Функциональные и органические заболевания кишечника у детей Лекция

Функциональные и органические заболевания кишечника у детей Лекция 4 курс, 2013 г.

Классификация (Римские критерии) • Рабочая классификация функциональных заболеваний органов пищеварения у детей 1. Функциональные расстройства, проявляющиеся – – Регургитация. Руминация. Циклическая (функциональная) рвота. Аэрофагия. 2. Функциональные расстройства, проявляющиеся болью: – – Функциональная диспепсия. Синдром раздраженной кишки. Функциональная абдоминальная боль, кишечная колика. Абдоминальная мигрень. 3. Функциональные расстройства дефекации: – – Функциональная диарея. Функциональный запор. Функциональная задержка стула. Функциональный энкопрез. 4. Функциональные расстройства билиарного тракта: – Дисфункция (дискинезия) желчного пузыря и (или) (дистония) сфинктера Одди. 5. Сочетанные функциональные заболевания.

Синдром раздраженного кишечника • (СРК) – функциональное расстройство кишечника, при котором боль или неприятные ощущения (дискомфорт) в животе связаны с дефекацией, изменениями частоты и характера стула или другими признаками нарушения опорожнения кишечника.

Историческая справка • • • Первые описания СРК в рамках «мукозного энтерита» представлены в работе J. Da Costa, опубликованной в 1871 г. В 1892 г. английский клиницист W. Osler выделил основные проявления этого заболевания, назвав его «слизистым колитом» , и обратил внимание на то, что чаще всего они наблюдаются у пациентов, склонных к истерии и депрессии. В 1929 г. H. Bockus предложил термин «синдром раздраженной толстой кишки» . В качестве синонимов использовались также понятия «спазмированная толстая кишка» , «спастический колит» , «невроз толстой кишки» , «дискинезия толстой кишки» , «функциональная энтероколонопатия» , «нервная диарея» и др. По предложению выдающегося русского терапевта В. П. Образцова подобные заболевания в отечественной медицине обозначались как «хронический энтерит» , «хронический колит» , «хронический энтероколит» . В наше время пересмотр диагностических критериев данного заболевания проводился 4 раза. Первые диагностические критерии для постановки диагноза СРК были сформулированы в 1978 г. А. Маннингом. Именно они легли в дальнейшем в основу рекомендаций группы международных экспертов по диагностике и лечению СРК и получили обозначение «Римские критерии I» (Рим, 1988 г. ). В последующем эти критерии дважды пересматривались – в 1999 г. (Римские критерии II) и в 2006 г. (Римские критерии III).

Международная классификация болезней • 10 -го пересмотра (МКБ-10) К 58. СРК К 58. 0. СРК с диареей К 58. 9. СРК без диареи К 59. Другие функциональные кишечные нарушения К 59. 0. Запор К 59. 1. Функциональная диарея К 59. 2. Неврогенная возбудимость кишечника, не класcифицированная в других рубриках К 59. 8. Другие уточненные функциональные кишечные нарушения К 59. 9. Функциональное нарушение кишечника неуточненное

Распространенность • Около 15– 20% населения земного шара страдают СРК. В США более 20 млн взрослых жителей имеют симптомы этого заболевания. • В общей структуре гастроэнтерологической патологии в этой стране СРК занимает 1 -е место и составляет 28% всех случаев обращения к гастроэнтерологам. • Около 12% пациентов, обращающихся за помощью к врачу общей практики, предъявляют жалобы, характерные для СРК. • у женщин СРК развивается в 2 раза чаще, чем у мужчин. • Наиболее часто СРК диагностируют у лиц молодого, трудоспособного возраста: у 13, 5% лиц в возрасте 15– 34 лет, у 13% – 35– 44 лет и у 9% – 45 лет и старше. • заболевание наносит большой экономический ущерб обществу как по прямым показателям затрат на медицинское обслуживание и лечение, так и по непрямым показателям, включающим компенсацию временной нетрудоспособности.

Этиопатогенез • СРК в настоящий момент считается биопсихосоциальным расстройством, которое формируют два патологических механизма: психосоциальное воздействие и сенсорномоторная дисфункция, в основе которой лежит изменение висцеральной чувствительности. • Изменение висцеральной чувствительности имеет 2 аспекта: 1) восприятие боли: – снижение порога восприятия боли, – более интенсивные ощущения боли при нормальном пороге восприятия; 2) изменения двигательной активности кишечника: – повышенная чувствительность воспринимающего аппарата кишечника в ответ на нормальный стимул к сокращению отвечает гиперкинетической реакцией, – нормальная чувствительность, гиперкинетический ответ.

Этиопатогенез • вагусная дисфункция ассоциирована с СРК с преобладанием запоров, у пациентов с доминирующей диареей чаще выявляется симпатическая адренергическая дисфункция. • Важную роль в функционировании кишки как в норме, так и при патологии играет центральная нервная регуляция, в частности так называемая ось мозг–кишка. • повторяющиеся стрессы сопровождаются моторными расстройствами кишечника, и – на фоне повышенной рецепторной реакции в кишечнике вырабатываются афферентные стимулы, достигающие по чревному и блуждающему нервам центральных подкорковых и корковых отделов центральной нервной системы, в свою очередь изменяющих их функциональную деятельность. • стойкие нейроиммунные повреждения, развиваются после инфекционных заболеваний кишечника и рассматриваются как возможная причина формирования сенсорно-моторной дисфункции. Обсуждается роль опиоидных пептидов, различных кишечных гормонов (интестинальный полипептид, холецистокинин, мотилин и др. ), биологически активных (гистамин, серотонин, брадикинин) и других веществ, в частности короткоцепочечных жирных кислот, в регуляции моторики и секреции кишки

психосоциальные факторы • относятся: – эмоциональное, сексуальное и физическое насилие; – стрессовые ситуации; – хронический социальный стресс и тревожные расстройства; – дезадаптивное копинговое поведение. • Таким образом, нарушение моторики, висцеральная гипералгезия, нарушения регуляции желудочнокишечного тракта (ЖКТ) со стороны ЦНС, вегетативные и гормональные нарушения, генетические и средовые факторы, последствия инфекций и психологические проблемы в разной степени вносят свой вклад в патогенез СРК.

Диагноз СРК согласно Римским критериям III (2006 г. ) • устанавливается: 1) при наличии в течение 3 дней каждого месяца за последние 3 мес: – рецидивирующей абдоминальной боли; – ощущения дискомфорта в области живота; 2) в сочетании с двумя или более из следующих признаков: – улучшение состояния после дефекации; – начало связано с изменением частоты стула; – начало связано с изменением формы кала. Дополнительными симптомами являются: 1) патологическая частота стула: – меньше 3 раз в неделю; – чаще 3 раз в день; 2) патологическая форма стула: – комковатый или твердый; – жидкий или водянистый; 3) натуживание при дефекации; 4) императивный позыв или чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие.

внекишечные проявления • К ним относятся головная боль по типу мигрени, ощущение «комка» при глотании, неудовлетворенность вдохом, невозможность спать на левом боку, зябкость пальцев рук, клинические проявления раздраженного мочевого пузыря, расстройства настроения, боль в области прямой кишки, ощущение дрожи. В 25% случаев СРК отмечаются клинические признаки неязвенной диспепсии: изжога, кислая отрыжка, тошнота, иногда рвота, ощущение тяжести и переполнения в подложечной области, боль в верхней половине живота.

Классификация • 4 типа СРК: 1) с преобладанием запора (IBS-C) – твердый или комковатый стул более чем в 25% и жидкий или водянистый стул менее чем в 25% случаев дефекаций; 2) с преобладанием диареи (IBS-D) – жидкий или водянистый стул более чем в 25% и твердый или комковатый стул менее чем в 25% дефекаций; 3) смешанный (IBS-М) – твердый или комковатый стул более чем в 25% и жидкий или водянистый стул более чем в 25% дефекаций; 4) неклассифицируемый (IBS-U) – патологическая консистенция стула, соответствующая критериям IBS-C, D или M. Так как в определенные моменты могут преобладать разные симптомы (со временем запор сменяется поносом, и наоборот), эксперты предлагают использовать термин «перемежающийся СРК» (IBS-A). Важно, что во всех случаях речь идет об актах дефекации без применения слабительных или антидиарейных средств.

Диагностика • В обязательном порядке проводятся: 1) лабораторные исследования: – общий анализ крови; – общий анализ мочи; – биохимическое исследование крови для оценки функционального состояния печени (общий билирубин крови; аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, ГГТП); – копрограмма; – анализ кала на дисбактериоз; – анализ кала на скрытую кровь; 2) инструментальные исследования: – ректороманоскопия; – ирригоскопия; – ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза; – электрокардиограмма; – эзофагогастродуоденоскопия; – колоноскопия с биопсией; 3) консультация колопроктолога.

Симптомы тревоги • при наличии этих симптомов функциональное нарушение представляется маловероятным и требуется серьезное обследование для выявления их причины. • К "симптомам тревоги" относятся: • Лихорадка • Немотивированное похудание • Дисфагия • Рвота кровью • Кровь в кале • Анемия • Лейкоцитоз • Увеличение СОЭ • Т. к. функциональные нарушения практически всегда связаны с теми или иными нарушениями со стороны нервной системы в комплекс обследования таких пациентов всегда следует включать консультации невропатолога, психолога,

Дифференциальный диагноз • – кишечными инфекциями (бактериальными, вирусными, амебными); – воспалительными заболеваниями кишечника (язвенный колит, болезнь Крона); – синдромом мальабсорбции (постгастроэктомическим, панкреатическим, энтеральным); – патологическими состояниями со стороны ЦНС (переутомление, испуг, эмоциональные нагрузки, волнение); – психопатологическими состояниями (депрессия, синдром тревоги, панические атаки, синдром соматизации); – нейроэндокринными опухолями (карциноид, VIPома); – эндокринными заболеваниями (тиреотоксикоз); – функциональными состояниями у женщин (предменструальный синдром, беременность, климакс); – гинекологическими заболеваниями (эндометриоз, повторные гинекологические операции); – проктоанальной патологией (синдром опущения промежности, одиночная ректальная язва); – пищевыми реакциями на кофеин, алкоголь, другие продукты питания, их объем и характер; – реакциями на прием лекарственных средств (слабительных, препаратов железа, желчных кислот, антибиотиков

Лечение синдрома раздраженного кишечника • диета с исключением непереносимых продуктов и напитков. • 1. Регуляторы моторики: спазмолитики – пинаверия бромид (дицетел); форлакс. 2. Обволакивающие и адсорбирующие: смекта. 3. Нормализация микрофлоры: пробиотики и пребиотики; кишечные антисептики (интетрикс, метронидазол). 4. Психотерапия: психотропные средства, аутогенные тренировки, ЛФК при участии психотерапевта.

Неспецифический язвенный колит • - хроническое воспалительнодистрофическое заболевание толстой кишки с рецидивирующим либо непрерывным течением, местными и системными осложнениями. • Дебют заболевания может возникнуть даже в грудном возрасте. Распределение по полу составляет 1: 1, причём в раннем возрасте

Этиология и патогенез • этиология заболевания остаётся невыясненной. • Теории- инфекционная, психогенная и иммунологическая. • триггеры -вирусы, бактерии, токсины, некоторые ингредиенты пищи, способные вызвать начало патологической реакции, приводящей к повреждению слизистой оболочки кишки. • Большое значение придают состоянию нейроэндокринной системы, местной иммунной защите слизистой оболочки кишки, генетической предрасположенности, неблагоприятным факторам внешней среды, психологическим стрессам, ятрогенно-медикаментозным воздействиям. • При неспецифическом язвенном колите возникает каскад самоподдерживающихся патологических процессов: сначала неспецифических, затем аутоиммунных, повреждающих органы-мишени.

Рабочая классификация неспецифического язвенного колита локализация Активность течение фаза Степень Дистальный колит Левосторонний колит Тотальный колит Внекишечные проявления и осложнения Минимальная Умеренная Резко выраженная Молниеносное Острое Хроническое • рецидивирующе е • непрерывное Ремиссия Обострение Легкая Средней степени Тяжелая

Клиническая картина • диарея, выделение со стулом крови, боли в животе. • Почти в половине случаев заболевание начинается исподволь. • При лёгком колите заметны единичные прожилки крови в стуле, при тяжёлом - значительная её примесь. Иногда стул приобретает вид зловонной жидкой кровавой массы. • частота стула варьирует от 4 -8 до 16 -20 раз в сутки и более. В жидком стуле помимо крови содержатся в большом количестве слизь и гной. • боли в животе, чаще во время еды или перед дефекацией. Боли схваткообразные, локализуются внизу живота, в левой подвздошной области или вокруг пупка. Изредка развивается дизентериеподобное начало болезни. • повышение температуры тела (обычно не выше 38 °С) • снижение аппетита • общая слабость • снижение массы тела • анемия • задержка полового развития.

Осложнения • системными и местными. • Системные осложнения многообразны: артриты и артралгии, гепатиты, склерозирующий холангит, панкреатиты, тяжёлые поражения кожи, слизистых оболочек (узловатая эритема, пиодермии, трофические язвы, рожистое воспаление, афтозный стоматит, пневмония, сепсис) и глаз (увеит, эписклерит). • Местные осложнения у детей развиваются редко. К ним относят профузное кишечное кровотечение, перфорацию кишки, острую токсическую дилатацию или стриктуру толстой кишки, поражение аноректальной области (трещины, свищи, абсцессы, геморрой, слабость сфинктера с недержанием кала и газов), рак толстой кишки.

Диагностика и дифференциальная диагностика • Диагноз устанавливают на основании клинико-лабораторных данных, результатов ректороманоскопии, сигмо- и колоноскопии, ирригографии, а также гистологического исследования биопсийного материала. • Дифференциальную диагностику проводят с болезнью Крона, целиакией, дивертикулитом, опухолями и полипами толстой кишки, туберкулёзом кишечника, болезнью Уиппла и др.

Лабораторные исследования • При анализе крови обнаруживают лейкоцитоз с нейтрофилёзом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево, снижение содержания эритроцитов, гемоглобина, сывороточного железа, общего белка, диспротеинемию со снижением концентрации альбумина и повышением у-глобулинов; возможны нарушения электролитного состава крови. Соответственно остроте и фазе заболевания повышаются СОЭ и концентрация Среактивного белка

Инструментальные исследования • При колоноскопии в начальный период болезни слизистая оболочка гиперемирована, отёчна, легкоранима. В дальнейшем формируется картина типичного эрозивно-язвенного процесса. В период манифестных проявлений циркулярные складки слизистой оболочки утолщаются, нарушается деятельность сфинктеров толстой кишки. При длительном течении заболевания складчатость исчезает, просвет кишки становится трубкообразным, её стенки - ригидными, анатомические изгибы сглаживаются. Нарастают гиперемия и отёк слизистой оболочки, появляется её зернистость. Сосудистый рисунок не определяется, выражена контактная кровоточивость, обнаруживают эрозии, язвы, микроабсцессы, псевдополипы. • Рентгенологически выявляют нарушение гаустрального рисунка кишки: асимметрию, деформацию или полное его исчезновение. Просвет кишки имеет вид шланга с утолщёнными стенками, укороченными отделами, сглаженными анатомическими изгибами.

Лечение • диета. Назначают безмолочный стол № 4 по Певзнеру, обогащенный белком за счёт мясных и рыбных продуктов, яиц. • базисная терапия - сульфасалазин и препараты 5 аминосалициловой кислоты (месалазин). Их можно принимать через рот и вводить в виде лечебных клизм или свечей в прямую кишку. Дозу препаратов и длительность лечения определяют индивидуально. При тяжёлом течении неспецифического язвенного колита дополнительно назначают глюкокортикоиды. По строгим показаниям применяют иммунодепрессанты (азатиоприн). Проводят также симптоматическую терапию и местное лечение (микроклизмы). • Альтернативой консервативному лечению служит оперативное - субтотальная резекция кишки с наложением илеоректального анастомоза

Профилактика • Профилактика - предупреждение рецидивов. • После выписки из стационара всем больным следует рекомендовать курсы поддерживающего и противорецидивного лечения, включающего базисную медикаментозную терапию, диету и охранительновосстановительный режим. • Больные неспецифическим язвенным колитом подлежат обязательному диспансерному наблюдению. • Профилактическую вакцинацию проводят только по эпидпоказаниям ослабленными вакцинными препаратами. • Детей освобождают от экзаменов, физических нагрузок (занятий физкультурой, трудовых лагерей и т. д. ). Обучение желательно проводить на дому.

Прогноз • Прогноз для выздоровления неблагоприятный, для жизни - зависит от тяжести болезни, характера течения, наличия осложнений. Показан регулярный контроль изменений слизистой оболочки толстой кишки из-за возможности её дисплазии.