Функциональные методы исследования в пульмонологии Спирография Дыхательная

Функциональные методы исследования в пульмонологии Спирография

Дыхательная недостаточность o Это состояние, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава артериальной крови, либо последнее достигается за счет ненормальной (напряженной) работы аппарата внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма.

Формы дыхательной недостаточности o o Паренхиматозная: связана с уменьшением дыхательной поверхности лёгких и нарушением диффузии кислорода через альвеолярную мембрану Вентиляционная: связана с механическим препятствием движению воздуха: n Обструктивная –связана с нарушением прохождения воздуха по крупным или/и мелким воздухоносным путям(отек, мокрота , спазм, опухоль, сужение гортани) n Рестриктивная - обусловленна снижением способности легких, грудной клетки и плевры к расправлению во время вдоха ( плеврит, пневмония, ателектаз, отёк лёгких, пневмосклероз, кифосколиоз, миозит)

Спирография o o o Задачи исследования функции внешнего дыхания: 1. Диагностика нарушений функции внешнего дыхания и объективная оценка тяжести дыхательной недостаточности. 2. Дифференциальная диагностика обструктивных и рестриктивных расстройств легочной вентиляции. 3. Обоснование патогенетической терапии дыхательной недостаточности. 4. Оценка эффективности проводимого лечения.

o o Классическая спирография позволяет определять: 1) величину легочных объемов и емкостей 2) основные показатели легочной вентиляции 3) потребление кислорода организмом и эффективность вентиляции 4) дыхательный и минутный объемы вентиляции, максимальную вентиляцию легких, объем форсированного выдоха

Компьютерная спирография o o Современные компьютерные спирографические системы позволяют автоматически анализировать не только классические спирографические показатели, но и отношение поток-объем, т. е. зависимость объемной скорости потока воздуха во время вдоха и выдоха от величины легочного объема. Основным элементом спирографа является пневмотахографический датчик, регистрирующий объемную скорость потока воздуха.

Принцип действия пневмотахографа o С помощью пневмотахографическо го датчика регистрируется кривая объемной скорости потока воздуха. Автоматическое интегрирование этой кривой дает возможность получить кривую дыхательных объемов.

Легочные объемы o o o Дыхательный объем (ДО)— это объем газа, Дыхательный объем вдыхаемого и выдыхаемого при спокойном дыхании. Резервный объем вдоха (Ровд)— максимальный Резервный объем вдоха объем газа, который можно дополнительно вдохнуть после спокойного вдоха. Резервный объем выдоха (Ровыд)— Резервный объем выдоха максимальный объем газа, который можно дополнительно выдохнуть после спокойного выдоха. Остаточный объем легких (ООЛ)— объем газа, Остаточный объем легких остающийся в легких после максимального выдоха.

Легочные объемы и емкости, определяемые с помощью спирографии Различают 4 первичных легочных объема и 4 ёмкости

Легочные емкости o o Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) представляет Жизненная емкость легких собой сумму ДО, РОвд и РОвыд, т. е. максимальный объем газа, который можно выдохнуть после максимального глубокого вдоха. Емкость вдоха (Евд)— это сумма ДО и РОвд, т. е. Емкость вдоха максимальный объем газа, который можно вдохнуть после спокойного выдоха. Величина этой емкости характеризует способность легочной ткани к растяжению. Функциональная остаточная емкость (ФОЕ) Функциональная остаточная емкость представляет собой сумму ООЛ и РОвыд, т. е. объем газа, остающегося в легких после спокойного выдоха. Общая емкость легких (ОЕЛ)— это общее Общая емкость легких количество газа, содержащегося в легких после максимального вдоха

Исследование механики дыхательного акта o o Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ): после максимально глубокого вдоха делается максимально быстрый, форсированный выдох. По ФЖЕЛ можно оценить степень ограничения воздушного потока в бронхах, так как скорость выдоха определяется проходимостью дыхательных путей (диагностика обструктивных нарушений).

Исследование механики дыхательного акта o o Объём форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ-1) – определяется во время проведения ФЖЕЛ. Это один из основных показателей вентиляционной функции лёгких, уменьшается при любых нарушениях: при обструктивных – за счёт обструктивных замедления форсированного выдоха, при рестриктивных – за счёт рестриктивных уменьшения всех лёгочных объёмов.

Исследование механики дыхательного акта o o Индекс Тифно: ОФВ 1 / ЖЕЛ в % : Уменьшается при обструктивном синдроме, так как при нём скорость выдоха замедляется (снижается ОФВ 1 при незначительном уменьшении ЖЕЛ) Не меняется при рестриктивном синдроме, так как пропорционально уменьшаются все лёгочные объёмы (ЖЕЛ и ОФВ-1) Проба с беротеком: если после его приема показатели ФЖЕЛ и ОФВ 1 остаются значительно ниже нормальных, то бронхоспазм не является причиной их снижения (более вероятен рестриктивный генез дыхательной недостаточности).

Диагностика обструктивного синдрома o o Главным спирографическим признаком обструктивного синдрома является замедление форсированного выдоха за счет увеличения сопротивления воздухоносных путей. При регистрации классической спирограммы кривая форсированного выдоха становится растянутой Уменьшаются ОФВ 1 и индекс Тиффно (ОФВ 1/ФЖЕЛ). ЖЕЛ при этом или не изменяется, или уменьшается незначительно.

Диагностика рестриктивных нарушений o o Возникает ограничение наполнения легких воздухом из-за уменьшения дыхательной поверхности, снижения эластических свойств грудной клетки и способности легочной ткани к растяжению Сопротивление воздухоносных путей обычно не возрастает Возникает пропорциональное уменьшение большинства легочных объемов и емкостей: ДО, ЖЕЛ, РОвд, РОвыд, ОФВ 1 и др. Важно, что снижение ОФВ 1 не сопровождается уменьшением отношения ОФВ 1/ФЖЕЛ, как при обструктивном синдроме. Этот показатель остается в пределах нормы или даже несколько увеличивается за счет более значительного уменьшения ЖЕЛ.

Бронхообструктив ный синдром Рестриктивный синдром

Функциональные методы исследования в пульмонологии Рентгенография

o o o Вначале находят тень I ребра, которая обычно пересекает ключицу, затем II-го, III-го ребер и т. д. Передние концы ребер на рентгенограммах не доходят до тени органов средостения, поскольку реберные хрящи слабо поглощают рентгеновское излучение. Затем, внимательно прослеживая ход тел I и II ребер, находят их задние концы, прикрепляющиеся к позвонкам. При необходимости подсчитывают задние концы остальных ребер. Тени позвонков при обычном режиме рентгеновского исследования в прямой проекции не видны, за исключением тел III– IV грудных позвонков.

o o Положение диафрагмы: в прямой проекции она образует дугу, направленную выпуклостью кверху, от тени средостения к стенкам грудной клетки Сердечнодиафрагмальный и ребернодиафрагмальный углы: Последний в прямой проекции соответствует наружной части, а в боковой проекции — передней и задней частям ребернодиафрагмального синуса.

o o o Исследование легочных полей Условные границы между зонами проходят соответственно по нижнему краю переднего конца II и IV ребер В средней зоне легочных полей (между передними концами II и IV ребер) проецируется изображение корней легких, образованное тенями ветвей легочной артерии и легочных вен, а также крупных бронхов (представлены на рентгеновском снимке в виде ветвящихся полосок или четких округлых или овальных образований).

Легочный рисунок Это -тени сосудов, формирующих корень легкого. Они продолжаются и за его пределами в легочных полях. В норме он хорошо заметен в центральной прикорневой зоне, а на периферии представлен лишь немногочисленными очень мелкими сосудистыми веточками. o Тени сосудов,

Рентгенодиагностика основных патологических бронхолегочных синдромов o o o 1. Затемнение легочной ткани - свидетельствует об уплотнении легочной ткани (воспалительная инфильтрация, отек, ателектаз, опухоль и т. п. ) 2. Просветление легочной ткани – возникает при повышении ее воздушности (полость в легком, киста, распадающаяся опухоль, обструктивный синдром, пневмоторакс и др. ) 3. Изменение легочного рисунка – рисунка усиление либо обеднение

Патологические рентгенологические синдромы o o o o o 1. Патология легочного рисунка. 2. Очаги и ограниченные диссеминации. 3. Округлая тень в легочном поле. 4. Кольцевидная тень в легочном поле. 5. Тотальное или субтотальное затемнение легочного поля. 6. Ограниченное (пристеночное) затемнение легочного поля. 7. Диффузная диссеминация 8. Патология корней легких и внутригрудная аденопатия. 9. Обширное просветление легочного поля.

Схематическое изображение основных патологических рентгенологических синдромов а — изменение легочного рисунка, б — очаги и ограниченные диссеминации, в — округлая тень в легочном поле, г — кольцевидная тень в легочном поле, д — тотальное и субтотальное затемнение легочного поля, е — ограниченное (пристеночное) затемнение легочного поля, ж — диффузная диссеминация, з — патология корней легких и внутригрудная аденопатия, и — обширное просветление легочного поля

Усиление легочного рисунка o o o 1. Увеличение кровенаполнения сосудов легких (пороки сердца, ИБС и другие заболевания сердца 2. Воспалительный отек междольковых перегородок и перибронхиальных пространств (пневмонии, бронхиты, альвеолиты и т. п. ), ведущий к усилению интерстициального компонента легочного рисунка 3. Развитие соединительной ткани в интерстиции легкого (пневмосклероз). Изображение легочных полей отличается выраженной сетчатостью и тяжистостью

o Обеднение легочного рисунка o o o 1. При снижении кровотока в легочных сосудах (врожденные пороки сердца со сбросом крови справа налево) 2. При легочной артериальной гипертензии и стенозе легочной артерии 3. При нарушениях бронхиальной проходимости (инородное тело, опухоль бронхов, хронический обструктивный бронхит и др. ). нередко сопровождающихся развитием микроателектазов. В этих случаях обеднение легочного рисунка обусловлено одновременно возникающим компенсаторным перерастяжением легочной ткани в ограниченной зоне, расположенной непосредственно по соседству с участком микроателектаза

Очаги и ограниченные диссеминации o o Очаги воспалительной инфильтрации локализуются в нижней доле правого легкого и сочетаются с расширением корня легкого и усилением легочного рисунка Сравнительно небольшие (от 0, 3 до 1, 5 см в диаметре) и разнообразные по форме очаги инфильтрации в легочном поле Чаще всего могут быть обусловлены воспалительной инфильтрацией легочной ткани при острой пневмонии, очаговом туберкулезе и других заболеваниях легких

Очаговый туберкулез: небольшие участки воспаления локализуются преимущественно в верхушках и подключичных отделах легочных полей

Округлое образование в легком o o o 1. Острая пневмония 2. Туберкулезный инфильтрат 3. Туберкулома 4. Первичный рак легкого 5. Метастазы опухолей в легкие 6. Ретенционная киста легкого 7. Эхинококк легкого 8. Осумкованный плеврит (костный, медиастинальный, диафрагмальный, междолевой) 9. Эозинофильный инфильтрат 10. Киста средостения 11. Опухоль средостения и др.

Множественные округлые образования чаще всего указывают на наличие метастазов злокачественных опухолей в легкие МНОЖЕСТВЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ В ЛЕГКИЕ САРКОМЫ КОСТИ

Одиночная округлая тень а — округлая (шаровидная) пневмония б — инфильтративный туберкулез, в — туберкулома г — периферический рак легкого с распадом Нерезкие «размытые» контуры тени характерны для острого воспалительного процесса. Резкие и четкие контуры круглой тени - для содержащей жидкость кисты, туберкуломы, периферического рака легкого, метастаза опухоли в легкое и эхинококка.

Кольцевидная тень 1. Абсцесс легкого. 2. Туберкулезная каверна. 3. Периферический рак легкого в стадии распада. 4. Одиночные воздушные кисты легкого. Кольцевидная тень, обусловленная туберкулезной каверной

Кольцевидная тень o Периферический рак легкого с распадом Абсцесс лёгкого(а - острая б - хроническая стадии) в — Абсцедирующая пневмония

Затемнение легочной ткани o o o Локализациях патологического процесса — в плевральной полости: 1. Жидкость в плевральной полости (экссудативный плеврит или гидроторакс). 2. Массивные плевральные наложения (шварты). 3. Фиброторакс. 4. Диафрагмальная грыжа с проникновением органов брюшной полости (кишечника и желудка) в плевральную полость.

Затемнение легочной ткани o o Локализациях патологического процесса - в легком: 1. Ателектаз легкого (рак легкого с закупоркой главного бронха, инородное тело в главном бронхе или его травматический отрыв). 2. Массивное воспаление легкого (крупозная пневмония, стафилококковая пневмония, гангрена легкого). 3. Цирроз легкого (туберкулезного или нетуберкулезного происхождения).

Дифференциальный диагноз затемнения легочной ткани o o Учитываются признаки: 1. Смещение органов средостения в ту или другую сторону 2. Увеличение или уменьшение размеров пораженной половины грудной клетки 3. Однородная или неоднородная структура затемнения

Нормальное расположение средостения o o . У здорового человека в прямой проекции правый контур сердца располагается на 1, 5– 2, 0 см кнаружи от края позвоночника, а в верхней части срединной тени — по правому краю позвоночника. Максимально выступающий участок левого контура средостения, образованного левым желудочком, локализуется на 1, 0– 1, 5 см кнутри от левой срединноключичной линии

При тотальном или субтотальном затемнении легочного поля тень средостения смещается: o o o o o В сторону поражения при: 1) ателектазе легкого (рак и др. ); 2) циррозе легкого; 3) фибротораксе; 4) массивных плевральных наложениях. В сторону, противоположную затемнению, при: 1) массивном плевральном выпоте 2) диафрагмальной грыже с пенетрацией кишечника и желудка в плевральную полость. Массивное воспаление легкого (тотальная пневмония, гангрена легкого) не сопровождается смещением органов средостения.

Характер затемнения легочного поля и структура тени o o Тотальное и субтотальное затемнение однородно при: 1) плевральном выпоте 2) ателектазе легкого, вызванном закупоркой главного бронха. В остальных случаях (цирроз легкого, массивные шварты, фиброторакс, тотальная пневмония, диафрагмальная грыжа) структура тени обычно неоднородна.

Рентгенограмма легких больного с левосторонним посттравматическим фибротораксом Заметно значительное уменьшение размеров левой половины грудной клетки и признаки плевральных спаек в левом легочном поле

Рентгенограмма легких при правостороннем экссудативном плеврите Заметно небольшое увеличение размеров правой половины грудной клетки и смещение средостения влево

Рентгенограмма легких больного с массивной (тотальной) пневмонией. Заметно тотальное затемнение левого легочного поля, имеющее неоднородный характер. Размеры пораженной половины грудной клетки не изменены, смещение средостения отсутствует

Ограниченное затемнение легочного поля o o o o 1. Воспаление легкого (острые пневмонии, инфильтративный туберкулез). 2. Ограниченный ателектаз доли или сегмента (бронхогенный рак легкого, инородное тело долевого, сегментарного бронха). 3. Цирроз легкого (туберкулезной и нетуберкулезной этиологии). 4. Жидкость в плевральной полости (экссудативный плеврит, гидроторакс при застойной недостаточности кровообращения, гемоторакс), в том числе осумкованный плеврит. 5. Плевральные шварты (фиброторакс). 6. Опухоль легкого (без развития ателектаза). 7. Инфаркт легкого.

o Воспалительный инфильтрат при острых пневмониях различного генеза, инфильтративном туберкулезе легкого и других заболеваниях: характеризуется неправильной формой, неровными и нечеткими контурами затемнения, как бы переходящего в окружающую легочную ткань. На фоне такого затемнения заметны участки просветления в виде ветвящихся полосок — просветов бронхов, заполненных воздухом

Ограниченные ателектазы o Обусловлены закупоркой бронха, опухолью или инородным телом, дают обычно интенсивную гомогенную тень, соответствующую проекции пораженной доли или сегмента. Нередко корень легкого смещается к участку ограниченного затемнения. Ателектаз верхней доли

Ограниченные ателектазы o Частичный ателектаз верхней доли у больного с бронхогенным раком левого легкого. Заметно смещение средостения влево

Полный ателектаз o Полный ателектаз, развившийся у больного с раком правого главного бронха. Заметно интенсивное гомогенное затемнение, уменьшение размеров правого легочного поля, смещение средостения и трахеи в сторону поражения.

Опухоль крупного бронха Интенсивное гомогенное затемнение (без развития ателектаза). Имеет неровные контуры. Чаще располагается в прикорневой зоне. В корнях легких имеются увеличенные лимфатические узлы, что связано с метастазами опухоли в парабронхиальные лимфатические узлы и лимфоузлы средостения.

Ограниченный плевральный выпот o o Ограниченное затемнение левого легочного поля при умеренном количестве жидкости в плевральной полости. Заметно интенсивное затемнение нижнего легочного поля слева, небольшое увеличение размеров левой половины грудной клетки. Смещение средостения отсутствует.

Осумкованный плеврит Граница тени жидкости становится более резкой и выпуклой кверху. При междолевых плевритах однородное ограниченное затемнение имеет часто удлиненную форму, четкие, ровные, выпуклые границы и совпадает с ходом междолевой щели

Инфарктные пневмонии o Появление на рентгеногаммах вытянутой тени в виде треугольника, вершина которого направлена к корню

Диффузные диссеминации Наиболее частые причины: o o o o 1. Туберкулез легкого (милиарный, гематогенно-диссеминированный, лимфогематогенный); 2. Острые вирусные и бактериальные пневмонии; 3. Метастазы злокачественных опухолей (метастатический карциноматоз легких); 4. Отек легких (гемодинамический или токсический); 5. Пневмокониозы; 6. Саркоидоз; 7. Вторичные поражения легких при болезнях соединительной ткани.

Острый милиарный туберкулез o Характерно густое и равномерное обсеменение обоих легочных полей однотипными и четко очерченными мелкими очагами (выявляется не ранее, чем через 8– 20 дней от острого начала болезни).

Гематогенно-диссеминированный туберкулез o o Характерно очаговое диссеминированное поражение легких. При хроническом гематогеннодиссеминированном туберкулезе очаги имеют различную величину и плотность и больше располагаются в верхних отделах легких.

Диффузная диссеминация легких при острой мелкоочаговой двусторонней пневмонии o Неравномерное распределение очагов с нерезкими размытыми контурами, расположенных преимущественно в средних и нижних отделах легких. o Инфильтрация корней легких

Пневмокониоз o o o Развивается обычно у работников «пылевых профессий» . Характерен преобладающий диффузный сетчатый фиброз, а также множественные диссеминированные очаги. Корни легких увеличены и фиброзно уплотнены Рентгенограмма легких при силикозе. Заметна диффузная диссеминация легочных полей и увеличение корней легких

Карциноматоз o Массивное метастатическое поражение легких у больного с раком желудка. Определяется грубое густое обсеменение обоих легких множественными средними и крупными очагами. В корнях легких увеличенные лимфатические узлы

Изменение корней легких o o o o 1. Полнокровие легких ( «застойные корни» ); 2. Инфильтрация корней; 3. Рубцовая деформация корней; 4. Увеличение лимфатических узлов; 5. Обызвествление лимфатических узлов в корнях. Инфильтрация корней легких прежде всего сопровождается их расширением. Тень корня приобретает нерезкие смазанные очертания, становится бесструктурной. При рубцовых изменениях в корнях легких отдельные элементы приобретают четкие резкие, но неровные контуры. Внутри корней обнаруживаются грубые фиброзные тяжи и кольцевидные тени поперечных срезов бронхов. Это приводит к усилению и значительной деформации корней.

Инфильтрация корней легких у больного с обострением хронического обструктивного бронхита и эмфиземой легких

Увеличение лимфатических узлов в корнях легких o o o Часто сочетается с увеличением медиастинальных лимфатических узлов. Наиболее частые причины: 1. Метастазы злокачественных опухолей 2. Туберкулез легких 3. Саркоидоз 4. Нагноительные процессы в легких 5. Лимфогранулематоз 6. Лимфолейкоз 7. Пневмокониозы 8. Инфекционный мононуклеоз 9. Вирусные аденопатии и др.

Увеличенные обызвествленные лимфатические узлы в корнях легких у больного, перенесшего туберкулез легких

Рентгенограмма легких при туберкулезном бронхоадените. Определяется массивное увеличение лимфатических узлов в корнях легких

Обширное просветление легочного поля o o o o Повышение прозрачности одного или обоих легочных полей обусловлено увеличением воздушности легких. Наиболее частые причины: 1. Эмфизема легких 2. Пневмоторакс 3. Гигантская киста легкого, заполненная воздухом 4. Врожденный порок развития легкого — гипоплазия легкого. В клинической практике чаще всего встречаются две первые причины обширного просветления легочного поля.

Пневмоторакс o o o o o Область легочного поля, соответствующая проекции газа в плевральной полости, отличается значительным повышением прозрачности и отсутствием сосудистого рисунка. По внутреннему контуру просветления в определяется четкий край спавшегося легкого. Тень легкого на стороне поражения пониженной прозрачности, легочный рисунок здесь усилен

Рентгенограмма легких при вторичной эмфиземе легких

o СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! o МОЛОДЦЫ!!!