Функциональные расстройства желчного пузыря (ФРЖП) и сфинктера Одди

Функциональные расстройства желчного пузыря (ФРЖП) и сфинктера Одди (СФО) Римские критерии III, 2006 г.

функциональных расстройств билиарного тракта 1. По локализации: Функциональное расстройство желчного пузыря (ФРЖП) Функциональное расстройство сфинктера Одди (СФО) 2. По этиологии: Первичные Вторичные 3. По функциональному состоянию: Гипофункция Гиперфункция

Римский консенсус III, 2006 г. Классификация функциональных билиарных расстройств Критерии диагностики (общие признаки) функциональных расстройств ЖП и СФО Подтверждающие критерии функциональных расстройств ЖП и СФО

Классификация функциональных желудочнокишечных расстройств А. Функциональные расстройства (ФР) пищевода В. Функциональные гастро-дуоденальные расстройства С. ФР кишечника D. Синдром функциональной абдоминальной боли Е. ФР желчного пузыря и сфинктера Одди F. Функциональные аноректальные расстройства G. ФР: новорожденные и дети младшего возраста (до 4 лет) Н. ФР: дети и подростки (от 4 до 18 лет)

Классификация ФРБТ Е. Функциональные заболевания билиарного тракта – первичные дискинезии, обуславливающие нарушение оттока желчи и/или панкреатического секрета в 12 -перстную кишку при отсутствии органических препятствий Е 1 – Функциональное расстройство ЖП Е 2 - Функциональное билиарное расстройство СФО (ФБР СФО) Е 3 - Функциональное панкреатическое расстройство СФО (ФБР СФО)

Классификация ФРЖП и СФО Римские критерии 3 МКБ - 10 Е 1. Функциональное расстройство желчного пузыря (ФРЖП) К 82. 8 – Дискинезия ЖП и пузырного протока Е 2. Функциональное билиарное расстройство СФО (ФБР СФО) К 83. 4 – Спазм сфинктера Одди Е 3. Функциональное панкреатическое расстройство СФО (ФПР СФО) К 91. 5 Постхолецистэктомический синдром

Диагностические критерии ФРЖП и СФО (основные, общие) Должны включать эпизоды болей, локализованных в эпигастрии и/или в правом верхнем квадранте живота и все из нижеследующих признаков: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Эпизоды длительностью 30 минут и более Рецидивирующие симптомы с различными интервалами (не ежедневно) Боли достигают постоянного уровня Боли умеренные или сильные, достаточные для нарушения повседневной активности или приводящие в отделение неотложной помощи Боли не уменьшаются после стула Боли не уменьшаются при перемене положения тела Боли не уменьшаются после приема антацидов Исключены другие структурные заболевания, которые могли бы объяснять симптомы

и СФО общие Боли могут сочетаться с 1 или более из следующих симптомов: 1. Боли ассоциированы с тошнотой или рвотой 2. Боли иррадиируют в спину и/или правую подлопаточную область 3. Боли будят в середине ночи Симптомы должны сохранятся не менее 3 месяцев на протяжении последних 6 месяцев

Функциональное расстройство желчного пузыря Определение (Римские критерии 3) ФРЖП – моторное расстройство ЖП, которое клинически манифестирует билиарными болями, как следствие любого из начальных метаболических нарушений (например, гиперсатурация желчи холестерином) или первичного нарушения моторики ЖП или при отсутствии, по крайней мере, вначале, любого отклонения состава желчи.

функционального расстройства ЖП Должны включать все из следующих: 1. Критерии функциональных расстройств ЖП и СФО (см. слайд 7 -8) 2. Имеется желчный пузырь 3. Нормальные показатели печеночных ферментов, конъюгированного билирубина и амилазы/липазы

Диагностика ФР ЖП Оценка симптомов ФРЖП и дифференциальная диагностика их от органических заболеваний и других функциональных расстройств (СРК, ФД) БХ: АЛТ, АСТ, билирубин, амилаза/липаза Все показатели должны быть в норме. УЗИ верхней части живота (обязательна всем больным) – билиарный тракт и ПЖ в норме. Отсутствие желчных камней, билиарного сладжа и микролитиаза. ЭГДС (показана при нормальных биохимических и УЗИ данных) – отсутствие достоверных отклонений в пищеводе, желудке и ДПК

Диагностика ФР ЖП Фракционное дуоденальное зондирование и микроскопическое исследование желчи Оценка опорожнения ЖП с помощью холесцинтиграфии с назначением аналогов, меченных технецием 99 или после в/в инфузия ХЦК-8 через 30 мин (в ряде стран не санкционировано применение ХЦК). Низкая фракция выброса (менее 40%) в отсутствие холелитиаза рассматривается как доказательство нарушения моторной функции ЖП. Динамическое УЗИ ЖП менее информативно Моторно–эвакуаторная функция желчного пузыря считается нормальной, если его объем к 30– 40 мин. уменьшается до 1/3– 1/2 от первоначального.

Фракционное дуоденальное зондирование (вариант нормы) Время Объем Порци выделения я мл Физические свойства Микроскопия Примеси 20 – 30 мин 20 -25 Золотисто - желтая, прозрачная Соли ж/к – ед Л- ед, Эп- ед А Билирубинат Са – ед Кристаллы ХС – ед Микролиты, паразиты - отр - 3 – 6 мин Б 20 -30 мин 35 - 60 Темно-оливковая, прозрачная То-же Л- до 10, Эп – ед С 1 мл/мин - Светло-золотистая Л- ед, Эп – ед п/зр То-же

Функциональные расстройства сфинктера Одди - СФО Римские критерии 3 (2006 г. ) Е 2. Функциональное билиарное расстройство СФО (ФБР СФО) - 1, 2, 3 типы (группы) Е 3. Функциональное панкреатическое расстройство СФО (ФПР СФО) - 1, 2, 3 типы (группы)

Критерии диагностики ФР СФО Е 2. Функциональное билиарное расстройство СФО Е 3. Функциональное панкреатическое расстройство СФО Основные (общие) критерии диагностики функциональных расстройств ЖП и СФО Повышение уровня АСТ, АЛТ, ЩФ или билирубина по времени связанных по крайней мере с 2 эпизодами болей Нормальные уровни АЛТ, АСТ, ЩФ, билирубина Нормальные показатели амилазылипазы Повышение амилазылипазы, связанные с болью

Лабораторная диагностика Обязательные: • общий анализ крови • общий анализ мочи + билирубин + уробилин • общий билирубин крови и его фракции • Ал. АТ, Ас. АТ, ЩФ, ГГТП Холестерин Общий белок и белковые фракции • сахар крови • амилаза крови и мочи • копрограмма

Инструментальная диагностика Обязательные: • УЗИ жвс и поджелудочной железы. Оценка диаметра холедоха (расширение более 8 мм) и вирсунгова протока. В норме ширина холедоха натощак 6 -7 мм и менее, вирсунгова протока – 2 мм и менее Дополнительные методы: • многофракционное дуоденальное зондирование • холесцинтиграфия (задержка контраста более 45 мин) • ЭРХПГ • эндоскопическая манометрия сфинктера Одди • КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства • МРТ и холангиопанкреатография

Типы ФР СФО I тип – стойкие структурные изменения (стеноз) II тип – умеренные структурные или функциональные нарушения III тип – только функциональные нарушения

Функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди I тип (определённый) – типичные билиарные боли + повышение активности трансаминаз/щелочной фосфатазы крови в 2 раза и более при двух и более исследованиях расширение холедоха более 12 мм увеличение времени поступления контраста по холедоху в дуоденальный просвет более 45 мин II тип (предположительный) – типичные билиарные боли + 1 или 2 критерия типа I III тип (возможный) – типичные билиарные боли, но нет ни одного из признаков типа I E. Corazziari et al. , 1999, 2003

Функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди I тип (определённый) – идиопатический рецидивирующий панкреатит и/или типичные панкреатические боли + повышение активности амилазы/липазы крови в 2 раза и более расширение вирсунгова протока более 5 мм увеличение времени поступления секрета по протоку в дуоденальный просвет более 10 мин II тип (предположительный) – типичные панкреатические боли + 1 или 2 критерия типа I III тип (возможный, вирсунгодискинезия) – типичные панкреатические боли, но нет ни одного из признаков типа I E. Corazziari et al. , 1999, 2003

Лечебная тактика при ФР СФО различных типов Больным ФР 1 типа, имеющим стеноз СФО проводится эндоскопическая сфинктеротомия (ЭСТ) без предварительного манометрического исследования, что уменьшает частоту осложнений. Больным ФР 2 типа необходимо привести предварительное медикаментозное лечение и лишь при его неэффективности – манометрия. Больным ФР 3 типа манометрия не показана, проводится медикаментозная терапия.

Функциональные расстройства ЖП и СФО. Консервативное лечение Модификация образа жизни (коррекция веса, борьба с гиподинамией, отказ от курения и пр. ) Рекомендации по питанию Коррекция моторных нарушений ЖП, СФО и тонкой кишки Холеретики, холекинетики Нормализация химического состава желчи по показаниям (УДХК до 4 и более месяцев) Нормализация пищеварения (ферменты) Нормализация состава кишечной микрофлоры

Лечебная тактика при функциональных расстройствах ЖП и СФО Медикаментозная терапия Гипермоторная дисфункция ЖП Дисфункция СФО тип II, III Хирургическое лечение Гипомоторная дисфункция ЖП Дисфункция СФО тип I