ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ органов пищеварения у детей ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ органов пищеварения у детей

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ Это разнообразная комбинация гастроинтестинальных симптомов без структурных или биохимических нарушений. Функциональные нарушения являются нарушениями функций органа, причины которых лежат вне пораженного органа.

ЧАСТОТА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ n n n 12 54% взрослого населения предъявляет диспепсические жалобы; у 12 15% детей выявляются функциональные нарушения; синдром раздраженного кишечника наблюдается у 40 70% гастроэнтерологических больных (девушки/юноши 2 4: 1); абдомиалгии у 12% детей; функциональная диарея у 20% детей; функциональные расстройства билиарного тракта у 40 50% детей.

ПРИЧИНЫ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ I. Первичные: n нервно психические факторы (стресс, учебные перегрузки, конфликтные ситуации, недостаточный отдых, сон и т. д. ); n алиментарные факторы (нерегулярное, нерациональное питание, переедание, еда всухомятку, обилие грубой, жирной, острой пищи, горячая или холодная пища, «суррогатная» пища и т. д. ); n повышенные физические нагрузки, вибрация, шум; n глистные, протозойные инвазии; n вредные привычки. II. Вторичные (на фоне другой патологии): n хронические заболевания ЖКТ; n ВСД, чаще ваготония; n заболевания позвоночника; n заболевания внутренних органов – почек, сердечно сосудистой системы, эндокринной системы, хронические очаги инфекции.

ПАТОГЕНЕЗ

РЕГУЛЯЦИЯ ФУНКЦИЙ И УРОВНИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ СИМПТОМОВ

Все моторные нарушения пищеварительной трубки можно сгруппировать следующим образом: Изменение пропульсивной активности: снижение повышение n Изменение тонуса сфинктеров: снижение повышение n Появление ретроградной моторики n Возникновение градиента давлений в смежных отделах пищеварительного тракта n

ПОСЛЕДСТВИЯ НАРУШЕННОЙ МОТОРИКИ НАРУШЕНИЯ МОТОРИКИ ИЗМЕНЕНИЯ СОСТАВА ВНУТРЕННЕЙ СРЕДЫ В КИШКЕ ИЗМЕНЕНИЕ СОСТАВА МИКРОФЛОРЫ НАРУШЕНИЕ ПРОЦЕССОВ ПЕРЕВАРИВАНИЯ И ВСАСЫВАНИЯ

РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У ДЕТЕЙ (XI Конгресс детских гастроэнтерологов России, Москва, 2004) I. Функциональные расстройства, проявляющиеся рвотой: 1. 1. Регургитация. 1. 2. Руминация. 1. 3. Циклическая (функциональная) рвота. 1. 4. Аэрофагия. II. Функциональные расстройства, проявляющиеся абдоминальной болью: 2. 1. Функциональная диспепсия. 2. 2. Синдром раздраженной кишки. 2. 3. Функциональная абдоминальная боль, кишечная колика. 2. 4. Абдоминальная мигрень.

III. Функциональные расстройства дефекации: 3. 1. Функциональная диарея. 3. 2. Функциональный запор. 3. 3. Функциональная задержка стула. 3. 4. Функциональный энкопрез. IV. Функциональные расстройства билиарного тракта: 4. 1. Дисфункция (дискинезия) желчного пузыря и (или) (дистония) сфинктера Одди. V. Сочетанные функциональные заболевания.

Диагноз функциональных заболеваний ставится на основании клинических данных (в т. ч. тщательно собранного анамнеза) и дополни тельного лабораторного и инструментального обследования. Основная сложность в диагностике функциональных нарушений заключается в необходимости исключить всю возможную органическую патологию. Лишь после этого можно с уверенностью говорить о функциональном характере заболевания.

Симптоматика при функциональных нарушениях многообразна, но жалобы должны наблюдаться на протяжении длительного периода времени. Согласно «Римским критериям II» , таким сроком являются 12 месяцев и более (не обязательно непрерывно!) на протяжении последнего года. Говоря о клинических и лабораторных симптомах, следует отметить т. н. «симптомы тревоги» , при наличии которых функциональное нарушение представляется маловероятным и требуется серьезное обследование для выявления их причины.

К «симптомам тревоги» относятся: Лихорадка n Немотивированное похудание n Дисфагия n Рвота кровью n Кровь в кале n Анемия n Лейкоцитоз n Увеличение СОЭ n

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ, ПРОЯВЛЯЮЩИЕСЯ РВОТОЙ В основе функциональных нарушений, проявляющихся срыгиванием и рвотой, лежит патологический гастроэзофагальный рефлюкс, вследствие чего происходит ретроградное перемещение, затекание или заброс желудочного и/или кишечного содержимого в пищевод.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ, ПРОЯВЛЯЮЩИЕСЯ РВОТОЙ

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА: n n n слабое развитие кардиального сфинктера; хорошее развитие пилорического сфинктера; незрелость нервно гуморальной регуляции сфенктерного аппарата и моторики ЖКТ; повышение внутрижелудочного давления; технические погрешности при вскармливании.

РЕГУРГИТАЦИЯ (СРЫГИВАНИЕ) (МКБ-10, XVIII, R 11) n n Регургитация – обратный заброс пищевого химуса вскоре после приема пищи. Критерии диагностики: срыгивания наблюдаются 2 и более раз в день; возникают через 1 час и позднее после еды; обильные, содержимое кислое; возможно нарушение общего состояния ребенка: раздражительность, медленная прибавка массы тела, сниженное питание, проявления ПЭП.

n n n У детей первых месяцев жизни возможны срыгивания: связанные с техническими погрешностями вскармливания (перекорм, аэрофагия, неадекватный подбор продуктов); возникают сразу после кормления; срыгивания необильные, молоко несвернувшееся; не влияют на общее состояние ребенка; в массе пребывает достаточно.

ПИЛОРОСПАЗМ (МКБ-10, XVIII, R 19) Пилороспазм – затрудненное опорожнение желудка вследствие спазма мускулатуры привратника. Клинически пилороспазм проявляется срыгиваниями и рвотой, которые носят «отсроченный» характер. Проводят дифференциальную диагностику с пилоростенозом.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПИЛОРОСПАЗМА И ПИЛОРОСТЕНОЗА Признак Пилороспазм Пилоростеноз Начало Первые дни жизни 2 3 неделя жизни Перистальтика желудка Необильная, наблюдается редко Характерная, в виде песочных часов Пальпация привратника Нет В 80 90% случаев удается Пигментация кожи Не бывает Натрий сыворотки Нормальный Уменьшен Калий сыворотки То же Низкий Хлор сыворотки То же КОС Сдвигов нет Метаболический алкалоз Экскреция натрия с мочой Не меняется Очень низкая Экскреция 17 кетостероидов То же Снижена Рентгенологическое исследование желудка Проходимость не нарушена Задержка контраста в желудке до 24 ч

РУМИНАЦИЯ (МКБ-10, XVIII, R 19) n n Руминация – повторяющиеся периодически приступы сокращения мышц брюшного пресса, диафрагмы и языка, приводящие к забросу желудочного содержимого в ротовую полость, где оно вновь пережевывается и проглатывается. Критерии диагностики: начало в возрасте 3 8 месяцев; не зависит от характера вскармливания; не отражается на общем состояния ребенка; нередко является симптомом депривации или признаком тяжелого поражения ЦНС.

ЦИКЛИЧЕСКАЯ (ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ) РВОТА (МКБ-10, XVIII, R 11) n n n Это остро возникающие приступы тошноты и рвоты. Критерии диагностики: продолжительность от нескольких часов до нескольких дней; возникает спонтанно; носит хронический характер; суммарная продолжительность приступов до 3 месяцев (12 недель) в течение года; возникает у детей старше 3 лет; возможны психоневрологические нарушения.

АЭРОФАГИЯ (МКБ-10, XVIII, R 13) n n n n Критерии диагностики: громкая, пустая, «многоэтажная» отрыжка воздухом; не зависит от приема пищи, может быть постоянной; исчезает во время сна; сохраняется в вертикальном состоянии, но объем срыгивания уменьшается; нередко сопровождается громким вскрикиванием, «звероподобными» звуками; длительность аэрофагии 12 недель и более за год; нередки жалобы на распирание, вздутие в эпигастрии, которые проходят после отрыжки.

Причиной является нарушение синергизма верхних «клапанных» структур пищевода и гортани, заглатывание воздуха во время еды и повышение давления в желудке. Особенности анамнеза – натальная травма шейного отдела позвоночника, невроз, психогения, дефекты воспитания, болезни верхних дыхательных путей.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ АБДОМИНАЛЬНОЙ БОЛЬЮ Функциональная диспепсия (МКБ-10, XI, К 30). Синонимы: функциональное расстройство желудка, простая диспепсия. Функциональная диспепсия – симптомокомплекс, выделяемый у детей старше 1 года и включающий в себя: n боли, дискомфорт в эпигастрии; n чувство тяжести, переполнения после еды; n раннее насыщение; n тошнота, рвота, отрыжка; n нередко дискомфорт не связан с приемом пищи. Суммарная продолжительность нарушений – 3 месяца (12 недель) в году.

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИСПЕПСИИ Язвенноподобный: локализованные боли в эпигастрии; «голодные» боли, проходящие после приема пищи, антацидов. n Дискинетический: раннее насыщение; тяжесть, дискомфорт в эпигастрии после еды; тошнота, рвота. n

СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА (МКБ-10, XI, К 58) n n n СРК характеризуется нарушением моторики кишечника, сопровождающимся болями и нарушением дефекации. Клинические варианты СРК: CРК с болями и метеоризмом; CРК с запорами; CРК с диареей.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ С БОЛЬЮ И ИЗМЕНЕНИЕМ СТУЛА

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА: n n n n n боли в животе перед дефекацией; изменение частоты стула: более 3 раз в день или менее 3 раз в неделю; усиление симптомов при стрессе, отсутствие в ночное время; вздутие живота; изменение формы стула: «овечий» , кашицеобразный; затруднение акта дефекации, ощущение неполного опорожнения прямой кишки; обильное выделение слизи, урчание, вздутие живота; жалобы изменчивы, многообразны; отсутствует прогрессирование, общее состояние не страдает; длительность – 12 недель за последний год.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АБДОМИНАЛЬНАЯ БОЛЬ (МКБ-10, XVIII, R 10) n n Критерии диагностики: боль приступообразная в области пупка, по всему животу; отсутствие связи между приемом пищи, дефекацией; снижение активности во время приступа, плач, беспокойство; приступы болей возникают спонтанно, суммарная длительность болей – 12 недель в году.

У детей первого года жизни похожие приступы называются «детскими коликами» . Причины: незрелость нервной регуляции кишечника, ферментативная незрелость, эмоциональный дискомфорт, депривация.

Критерии диагностики: n n n n приступы резкого беспокойства ребенка; пронзительный приступообразный крик, плач (не менее 3 часов в сутки); сучение ножками; возможно вздутие живота; умеренное напряжение мышц живота; уменьшение или исчезновение симптомов после отхождения кала, газов; рецидивы приступа колик.

АБДОМИНАЛЬНАЯ МИГРЕНЬ (МКБ-10, XVIII, R 10) Критерии диагностики: n n n резкая абдоминальная боль, сопровождаемая тошнотой, рвотой, поносом; вегетативные расстройства: побледнение, похолодание конечностей, головная боль, изменение частоты пульса, артериального давления, фотофобия; длительность болей от получаса до нескольких часов, дней; наличие «светлых» промежутков; наличие мигрени у родственников.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ НАРУШЕНИЕМ ДЕФЕКАЦИИ Функциональная диарея (МКБ-10, XI, К 59). Функциональная диарея – диарея, не связанная с органическим поражением ЖКТ и не сопровождающаяся болевым синдромом. Не диагностируется у детей до 1 года. Диареей считается объем стула более 15 г/ кг/ сутки у детей до 3 лет и 200 г в сутки у старших детей.

Критерии диагностики: n n n n изменение характера стула (жидкий, кашицеобразный); увеличение частоты дефекаций до 2 и более раз в день; объем стула не увеличен; метеоризм; позывы на дефекацию носят императивный характер; отсутствие болей; длительность – 3 недели и более.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ЗАПОР (МКБ-10, XI, К 59) n n n n Constipatio, obstipacia – скопление. Функциональный запор – нарушение функции кишечника в виде хронической задержки опорожнения кишечника. Критерии диагностики: задержка стула более чем на 36 часов; увеличение интервала между актами дефекации; затруднение, чрезмерное натуживание при дефекации; чувство неполного опорожнения кишечника; твердый, комковатый стул; малое количество кала (менее 100 г в сутки); 2 и меньше дефекации в неделю.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ЭНКОПРЕЗ (МКБ-10, XI, К 59) Это функциональное недержание кала. Причины: стресс, подавление позывов на дефекацию, перенесенные кишечные инфекции, ПЭП.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ Анализ жалоб, анамнеза «Симптомы тревоги» : n лихорадка; n похудание; n дисфагия; n рвота с кровью; n кровь в кале; n анемия; n лейкоцитоз; n ускоренная СОЭ.

ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: n n n n анализ крови, мочи, копрология, кал на яйца гельминтов, цисты лямблий; биохимический анализ крови: белки, фракции, АЛТ, АСТ, билирубин, амилаза; ИФА – антитела к гельминтам, лямблиям; УЗИ органов брюшной полости; ФГС; внутрижелудочная РН метрия; тесты на Нр; консультация невролога, психоневролога.

ЛЕЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ 1. 2. 3. 4. 5. 6. Охранительный психоэмоциональный режим. Устранение причины функциональных нарушений. Диета № 5, исключают из рациона острые блюда, специи, шоколад, кофе, жирные блюда, газированные напитки. Число кормлений – 4 5 раз в день. Детям первого года жизни дают смеси с загустителями до кормления 10 20 мл. Позиоционная терапия – возвышенный головной конец на 50 градусов. Прием пищи за 2, 5 3 часа до сна. Ограничение повышенных физических нагрузок.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Нормализация вегетативного статуса: настойка валерианы, пустырника, пиона, транквилизаторы по согласованию с психоневрологом.

Антацидные препараты: альмагель, фосфалюгель, маалокс и др. Назначают при наличии изжоги, курс – 2 3 недели, эпизодически.

Антисекреторные препараты: блокаторы Н 2 рецепторов гистамина фамотидин (фамосан, гастросидин, квамател) 10 40 мг вечером, курс – 2 3 недели, с постепенной отменой.

Ингибиторы протонной помпы: омепразол (лосек, лосек МАПС, гастрозол, омез, оцид и др. ), эзомепразол (нексиум), рабепразол (париет). Доза – от 0, 3 до 3 мг/кг/сут. В 1 2 приема. Курс – до 4 недель. Показаны при ГЭР.

Прокинетики: домперидон (мотилиум, мотилак) 2, 5 мг на 10 кг массы тела в 3 приема за 30 60 мин до еды, курс максимально до 2 3 месяцев, метаклопрамид (церукал) на 5 7 дней.

П р о к и не т и к и

Миотропные спазмолитики: папаверин, дротаверин (но шпа), мебеверин (дюспаталин) с 12 лет.

Диспансерное наблюдение – 2 года, группа здоровья – II. Осмотр 2 раза в год гастроэнтерологом. Анализ крови, мочи, копрология 2 раза в год.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ