Функциональные методы исследования в стратификации коронарного риска

Функциональные методы исследования в стратификации коронарного риска

Прогностические индексы по результатам проб с физической нагрузкой Дюкский индекс : {продолжительность нагрузочной пробы (в мин) — (5 х максимальное отклонение от изолинии сегмента ST во время или после нагрузки (в мм)} — (4 х показатель тяжести стенокардии), где тяжесть стенокардии определяется: 0 — отсутствие стенокардии, 1 — боль, не ограничивающая проведение нагрузки, 2 — стенокардия, являющаяся причиной остановки нагрузки.

Шкалы риска по Дюкскому индексу составляют: низкая (≥ + 5), средняя (от -10 до + 4), высокая (< -10). Одногодичная сердечнососудистая смертность: 0, 25%, 1, 25%, 5, 25%.

Основные принципы оценки риска в случае: угнетения функции ЛЖ (ФВ менее 40%) - периодически определять ФВ и объемы полостей сердца. Кроме того, следует выявлять и оценивать степень ишемии миокарда путем опроса, проведения теста с ФН, других неинвазивных количественных методов (ЭХОКГ, изотопная сцинтиграфия); нормальной функции ЛЖ и признаках ишемии миокарда следует оценить степень ее выраженности с помощью нагрузочных тестов; подозрениях (на основании клинических и инструментальных данных) на значительное поражение основного ствола ЛКА или множественного сосудистого поражения провести КАГ; наличии угрожающих жизни аритмий - определить, связаны ли они с ишемией миокарда.

Выделение групп лиц высокого риска по результатам нагрузочного теста. депрессия сегмента ST более 2 мм; депрессия сегмента ST более 1 мм на I ступени нагрузки; депрессия ST во множественных ЭКГ-отведениях; депрессия ST, продолжающаяся более 5 мин в восстановительном периоде, неадекватная реакция АД; желудочковые аритмии; низкая максимальная ЧСС.

У этой группы велика вероятность: поражения основного ствола ЛКА; поражения трех коронарных артерий; развития острого коронарного эпизода (нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда). Таким пациентам показано проведение КАГ для решения вопроса о необходимости хиргического лечения ИБС.

Распределение пациентов по степени риска на основании диагностических методов Высокий риск (ежегодная смертность более 3%): тяжелая дисфункция ЛЖ в покое (ФВ < 35%); Дюкский индекс высокого риска (индекс < -11); тяжелая дисфункция ЛЖ, определяемая тестом с физической нагрузкой (нагрузочная ФВ < 35%); крупный дефект перфузии, индуцируемый стресстестом (особенно в передней стенке); множественные дефекты перфузии умеренной величины, индуцируемые стресс-тестом;

крупный необратимый дефект перфузии в сочетании с дилатацией ЛЖ или с увеличенным поглощением изотопа (таллий-201) легочной тканью; дефект перфузии умеренной величины в сочетании с дилатацией ЛЖ или увеличением поглощения изотопа (таллий-201) легочной тканью; определяемое Эхо. КГ нарушение движения миокарда (более двух сегментов), развивающееся на фоне малой дозы добутамина (10 мг/кг/мин) или низкой ЧСС (< 120 уд/мин); стресс-Эхо. КГ — доказательства распространенной ишемии.

Пограничный риск (ежегодная смертность 1— 3%): начальная или умеренная дисфункция ЛЖ в покое (ФВ — 35— 49%); пограничный тредмил-индекс (от -11 до +5); дефект перфузии умеренной величины, индуцируемый стресс-тестом, без дилатации ЛЖ или увеличения поглощения изотопа (таллий-201) легкими; ишемия, выявляемая стресс-Эхо. КГ, если нарушение движения миокарда провоцируется только большими дозами добутамина и распространяется не более чем на два сегмента.

Низкий риск (ежегодная смертность менее 1%): тредмил-индекс низкого риска (индекс > 5); незначительный дефект перфузии или его отсутствие в покое или при стрессе при отсутствии сочетания этого признака с тредмилиндексом высокого риска (меньше -11) или тяжелой дисфункцией ЛЖ в покое(ФВ < 35%); стресс-Эхо КГ не выявляет нарушений движения миокарда, если в покое регистрировались нарушения локальной сократимости, при проведении теста они не нарастают.

Параметры нагрузочного теста, ассоциированные с плохим прогнозом и (или) тяжестью коронарной болезни: Продолжительность нагрузочного теста: невозможность выполнить вторую ступень нагрузки по протоколу Bruce (< 6, 5 ME), или менее 100 Вт при ВЭМ-пробе. Низкая пороговая частота пульса: невозможность достичь при максимальной нагрузке частоты пульса 120 уд/мин (для больных до 45 лет) или 110 уд/мин (для лиц старше 45 лет) при отмене βблокаторов.

Время появления, амплитуда и продолжительность патологической депрессии сегмента ST: -начало при частоте пульса менее 120 уд/мин (или нагрузке менее 6, 5 ME, или менее 100 Вт при ВЭМ-пробе); -амплитуда смещения ST > 2 мм; -продолжительность восстановления на отдыхе, превышающая 6 мин; -депрессия ST в нескольких отведениях ЭКГ.

Реакция систолического артериального давления во время или по окончании теста: уменьшение АД более чем на 10 мм рт. ст. или отсутствие прироста в ответ на нагрузку (не выше 150 мм рт. ст. на максимуме нагрузки). Прочие потенциально неблагоприятные показатели: подъем сегмента ST (кроме отведения a. VR); приступ стенокардии; индуцируемая нагрузкой желудочковая тахикардия.

Спасибо за внимание!