Функциональные пробы в кардиологии А. С. Аксельрод Клиника кардиологии ММА им. И. М. Сеченова
Чтобы сделать разумный выбор, надо прежде всего знать, без чего можно обойтись Иммануил Кант
Основные вопросы, которые врач должен решить перед пробой § § Какую информацию я хочу получить от пробы? Изменится ли моя тактика и прогноз для больного от положительного результата пробы? Сопоставим ли риск осложнений с информативностью пробы? Готов ли пациент к проведению этой пробы?
Классификация функциональных проб 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Физические нагрузки Электрическая стимуляция предсердий Психоэмоциональные пробы Моделирование уменьшения венозного возврата к сердцу (АОП, ПОП) Локальные воздействия на нервные окончания Воздействие на внешнее дыхание Лекарственные провокационные пробы Разрешающие пробы Д. М. Аронов, В. П. Лупанов Функциональные пробы в кардиологии
Классификация функциональных проб § § ФП, используемые в практической кардиологии ФП, используемые для формирования исследовательских групп
Пробы с физической нагрузкой Вид пробы Статические Динамические Вариант Механизм • ручные (кистевые динамометры) • ножные (становые динамометры) • ВЭМ • тредмил • стресс-эхокардиография • перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой • специальные ступеньки (проба Мастера) Изометрическое напряжение мышц, приводящее к росту АД и ЧСС Изотоническое сокращение мышц на фоне непрерывно нарастающей нагрузки Смешанные (ручные и ножные) Комбинированные (статическая + динамическая нагрузка)
Статические нагрузки § § Чаще - ручной кистевой, реже - ножной становой динамометр Применение: диспансервные осмотры (оценка силы (кг) и выносливости (сек), формирование исследовательских групп, практическая кардиология (контроль пациента в динамике на фоне терапии)
Применение нагрузочного теста § § § Диагностика ИБС Оценка эффективности антиангинальной, гипотензивной и антиаритмической терапии Динамическое наблюдение пациентов после реваскуляризации миокарда Динамическая оценка толерантности к физической нагрузке Первичная оценка связи нарушений ритма и проводимости с физической нагрузкой (возможность индукции)
Влияние лекарственных препаратов на результаты нагрузочных проб -адреноблокаторы: не влияют на динамику сегмента ST, однако уменьшают прирост ЧСС на нагрузку (невозможность достижения субмаксимальной ЧСС) § Нитраты: влияют на динамику сегмента ST и выраженность ангинозных болей § Диуретики: неспецифические изменения ST-T за счет электролитных нарушений § Гипотензивные средства: напрямую не влияют на ST, но искажают тип реакции АД на нагрузку § Дигоксин: неишемическая депрессия ST § Клофелин: искажает болевую чувствительность и может провоцировать синкопальные состояния во время теста §
Электрическая стимуляция предсердий § § § Прямая или чреспищеводная (чаще) Механизм: повышение потребления кислорода только миокардом Диагностика ИБС и уточнение характера нарушений ритма и проводимости
Основные понятия ЧПЭС § § Оборудование: электрод+электрокардиостимулятор+электрокардиограф с монитором+набор для оказания неотложной помощи Методика: максимальный положительный Р зубец соответствует уровню нижней части левого предсердия (подключение катода ЭКС); за счет постепенного увеличения амплитуды электрических импульсов (до 28 м. А или 40 В) добиваются стабильного навязывания искусственного ритма сердца Стимуляция с ежеминутным увеличением от 100 имп/мин (по 15 имп/мин) до ЧСС 160 в мин или появления клинических или электрокардиографических признаков ишемии миокарда
Проба с психоэмоциональным напряжением § § § Варианты: арифметический счет в уме, составление предложений, составление слов, любая электронная игра пациентом, подключенным к монитору Механизм: гиперсимпатикотония и повышение потребности миокарда в кислороде Используется: для подтверждения эмоционогенности ишемии и АГ; выявление пациентов для психологических тренингов Критерий прекращения: развитие приступа стенокардии или немой ишемии, гипертензивная реакция Недостатки: низкая чувствительность (по сравнению с ВЭМ или тредмилом)
Моделирование уменьшения венозного возврата к сердцу Ортостатические пробы Активная проба (АОП): «резко встал из положения лежа» Пассивная проба (ПОП, тилт-тест): «резко повернули на столе головой вверх»
ОТДЕЛЫ ВНС § СИМПАТИЧЕСКИЙ (СНС) § ПАРАСИМПАТИЧЕСКИЙ (ПНС) Норадреналин Ацетилхолин Мускариновый рецептор Gi Gs Са-канал - адренорецептор F-канал (канал ионов Na+, K+) К-канал
Возможности АОП АКТИВНОСТЬ СНС § § АОП позволяет: оценить тип вегетативного ответа; оценить терапию при длительном наблюдении
Типы вегетативного ответа § симпатикотоники § симпатикоастеники* Симпатическая активность § нормотоники § ваготоники * по Г. А. Глезеру, 1993
Локальные воздействия на нервные окончания § § Варианты: холодовая проба Механизм: провокация спазма КА Применение: диагностика вазоспастической стенокардии и нарушений регуляции АД Критерий прекращения: развитие приступа вазоспастической стенокардии
Воздействие на внешнее дыхание § § Варианты: проба Вальсальвы, гипервентиляционная проба (брадипноэ 6 в минуту) Механизм: провокация гипоксии и, следовательно, ишемии миокарда Применение: дифференциальная диагностика ложноположительных проб, провокация вазоспастического компонента стенокардии, купирование пароксизма ФП при симпатадреналовом механизме Критерий прекращения: развитие приступа стенокардии или пресинкопального состояния
Фармакологические пробы - I Вид пробы Варианты Механизм Методика Применение с эргометрином (эргоновином) Спазм КА за счет стимуляции -АР сосудов В/в болюсы 0. 05 -0. 4 мг через каждые 5 мин во время КАГ или в ОИТ Диагностика вазоспастической стенокардии (особенно у пациентов с неизмененными КА) с внутрикоронарным введением ацетилхолина (АХ) Спазм поврежденного эндотелия КА на введение АХ при дефиците выработки фактора релаксации (NO) Медленная (более 1 мин) инфузия в КА в дозах 10100 мкг через каждые 5 мин во время КАГ Диагностика эндотелиальной дисфункции и синдрома Х с дипиридамолом Конкурентное ингибирование аденозиндезаминазы, приводящее к увеличению синтеза аденозина и дилатации непораженных КА за счет торможения внутриклет. транспорта Са 2+ В/в медленное (5 минут) введение из расчета 0. 75 мг/кг массы тела на изотонич. р-ре до 20 мл - дипиридамоловая стресс-эхокардиография Подтверждения феномена «межкоронарного обкрадывания» : индукция приступа стенокардии у пациентов с отрицательным или не информативным (патология суставов и очень низкая толерантность к нагрузке) нагрузочным ЭКГ тестом Провокационные с аденозином с компламином Кратковременная дилатация непораженных КА за счет торможения внутриклет. транспорта Са 2+ Вазодилатирующий эффект никотиновой кислоты и теофиллиновой группы на капиллярное русло и непораженные КА приводит к снижению перфузии пораженной КА В/в введение при помощи инфузомата : 140 мкг/кг в течение 6 мин до достижения общей дозы 0. 84 мг/кг В/м введение из расчета 7. 5 мг/кг массы тела с последующей оценкой динамики ЭКГ в течение 30 минут Подтверждения феномена «межкоронарного обкрадывания» : индукция приступа стенокардии у пациентов с отрицательным или не информативным (патология суставов и очень низкая толерантность к нагрузке) нагрузочным ЭКГ тестом
Фармакологические пробы-II Вид пробы Варианты Механизм Методика адреномиметический эффект В/в капельное введение изопротеренола из расчета 0. 5 мг в 200 мл изотонического раствора с нач. скоростью 10 -20 кап/мин до достижения ЧСС 130150 в минуту под контролем ЭКГ и АД до, во время и после пробы с изопротеренолом Провокационные с симпатомиметическими аминами с добутамином (добутрексом): ЭКГ контроль и стресс -эхокардиография В/в введение добутамина с увеличением дозы 510 -15 -20 -30 мг/кг веса каждые 3 минуты; при невозможности достижения субмакс. ЧСС ввести 0. 25 -1. 0 мг атропина Применение Тест на ИБС: индукция приступа стенокардии у пациентов с отрицательным или не информативным (патология суставов и очень низкая толерантность к нагрузке) нагрузочным ЭКГ тестом
Стресс-эхокардиография с добутамином: основные понятия § § § Критерии нарушения локальной сократимости: снижение амплитуды движения стенок и уменьшение их систолического утолщения в 2 и более сегментах Анализ сократимости основывается на условном разделении ЛЖ на 16 сегментов Сократимость каждого сегмента оценивается в баллах: 1 -нормальная сократимость; 2 -гипокинезия; 3 -акинезия; 4 -дискинезия
Стресс-эхокардиография с добутамином: основные понятия § § Индекс нарушения локальной сократимости (ИНЛС): отношение суммы баллов к количеству оцениваемых сегментов – в норме равен 1, увеличивается при нарушении локальной сократимости; Двухфазный ответ: улучшение сократимости сегментов с исходно сниженной сократимостью при введении малых доз добутамина с возвратом сократимости к исходному уровню при увеличении высоких доз (2040 мкг/кг/мин)
Проба со стандартной жировой нагрузкой - I § § § тест на наличие атерогенной дислипидемии за счет оценки постпрандиальной липемии Методика: после 12 -часового голодания производится 3 -кратный забор крови (натощак, через 3 и 6 часов после завтрака) Завтрак 1300 ккал = сливки (65 г жира на 1 м 2 тела) +50 г белого хлеба
Проба со стандартной жировой нагрузкой - II Признаки Нормальная толерантность к экзогенным жирам Нарушенная толерантность к экзогенным жирам Общий холестерин, ЛНП через 3 часа не изм. или через 6 часов ТАГ через 6 часов не изм. ЛВП не изм. через 3 -6 часов Апо А 1 через 3 и 6 часов через 3 -6 часов Апо В апо В, апо В/апо А через 3 -6 часов
Фармакологические пробы-III Вид пробы Механизм Методика Применение Нитроглицериновая Уменьшение депрессии ST и исчезновение инверсии Т в ответ на дилатацию КА Регистрация ЭКГ в покое до и после сублингвального приема нитроглицерина Уточнение генеза изменений конечной части желудочкового комплекса с пропранололом Разрешающие (ex juvantibus) Варианты -АБ эффект Внутрь 40 мг пропранолола с регистрацией ЭКГ до и через 1 час после приема препарата Исключение адренергического генеза изменений конечной части желудочкового комплекса с гилуритмалом ЭРП доп. путей проведения и облегчение проведения по АВ соединению – исчезновение синдрома WPW в 40 -80% В/в медленное введение гилуритмала из расчета 1 мг/кг массы в 10 мл физ. рра с регистрацией ЭКГ покоя до введения и каждые 5 мин в течение 1 часа Оценка состояния проводимости миокарда при синдроме WPW, выявление групп риска внезапной смерти среди пациентов с синдромом WPW, а также оценка эффективности гилуритмала во время приступа пароксизмальной тахикардии с хлористым калием Увеличение концентрации К+ приводит к улучшению реполяризации Внутрь натощак 6 -8 г КСl в 100 мл воды с регистрацией ЭКГ до приема, через 1. 5 часа и через 24 часа Дифференциальный диагноз неспецифических изменений ЭКГ Блокирование парасимпатической активности 0. 1% атропин-2 мл подкожно или в/в 0. 02 мг/кг веса в 4 мл физ. р-ра с регистрацией ЭКГ до введения, на 1, 3 и 5 мин и в течение 2 часов Исключение нарушений ритма и проводимости, связанных с ваготонией: подозрение на ССУ ( ЧСС на 30%), дисфункция син. Узла (исчезновение брадикардии и СА блокады), устранение АВ 1 ст. , супр. экстрасистолии атропиновая
Фармакологические пробы-IV Вид пробы Механизм Методика Применение фентоламиновая Разрешающие (продолжение) Варианты Кратковременный -АБ эффект фентоламина приводит к вазодилатации (мелк. сосуд. русла) и АД В/в введение фентоламина метансульфоната 0. 5% -1 мл в изотонич. р-ре с измерением АД в течение следующих 30 мин Подозрение на феохромацитому: р сист. ≥ 35 мм рт. ст. , р диаст. ≥ 25 мм рт. ст. в течение 12 мин и возвращение их к исходному уровню через 5 -10 мин с фуросемидом Na+, АДГ, возбуждение осмо- и волюморецепторов, стимуляция ренинангиотензинальдостероновой системы В/в введение 40 мг фуросемида. Определение в крови: альдостерона, активности ренина плазмы, К+, Na+ перед введением, через 1 и 4 часа. Определение в моче: экскреции электролитов лежа за 1 час до введения фуросемида, а также первые 5 часов ежечасно и до 9 часов след. дня Один из критериев альдостеронизма. Реально – выделение в целом группы пациентов с низкой активностью ренина плазмы. Выявление пациентов с первичным и вторичным альдостеронизмом: первичн. и низкая активность ренина 1 нг/мл*ч вторичн. >1 нг/мл*ч с каптоприлом Снижение АД в ответ на введение ингибитора АПФ Внутрь каптоприл 25 мг Выявление пациентов с вазоренальной АГ: снижение АД на 25 -30% от исходного уровня через 2 часа
Скачать презентацию Функциональные пробы в кардиологии А С Аксельрод Клиника
Функциональные пробы в кардиологии.ppt