парентерально для снятия «билиарной колики» . Таблетированные формы (но-шпа, папаверин) широко не применяются, т. к. при ФР ЖП сфинктеры не спазмированы. Считается очень эффективным препаратом для снятия болевого синдрома – мебеверин (дюспаталин) у подростков > 12 лет. Мебеверин (дюспаталин) назначают по 1 капс. 2 раза в день; курс: 2 недели. 28

Лечение ФР ЖП (продолжение) 3. Ферментные препараты: мезим-форте или креон. Старшим школьникам мезим -форте по 1 табл. 3 раза в день (во время еды) или креон (10 тыс. ЕД) по 1 капс. 3 раза (во время еды); курс: 2 -3 недели. 4. Электрофорез с магнезией на область печени: № 10; ежедневно или через день или - фарадизация (токи Фарадея), гальванизация, диадинамотерапия, грязелечение; 5. Тепловые процедуры (парафин, озокерит): только в период обострения; 6. Лечебная физкультура: тонизирующего типа (показана широко); массаж в области живота – применяется широко; 7. Минеральные воды: - высокой и средней минерализации, комнатной температуры, преимущественно сульфатнонатриевые и сульфатномагниевые – 3 раза в день (не более 300 -400 мл в день); курс – 2 - 4 недели; 8. Тюбаж по Демьянову – сейчас широко не применяют, т. к. считается, что на голодный желудок он может усилить желудочную секрецию; 9. Санаторное лечение: можно «Усть-Качку» , можно южные курорты; 29

ДИСФУНКЦИЯ СФИНКТЕРА ОДДИ 30

ДИСФУНКЦИЯ СФИНКТЕРА ОДДИ • Е 2 Функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди; • Е 3 Функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди 31

ТЕРМИНОЛОГИЯ (Пиманов С. И. и Силивончик Н. Н. , 2006) • • • Дисфункция Сф. О – термин, используемый для обозначения расстройств моторики Сф. О, связанных с болью, повышением уровня печеночных или панкреатических ферментов, дилатацией общего желчного протока или эпизодами панкреатита. Дисфункция Сф. О – может быть связана с нарушением функции билиарного сфинктера, панкреатического сфинктера или их обоих; Истинная частота этих вариантов зависит от того, изучался один сфинктер или все. Функция одного сфинктера может быть нарушена, а другого нет. Так в исследовании 360 пациентов, при использовании желчной и панкреатической манометрии, базальное давление сфинктера выше 40 мм рт. ст. было обнаружено у 11, 4 % только в билиарном Сф. О, У 18, 9 % - в панкреатическом Сф. О и у 31, 4 % была нарушена функция обоих. 32

Е 2. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ БИЛИАРНОЕ РАССТРОЙСТВО СФИНКТЕРА ОДДИ (ФБР Сф. О) 33

ЖАЛОБЫ И ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ (ФБР Сф. О) (Пиманов С. И. и Силивончик Н. Н. , 2006) Жалобы. 1. Пациенты имеют интермиттирующие эпизоды билиарных болей, иногда сопровождаемые биохимическими маркерами транзиторной обструкции билиарного тракта: повышение уровня трансаминаз сыворотки крови, щелочной фосфатазы или конъюгированного билирубина; 2. Дисфункция Сф. О может быть и на фоне неповрежденного билиарного тракта с наличием на своем месте ЖП. 3. Поскольку признаки дисфункции Сф. О или ЖП не могут быть реально разграничены, диагноз дисфункции Сф. О обычно ставится после холецистэктомии или, менее часто, после того, как надлежащие исследования исключили патологию ЖП (у больного нормальная фракция выброса); 4. Римский консенсус III не ссылается на симптомы холецистита (Ортнера, Кера и др. ) при этой форме заболевания. Тоесть, они могут быть и положительными и отрицательными. 34

Е 2. Диагностические критерии функционального билиарного расстройства сфинктера Одди Основные критерии должны включить оба из следующих: 1. Объединенные критерии для функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди; 2. Нормальный уровень амилазы/липазы. Подтверждающие критерии: - подъем трансаминаз, щелочной фосфатазы или билирубина (конъюгированного), по времени связанных, по крайней мере, с 2 -мя эпизодами болей. 35

Клинико-диагностические типы ФБР Сф. О Е 2. Функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди (ФБР Сф. О) (подробнее дополнительно смотри в классификации билиарной дисфункции): - I-й тип [билиарная боль в сочетании с повышением уровня АСТ, АЛТ, билирубина или ЩФ более чем в 2 раза от нормы, зарегистрированное в 2 -х или более случаях; амилаза/липаза в норме; по данным УЗИ расширение холедоха более 6 мм (у подростков; у остальных - в зависимости от возраста); стеноз сф. Одди по данным манометрии (диагностируется у 65 -95 % больных)]; - II-й тип [билиарная боль в сочетании с одним из лабораторных или визуальных (УЗИ) отклонений I-го типа; стеноз (гипертонус) сф. Одди по данным манометрии (выявляется у 50 -60 % пациентов)]; - III-й тип [билиарная боль в сочетании со стенозом сф. Одди (стеноз встречается у 10 -60 % больных)]; 36

Алгоритм диагностики для пациентов с ФБР Сф. О (Пиманов С. И. , Силивончик Н. Н. , 2006) 1. Исследование биохимических параметров печени и панкреатических ферментов, плюс осторожное исключение потенциальных структурных отклонений желчных путей и ЖКТ. Это включает в себя: - трансабдоминальное УЗИ; - компьютерную томографию; - эндоскопическое УЗИ (эндосоногафию); - ЭРХПГ и МРХПГ; Примечание. Минимум обязательного обследования включает в себя определение печеночных и панкреатических ферментов и УЗИ органов брюшной полости. 2. ЭРХПГ с манометрией Сф. О назначается в тех случаях, если боль выводит пациента из строя, а неинвазивные методы не обнаружили структурных отклонений, и нет никакого благоприятного ответа на консервативную терапию. 37

Лечение пациентов с ФБР Сф. О 1. Стол № 5 или № 1; 2. Режим – полупостельный или постельный (если сильные боли); 3. Пациенты, имеющие характеристики билиарной дисфункции типа I, могут подвергаться эндоскопической сфинктеротомии без манометрии Сф. О; 4. По сообщениям, нифедипин помогает пациентам с билиарным типом II дисфункции Сф. О, и следует при клиническом наблюдении подтвердить эффект этого препарата прежде, чем подвергать пациентов инвазивным процедурам. Тоесть – сначала нифедипин, а только потом – ЭРХПГ; 5. Если дисфункция Сф. О обнаружена при манометрии у пациентов с билиарным типом II и III, не отвечающих на консервативную терапию – показана эндоскопическая сфинктеротомия. 38

Е 3 ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ПАНКРЕАТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО СФИНКТЕРА ОДДИ (ФПР Сф. О) 39

Жалобы и данные объективного обследования при ФПР Сф. О (Пиманов С. И. , Силивончик Н. Н. , 2006) 1. Клиника ФПР Сф. О похожа на идиопатический панкреатит, но самого панкреатита у больного нет, так как у больного отсутствуют другие (морфологические и др. ) признаки воспаления поджелудочной железы; 2. Пациенты имеют интермиттирующие эпизоды болей, которые возникают с промежутками чаще в месяцы, чем в дни и обычно ассоциируются с достоверным повышением амилазы сыворотки крови и липазы. 3. Ферменты печени или билирубин могут также быть повышены, в зависимости от тяжести панкреатита. 4. Панкреатит (идиопатический) - не тяжелый. 5. Римский консенсус III не указывает на наличие или отсутствие панкреатических симптомов (Мейо-Робсона, Кача и др. ) при ФПР Сф. О. Мы предполагаем, что они могут быть как положительными, так и отрицательными. 40

Е 3. Диагностические критерии функционального панкреатического расстройства сфинктера Одди • Основные критерии должны включить оба нижеследующих: 1. Объединенные критерии для функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди; 2. Повышенная амилаза/липаза. 41

Диагностический алгоритм при ФПР Сф. О (Пиманов С. И. , Силивончик Н. Н. , 2006) 1. Диагностический алгоритм у пациентов, имеющих эпизоды болей, сопровождающиеся повышением амилазы/липазы, требует осторожного исключения потенциальных структурных отклонений типа микролитиаза или расширение панкреатического сфинктера, как причины панкреатита. Это включает: - трансабдоминальное УЗИ; - компьютерную томографию; - эндоскопическое УЗИ; - МРХПГ; - ЭРХПГ; 2. Практические врачи поступают следующим образом: - после исключения традиционной этиологии панкреатита у пациентов должны исследоваться: биохимия печени и панкреатические ферменты, сопровождаемые УЗИ, эндосонографией и/или МРХПГ и затем ЭРХПГ с анализом желчи и манометрией Сф. О при необходимости. 42

Лечение больных с ФПР Сф. О 1. Стол № 5 или № 1 по Певзнеру; 2. Режим – полупостельный или постельный (если приступ панкреатита); 3. Чтобы уменьшить симптомы панкреатита надо расширить панкреатический проток (сфинктеротомия). Расширение протока гарантирует, что расширенные и билиарный, и панкреатический сфинктеры обеспечивают свободный дренаж панкреатического сока и желчи в ДПК; это лечение рекомендуют только тем пациентам, которые имеют доказанную при эндоскопической манометрии дисфункцию Сф. О, демонстрируя повышенный уровень базального давления Сф. О выше 40 мм рт. ст. Эту процедуру выполняет хирург; 4. Методом выбора – является эндоскопическое расширение панкреатического сфинктера (выполняет врач-эндоскопист-хирург). 5. После расширения сфинктера в нем оставляют стент – пластмассовую трубочку. 6. Раньше для лечения использовался ботулинический токсин, который хирурги вводили в сам сфинктер. Но этот метод оказался не очень эффективный. 7. Медикаментозная терапия (но-шпа, гемикромон и др. ) мало эффективны. 43

Оценка результатов этапного хроматического дуоденального зондирования (ЭХДЗ) (В. А. Максимов с соавт. , 1998; С. И. Раппопорт, 2003 в собств. модификации) 1. По данным 1 -го этапа ЭХДЗ ( «этап базальной секреции желчи» ) можно судить о функциональном состоянии сфинктера Одди: а) если базальная желчь после введения зонда в ампулу ДПК не выделяется, то можно заподозрить гипертонус большого дуоденального соска; б) если получена пузырная желчь (сине-зеленая), то это указывает на гиперкинетическое состояние желчного пузыря; в данном случае, по-видимому, сам дуоденальный зонд является раздражителем; 44

Список литературы 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Drossman D. A. The functional gastrointestinal disordes and the Rome III process. Gastroenterology. 2006; 130 (5); 1377 -90. Шептулин А. А. Римские критерии функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди: спорные и нерешенные вопросы // Российск. журн. гастроэнтерол. , гепатол. , колопроктол. – 2005. - № 3. – С. 70 -74. Пиманов С. И, Силивончик Н. Н. Римский III Консенсус: избранные разделы и комментарии. Пособие для врачей. –Витебск: Издательство ВГМУ, 2006. – 160 с. Маев И. В. , Самсонов А. А. , Салова Л. М. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта (алгоритм диагностики и лечебной тактики). Пособие для врачей общей практики, терапевтов, гастроэнтерологов: Учебное пособие. - М. : ГОУ ВУНМЦ МЗ и СР РФ, 2006. – 72 с. Урсова Н. И. , Харитонова Л. А. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта/Рациональная фармакотерапия детских заболеваний: Рук. для практикующих врачей/А. А. Баранов, Н. Н. Володин, Г. А. Самсыгина, А. Е. Александров и др. ; под общ. ред. А. А. Баранова, Н. Н. Володина, Г. А. Самсыгиной. - М. : Литтерра, 2007. - Том 2. - С. 234 -240. Корниенко Е. А. , Шабалов Н. П. , Эрман Л. В. Заболевания органов пищеварения: Дискинезии / Детские болезни: учебник. 5 -е изд. Т. 1. - СПб: Питер, 2002. - С. 755 -758. Денисов М. Ю. Болезни органов пищеварения у детей и подростков. - Ростов н/Д. : Феникс, 2005. – 608 с. Максимов В. А. , Далидович К. К. , Чернышев А. Л. , Мельников В. Л. – Пенза: Информационноиздательский центр ПГУ, 2005. - 228 с. Максимов В. А. , Чернышев А. Л. , Тарасов К. М. Дуоденальное исследование. - М. : ЗАО «Медицинская газета» , 1998. - 192 с. Раппопорт С. И. Двигательная функция желчевыводящих путей: от исследований Петербургской школы физиологов XIX-XX веков к современным знаниям // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2003. -№ 4. - С. 69 -76. 45