Функциональновозрастная тактика компенсации аметропий у детей Врач-офтальмолог Воронина

Функциональновозрастная тактика компенсации аметропий у детей Врач-офтальмолог Воронина О. Н. г. Воронеж, МЦ «Диагностика плюс»

n Аномалии рефракции являются наиболее частым нарушением функций органа зрения у детей. По данным разных авторов 10 – 20% детей имеют выраженные аметропии, декомпенсация которых приводят к развитию амблиопии, нарушению формирования бинокулярного зрения, возникновению и прогрессированию миопии.

n Цель: систематизировать данные о роли оптической коррекции и функционального лечения декомпенсированных аметропий у детей в разные возрастные периоды.

Возрастная динамика рефракции С точки зрения рефрактогенеза детский возраст можно разделить на следующие возрастные периоды: Первый год жизни (0 -1 год. ). n Период раннего детства (1 -3 года). n Дошкольный возраст (3 -7 лет). n Возраст учебы (7 -18 лет). n

Первый год жизни. n n В этот период во многом определяется будущий характер рефракции индивида. Рефракция новорожденных отличается большим разбросом значений – от высокой гиперметропии до миопии средней (в редких случаях и высокой) степени: превалирует гиперметропия (92%), степень физиологической гиперметропии составляет в среднем 3, 0 -4, 0 дптр; частота эмметропической рефракции и миопии в этом возрасте очень мала – соответственно 3, 7% и 1 - 4%.

n n Преобладание гиперметропической рефракции обусловлено короткой переднезадней осью глазного яблока, небольшим диаметром роговицы и мелкой передней камерой (Taylor D. , Hoyt C. , 1999 г). Аккомодация у новорождённых отсутствует или очень слабо выражена. Аккомодационная способность развивается постепенно, начиная со второго месяца жизни, причём сначала появляется аккомодация на близкие объекты, а позднее - на более отдалённые.

Частота выявления миопической рефракции у новорожденных составляет 6 -15%, а среди недоношенных детей по некоторым данным достигает 25 -50%. В подавляющем большинстве случаев это так называемая транзиторная физиологическая миопия новорожденных. В течение первых месяцев жизни эта миопия исчезает в результате созревания цилиарной мышцы, уменьшения преломляющей силы роговицы и хрусталика, углубления передней камеры, и к 1 году частота миопии у детей составляет 1, 4– 4, 5%. Именно эти цифры, 1 -4%, очевидно, и следует считать частотой врождённой миопии.

По мере роста глаза: вариабельность клинической рефракции уменьшается, n рефракция глаза медленно усиливается, т. е. смещается в сторону эмметропии, n уменьшается разница в рефракции обоих глаз, n происходит уменьшение прямого астигматизма, который при рождении достигает 1, 0 -2, 0 дптр. n

Виды клинической рефракции и их частота (в % соотношении) в постнатальном периоде (Уткин В. Ф. , 1971) Возраст Гиперметропия и гиперметропический астигматизм Эмметропия Миопия и Смешанный миопический астигматизм новорож 90, 7 денные 1, 8 1, 5 6, 0 1 -3 года 92, 8 3, 7 2, 0 1, 5 3 -6 лет 82, 9 15, 0 1, 4 0, 7 7 -10 лет 65, 9 28, 0 4, 5 1, 6 11 -14 лет 51, 1 35, 9 10, 5 2, 5 15 -18 лет 40, 8 37, 2 21, 5 0, 5

Младенческий период (1 -3 года). n В этот период продолжается интенсивный рост глаза. Происходит согласованный рост всех структур глазного яблока: хрусталик и роговица так изменяют свою кривизну, что рефракция остаётся близкой к эмметропии, обычно лишь немного усиливаясь. К концу периода глазное яблоко достигает 95 -97% своей длины и у большинства детей формируется нормальная рефракция, т е гиперметропия 0, 51, 5 дптр.

n n У детей с очень большими врождёнными отклонениями этот процесс не приводит к желанной цели, и формируются ранние аметропии: гиперметропия (как правило, выше 2, 0 -3, 0 дптр), врождённая миопия (обычно высокой степени), астигматизм более 2, 0 дптр (чаще гиперметропический или смешанный). Наряду с рефракцией в этом возрасте заканчивается формирование бинокулярного зрения. Наиболее частое нарушение этого процесса - развитие сходящегося косоглазия. Предрасполагающим к этому фактору является гиперметропия выше возрастной нормы.

Дошкольный возраст (3 -7 лет). n n n Рост глазного яблока практически завершается. Происходит формирование взрослой рефракции у большинства людей. В этот же период в основном формируются функции аккомодации и тесно связанной с ней конвергенцией. Врождённые аномалии закрепляются и приводят к первым функциональным нарушениям: при гиперметропии – к косоглазию и амблиопии, при врождённой миопии – относительной амблиопии, при астигматизме – к рефракционной амблиопии и развитию миопии.

Появляются первые предвестники приобретённой миопии: n снижение остроты зрения вдаль, n быстрое утомление при зрительной работе, n привычка к низкому склонению головы при обучении чтению и письму, n относительная аккомодация (если её удаётся измерить) у таких детей обычно резко снижена, часто выявляется дефицит конвергенции (экзофория вблизи).

Школьный возраст (7 - 18 лет). n n Это основной период формирования миопии. Она возникает приблизительно у 10 -30% учащихся. Пик миопизации приходится на возраст 9 – 12 лет. У остальных детей и подростков рефракция остается в это время неизменной. Факторами риска развития миопии являются: наличие близорукости в семье, ослабленная относительная аккомодация, хронические соматические заболевания, патология позвоночника, значительное снижение зрения одного глаза.

n Вопрос о том, влияет ли на развитие миопии само исходное состояние рефракции, остается открытым. Есть данные, что дети с гиперметропией менее 1, 0 дптр к 7 годам являются кандидатами в близорукие. Однако имеется противоположное мнение, что именно эмметропия является наиболее стабильной рефракцией. При астигматизме более 1, 0 дптр вероятность развития миопии существенно повышается.

Приобретённая миопия имеет тенденцию к прогрессированию. n Оно происходит особенно интенсивно первые четыре года после начала. n Скорость прогрессирования, а, следовательно, и конечная степень миопии, тем выше, чем раньше она появилась. n Особенно неблагоприятен прогноз у тех детей, у которых миопия возникла до 10 лет. n

Общие принципы коррекции аметропий. Коррекция аметропии осуществляется с целью: n предотвращения её декомпенсации; n ликвидации уже развившихся нарушений зрительных функций.

Эти нарушения следующие: n n n снижения остроты зрения вдаль или вблизи; нарушения бинокулярного зрения; нарушения аккомодации (ПИНА, астенопия); более редкие нарушения зрения, как-то: моно- и бинокулярное двоение; искажение формы предметов и пространственных отношений; возникновение и прогрессирование миопии.

Типовые проявления декомпенсации аметропии. Гиперметропия амблиопия (снижение остроты зрения, в том числе с коррекцией); сходящееся косоглазие; астенопия. Миопия снижение остроты зрения без коррекции; прогрессирование миопии; астенопия; расходящееся косоглазие. Астигматизм амблиопия; астенопия; развитие и прогрессирование миопии Анизометропия амблиопия; все виды косоглазия. Афакия амблиопия; все виды косоглазия.

Возрастная тактика компенсации. Первый год жизни. В этом возрасте корригируются аметропии, которые не могут компенсироваться за счёт физиологических механизмов, а именно: n врождённая миопия высокой степени; n гиперметропия сопровождающаяся сходящимся косоглазием; n выраженная анизометропия; n афакия.

Младенческий возраст. Основное назначение компенсации в этом возрасте: n способствовать формированию полноценного моно - и бинокулярного зрения, n формирование физиологической рефракции.

Главными показаниями к коррекции являются: гиперметропия 4, 0 D и более, n косоглазие и амблиопия, n врождённая миопия более 3, 0 – 4, 0 D, n астигматизм в 2, 0 D и более, n анизометропия. n

n n n Смысл оптической коррекции гиперметропии в 4, 0 D и более - устранение условий для возникновения аккомодационного сходящегося косоглазия и формирования амблиопии При гиперметропии в 4, 0 D и более требуется постоянное напряжение аккомодации и соответственно этому чрезмерный импульс к конвергенции. При сходящемся косоглазии с гиперметропией высокой или средней степени очки выписываются на 1, 0 D слабее рефракции, выявленной на высоте циклоплегии.

При гиперметропии в 4, 0 Д и более назначаются очки на 1, 0 Д меньше рефракции выявленной объективно в условиях циклоплегии n При гиперметропии высокой степени допустима коррекция 2/3 выявленной рефракии в условиях циклоплегии n Гиперметропия менее 4, 0 Д без признаков декомпенсации не нуждается в коррекции, необходимо динамическое наблюдение n

Коррекция астигматизма. Коррекция до 1 года необходима лишь в виде исключения, назначается неполная коррекция несколько больше ½ объективно выявленного астигматизма. n Детям до 3 -х лет очковая коррекция назначается при простом и смешанном астигматизме в 2, 0 D, сложного астигматизма более 1, 0 n

n Астигматизм чаще сочетается с другими аномалиями рефракции. Поэтому очки таким детям назначаются исходя из правил коррекции соответствующей рефракции. При назначении астигматических очков для разных расстояний сила и направление цилиндра сохраняется величиной постоянной.

Этиологические причины возникновения врождённой миопии • наследственный фактор • патология беременности (токсикозы, краснуха, токсоплазмоз) • патология интранатального периода (несоответствие размеров плода, преждевременные роды, обвитие пуповины) • патология неонатального периода (гемолитическая болезнь, пневмония, перинатальная энцефалопатия)

В патогенезе развития врождённой миопии выделяют следующие причины: • дискорреляцию между длиной глаза и преломляющей силой его оптического аппарата • слабость и повышенную растяжимость склеры

По происхождению выделяют следующие формы (Э. С. Аветисов, Е. И. Ковалевский, А. В. Хватова). • врождённая миопия, являющаяся результатом сочетания относительно длинной оси глаза с относительно сильной преломляющей cпособностью его оптических сред • врождённая миопия, обусловленная слабостью склеры и повышенной её растяжимостью • врождённая миопия при различных пороках развития глазного яблока

Сочетание врожденной миопии с различными видами патологии и аномалиями развития глаза: • нистагм • косоглазие • колобомы оболочек глаза • подвывих хрусталика • частичная или полная катаракта • изменения формы хрусталика • остатки эмбриональной ткани • патология пигментного эпителия • частичная атрофия зрительного нерва

Сочетание миопии с системными эктодермальными пороками развития и различными типами дисплазии соединительной ткани • синдромы Марфана, Стиклера, Маркезани • голубые склеры • деформация грудной клетки • плоскостопие • пупочные грыжи

Врождённая миопия у детей первых трёх лет жизни характеризуется: • высокой степенью аметропии (55 -91% случаев) • увеличением длины переднезадней оси • анизометропией (45 -55%) • астигматизмом (40%) • снижением корригированной остроты зрения(90%) • изменениями на глазном дне, связанными с аномалиями развития зрительного нерва и макулярной области

Изменения глазного дна при врождённой миопии • изменения формы диска зрительного нерва, чаще в виде горизонтального или вертикального овала, косое вхождение в склеру, симптом «вьюнка» , колобомы, атипичные конусы, уменьшение размеров диска, частичная атрофия зрительного нерва • гиперпигментация макулярной зоны, гипоплазия макулы • «паркетное» глазное дно, альбинизм

В клинической картине врожденной миопии важную роль играет рефракционная амблиопия, развивающаяся в связи с высокой степенью аметропии, наличием астигматизма и анизометропии

Ранняя и адекватная коррекция рефракционных нарушений позволяет получить в дальнейшем высокую корригированную остроту зрения даже у больных с изначально неблагоприятным прогнозом

Реабилитация детей с врождённой миопией включает следующие этапы: • ранняя и адекватная коррекция • комплексное плеоптическое лечение • методы профилактики прогрессирования миопии

Ранняя и адекватная коррекция при врожденной миопии является непременным условием и определяющим фактором в повышении зрительных функций, устранении и профилактике слабовидения и слепоты.

• врождённую миопию следует корригировать как можно раньше (1 -2 года) • сферический компонент, как правило, корригируется не полностью, а назначаются очки на 1, 0 -4, 0 D меньше выявленной миопии, с поэтапным усилением силы линз с интервалом в 3 -6 месяцев • при выявлении близорукости менее 3, 0 D у детей 1 -3 лет с назначением коррекции можно не спешить • астигматизм более 1, 0 D корригируется полностью • при высокой степени миопии, а также при анизометропии( разнице в рефракции обоих глаз) в 6, 0 D методом выбора становятся контактные линзы • очки и контактные линзы всегда назначаются для постоянного ношения с целью профилактики относительной амблиопии

Своевременная очковая и контактная коррекция в сочетании с плеоптоортоптическим лечением позволяет значительно повысить остроту зрения у большинства детей с врожденной миопией

Ранняя коррекция не тормозит развитие рефракции и, следовательно, не опасна в функциональном отношении. n Отсутствие своевременной коррекции закрепляет и усиливает амблиопию, является провоцирующим фактором возникновения косоглазия. n Коррекция всегда назначается для постоянного ношения, возможно применение контактных линз. n

Функциональное лечение в этом возрасте сводится к лечению амблиопии (окклюзия, плеоптика), n косоглазия (ортоптика или ранняя диплоптика). n

Преимуществом современных плеоптических методов является возможность применения их у детей более раннего возраста (2 -3 года), в связи с неприцельным воздействием на центральную зону сетчатки (т. е. без учёта зрительной фиксации амблиопичного глаза) Комбинированное применение 3 -5 различных по механизму действия методик позволяет значительно улучшить зрительные функции амблиопичного глаза

Дошкольный возраст (3 -7 лет). n n n n Показания к оптической коррекции: косоглазие, амблиопия, гиперметропия 4, 0 D и более, врождённая миопия, приобретённая миопия, астигматизм 1, 0 D и более, обратный астигматизм и с косыми осями любой степени, анизометропия.

n Сходящееся косоглазие с гиперметропией, гиперметропия 4, 0 Д и более – гипокоррекция на 1, 0 Д слабее рефракции выявленной объективно в условиях циклоплегии. n При амблиопии слабой степени, снижении некорригированной остроты зрения, астенопии подбирается наибольшая плюсовая линза, с которой достигается наивысшая острота зрения (возможна гипокоррекция не более чем на 2, 0 Д).

n При расходящемся косоглазии очки назначаются лишь в случае гиперметропии средней и высокой степени и снижении остроты зрения менее 0, 8. При этом 2, 0 – 3, 0 D гиперметропии следует оставить недокорригированными для постоянного напряжения аккомодации и конвергенции

n Если у ребёнка наблюдается гиперметропия средней и высокой степени без косоглазия, а коррекция, соответствующая данным объективного исследования значительно снижает остроту зрения, возможно уменьшение коррекции, по сравнению с объективными данными, но не более чем на 2, 0 D.

Коррекция астигматизма n n У детей старше 3 -х лет корригируется прямой астигматизм более 1, 0 D. Прямой астигматизм менее 1, 0 D, как правило, не вызывает нарушений зрения (недаром его называют физиологическим) и поэтому не подлежит оптической коррекции. В случаях, когда на одном глазу выявлен астигматизм, требующий оптической коррекции, а на другом нет, необходимо корригировать прямой астигматизм менее 1, 0 D на парном глазу.

Коррекция любого астигматизма проводится, если имеется амблиопия, астенопия или коррекция цилиндром повышает остроту зрения по сравнению со сферой. n Обратный, астигматизм с косыми осями любой степени существенно влияет на остроту зрения, поэтому он подлежит коррекции. n

n Очки с астигматическими линзами назначаются для постоянного ношения, с тенденцией к полной коррекции. Сила цилиндра уменьшается лишь в случае высокого астигматизма (более 3, 0 D) , а также в случаях, когда астигматизм впервые выявлен в возрасте 9 - 12 лет и полная коррекция является непереносимой. В таких случаях назначается цилиндр по переносимости с тенденцией к полной коррекции через некоторое время.

n Если у ребёнка астигматизм выявлен впервые, а любые цилиндрические линзы не повышают остроту зрения (то есть имеет место рефракционная амблиопия), обязательно назначаются астигматические очки, ориентируясь на данные объективного исследования.

n При возникновении жалоб в связи с большой разницей в силе цилиндра необходимо уменьшить силу линзы при двух открытых глазах с шагом в 0, 5 D. на более аметропичном глазу до ощущения комфорта.

n Если у пациента жалобы связаны с положением осей цилиндра (могут возникать в случае астигматизма с косыми осями и в случае большой разницы в направлении осей на двух глазах), следует приблизить оси к прямому положению (вертикальному или горизонтальному) или уравнять направление осей таким образом, чтобы отклонение от горизонтального меридиана на двух глазах было примерно одинаковым

n n Анизометропия разной степени часто сопутствует аметропии и в большинстве случаев сопровождается амблиопией. Дети обычно хорошо переносят даже высокую разницу в коррекции двух глаз (до 5, 0 D), особенно если глаз с более высокой степенью аметропии амблиопичен. В случае анизометропии приобретенной близорукости, коррекция не назначается: если у ребёнка без коррекции имеется бинокулярное зрение, а бинокулярная острота зрения сохраняется не ниже 0, 4, пока разница в рефракции не достигнет 2, 0 D.

Коррекция анизометропии считается непереносимой: появляются астенопические жалобы, n головокружение, n искажение восприятия пространства, n объективный признак непереносимости монокулярное зрение или диплопия. n

n n Дошкольный возраст - лучшее время для активного лечения амблиопии и косоглазия. Функциональное лечение направлено на улучшение остроты зрения, восстановление бинокулярных функций. Плеоптические методы: ВККЗ, засветы сетчатки на монобиноскопе, компьютерная плеоптика, светомагнитотерапия, тренировки аккомодации. Ортоптические методы включают занятия на синоптофоре, компьютерную ортоптику и диплоптику и др. методы. Активно применяется хирургическое лечение косоглазия.

Возраст учебы (7 -18 лет). n n В школьном и подростковом возрасте принципы коррекции гиперметропии остаются практически неизменными. В возрасте 7 -14 лет не следует стремиться к отмене очков или существенному их ослаблению даже в тех случаях, когда острота зрения в очках и без очков полная и одинаковая, положение глаз правильное, а бинокулярное зрение устойчивое. «Плюсовые» очки для постоянного ношения назначаются до возраста 17 – 18 лет. В подростковом возрасте режим ношения очков может быть изменён в зависимости от состояния остроты зрения, зрительной работоспособности, положения глаз и бинокулярных функций.

Нарушения аккомодации. спазм аккомодации n привычно-избыточное напряжение аккомодации (ПИНА) n парез (паралич) аккомодации n слабость аккомодации n аккомодационная астенопия n пресбиопия n

Алгоритмы диагностики и лечения нарушений аккомодации (О. В. Проскурина). n Спазм аккомодации - острый патологический избыточный тонус аккомодации, вызывающий миопизацию манифестной рефракции и снижающий максимальную корригированную остроту зрения.

Диагностика. Возраст Жалобы Анамнез Острота зрения Рефракция Аккомодация Возраст 12 -18 лет, редко у взрослых Снижение зрения вдаль, обычно двустороннее. Пациенты могут читать на очень близком расстоянии Начало острое. Часто предшествует стресс, интоксикации, ЧМТ. Без коррекции 0, 2 -0, 3 не соответствует манифестной рефракции, может повышаться после циклоплегии. С коррекцией снижена, обычно до 0, 6 -0, 8 Манифестная – миопия. После атропинизации – эмметропия, гиперметропия, миопия меньшей величины. «Мягкие» циклоплегики (циклопентолят, тропикамид) спазм полностью не купируют Определить не удаётся (дальнейшая точка ясного зрения сливается с ближайшей точкой) Передний отрезок глаза, среды, Специфических изменений нет глазное дно Другое Иногда эзофория или явное сходящееся косоглазие. ПЗО не соответствует манифестной рефракции. Функциональные нарушения ЦНС.

Лечение. Выявление (исключение) и лечение Обследование, наблюдение у профильных Основного заболевания специалистов. Консультация психолога. Оптическая коррекция Минусовые очки, частично компенсирующие спазм, назначают лишь в исключительных случаях и только для временного лечения Медикаментозное лечение М-холинолитики: атропин и другие Циклоплегические средства дают лишь временный эффект А-адреномиметики: ирифрин 2, 5% используют в комплексном лечении Медикаментозное лечение, назначенное невропатологом Функциональное лечение Прогноз Аппаратное лечение: местная баротерапия, лазерстимуляция цилиарной мышцы Оптико- рефлекторные тренировки: оптическое Микрозатуманивание, развитие дивергентной дезаккомодации, «Визотроник» Рефлексотерапия, массаж, физиотерапия Психотерапия Лечение долго остаётся малоэффективным. При положительных результатах возможны рецидивы

Привычно- избыточное напряжение аккомодации (ПИНА). n ПИНА – длительно существующий избыточный тонус аккомодации, вызывающий миопизацию манифестной рефракции и не снижающий максимальную корригированную остроту зрения.

Диагностика. Возраст Школьный, юношеский, иногда дошкольный, редко у взрослых Жалобы Снижение зрения вдаль, обычно двустороннее. Некорригированная острота зрения нестабильна Анамнез Начинается постепенно, в начале симптомы периодические, часто предшествуют простудные заболевания, эмоциональное иили зрительное напряжение Без коррекции ниже 1, 0, не соответствует манифестной рефракции, повышается после циклоплегии. Манифестная- миопия слабой или средней степени. Циклоплегическая – эмметропия, гиперметропия, слабой степени, миопия меньшей величины. Острота зрения Рефракция Аккомодации Передний отрезок глаза, среды, глазное дно Другое ОАА снижен за счёт приближения дальнейшей точки к глазу. ЗОА снижены Специфических изменений нет ПЗО может не соответствовать манифестной рефракции. Возможна эзофория Часто сопровождается симптомами слабости аккомодации

Лечение Оптическая коррекция Медикаментозное лечение Функциональное лечение Прогноз Коррекция в соответствии с видом рефракции, При снижении аккомодации – очки с аддидацией для близи. Прогрессивные очки, альтернирующая анизокоррекция М – холинолитики: тропикамид 1% ежедневно до 30 дней. Циклопентолат 2, 5% 15 -30 дней. А-адреномиметики: ирифрин 2, 5% через день 1 -3 месяца Лекарственные средсва, содержащие: -кальций и вит Д; -диквертин; -селен, цинк; -лютеин, бета-каротин; -антоцианозиды черники Аппаратное лечение: местная баротерапия, лазерстимуляция цилиарной мышцы Оптико- рефлекторные тренировки: оптическое Микрозатуманивание, развитие дивергентной дезаккомодации, «Визотроник» Рефлексотерапия, массаж, физиотерапия Санаторно-курортное лечение Возможно купирование, но чаще переходит в осевую миопию.

Парез (паралич) аккомодации. n Парез (паралич) аккомодации – острое или подострое расстройство аккомодации, при котором изменение оптической установки глаза к любому расстоянию за счёт изменения рефракции становится временно невозможным.

Диагностика. Возраст Жалобы Возраст 7 – 15 лет, редко у взрослых Резкое снижение зрения вблизи, невозможность чтения. Иногда снижение зрения вдаль. Анамнез Начало острое или подострое. Предшествует стресс, общее острое Заболевание, диагностическая инстилляция атропина, наркоз, тупая травма глаза. Возможна патология ЦНС: травма, опухоль, воспаление

Острота зрения Рефракция Аккомодации Вдаль без коррекции нормальная или снижена. Плохо исправляется корригирующими линзами. Вблизи зрение снижено до 0, 1 и ниже, +3, 0 - +4, 0 повышают зрение до нормальных или субнормальных значений Манифестная – эмметропия, гиперметропия слабой степени. Применение циклоплегиков нецелесообразно. Определить не удается (ближайшая точка ясного зрения сливается с дальнейшей точкой) Передний отрезок глаза, среды, Возможен мидриаз глазное дно Другое Затруднение конвергенции. Функциональные нарушения ЦНС

Лечение. Выявление (исключение) и лечение Обследование, наблюдение у профильных основного заболевания специалистов. Консультация психолога Оптическая коррекция Временные плюсовые очки для чтения Медикаментозное лечение М –холинолитики –пилокарпин 1 -2% Глазные капли на основе гликозида наперстянки дигофтон 0, 0002% Функциональное лечение Аппаратное лечение: местная баротерапия, лазерстимуляция цилиарной мышцы, «Амблиокор» , электростимуляция Любые тренировки назначают после аппаратного лечения. С осторожностью оптико- рефлекторные тренировки по Аветисову – Мац, «Ручеёк» . Рефлексотерапия, массаж, физиотерапия. Санаторно-курортное лечение Психотерапия При признаках оптиконевроза Прогноз Лечение долго остается малоэффективным. При положительных результатах возможны рецидивы

Слабость аккомодации – длительно существующее состояние недостаточной или неустойчивой аккомодации. Диагностика. Возраст Школьный, юношеский, иногда дошкольный, редко у взрослых Жалобы Низкий наклон головы при чтении и письме. При длительной работе вблизи –затуманивание зрения. Глаза быстро устают. Дети отказываются от чтения, трут глаза Анамнез Начинается постепенно, в начале симптомы периодические, часто предшествуют простудные заболевания, эмоциональное и/или зрительное напряжение

Острота зрения Рефракция Аккомодации Передний отрезок глаза, среды, глазное дно Другое Без коррекции 1, 0, иногда снижена. С коррекцией 1, 0 и выше. Вблизи может быть снижена до 0, 5 – 0, 6. Линзы +0, 5 - +1, 0 Д повышают зрения вблизи до нормальных значений Манифестная – эмметропия, гиперметропия слабой степени или слабая миопия. Циклоплегическая – эмметропия, гиперметропия слабой степени, миопия меньшей величины ОАА умеренно снижен за счёт отдаления ближайшей точки от глаза. ОАА всегда снижен: ЗОА – часто до нуля, отрицательная часть относительной аккомодации часто снижена на 0, 5 – 1, 0 Д Специфических изменений нет Может выявляться экзофория для близи, недостаточность конвергенции. Часто сопровождается симптомами ПИНА

Лечение. Оптическая коррекция Медикаментозное лечение Коррекция в соответствии с видом рефракции, очки с аддидацией для близи, прогрессивные очки, альтернитующая анизокоррекция Глазные капли на основе гликозида наперстянки дигофтон 0, 0002% А-адреномиметики: ирифрин 2, 5% через день 1 -3 месяца Лекарственные средсва, содержащие: -кальций и вит Д; -селен, цинк; -лютеин, бета-каротин; -антоцианозиды черники Функциональное лечение Прогноз Аппаратное лечение: местная баротерапия, лазерстимуляция цилиарной мышцы, «Амблиокор» , электростимуляция Любые тренировки назначают после аппаратного лечения. Оптико- рефлекторные тренировки по Аветисову – Мац, «Ручеёк» . Рефлексотерапия, массаж, физиотерапия. Санаторно-курортное лечение Восстановление или улучшение аккомодации после лечения. Часто формируется осевая миопия.

n При коррекции приобретённой миопии исходят из разгрузки аккомодации, как при взгляде вдаль, так и вблизи. Вдаль следует опасаться псевдомиопии и, следовательно, слегка недокорригировать имеющуюся аметропию, вблизи - стекла должны брать на себя большую или меньшую часть аккомодационного усилия.

Принципы коррекции приобретённой миопии: n n миопию до 1, 0 D обычно оставляют без очков: поводом для первого назначения очков является снижение остроты зрения лучшего глаза ниже 0, 5; при миопии 1, 0 -3, 0 D рекомендуют очки для дали, причем силу линз выбирают таким образом, чтобы бинокулярная острота зрения была 0, 8 – 0, 9. Читать и писать рекомендуют без очков; для постоянного ношения оптическая коррекция назначается при достижении миопии 3, 0 D. При сниженной аккомодационной способности назначаются вторые очки для близи на 1, 5 – 2, 0 D слабее, либо бифокальные очки; в случаях миопии высокой степени (более 6, 0 D) полная коррекция часто вызывает зрительный дискомфорт. В этих случаях назначают максимально переносимую коррекцию, либо коррекцию контактными линзами.

Оптимально подобранную очковую коррекцию необходимо сочетать с проведением консервативных курсов лечения. Главным в функциональном лечении миопии должно быть активное воздействие на аккомодацию, а именно: n применение вегетотропных медикаментов (ирифрин 2, 5%), n прямые и непрямые способы усиления функции цилиарной мышцы (стимуляция её различными видами энергии электрической, световой, механической, а также рефлексотерапия, массаж шейно – воротниковой зоны и др. ). Критериями эффективности проведённого лечения являются нормализация относительной аккомодации, стабилизация рефракции

n n n Самым распространённым видом компенсации аметропий у детей является очковая коррекция. Всё активнее будет применяться контактная коррекция у детей. Функциональное лечение показано в критические периоды рефрактогенеза с целью: при формировании бинокулярного зрения – профилактика амблиопии и косоглазия, при начальном развитии миопии – отодвигание сроков возникновения и темпов прогрессирования, при сформировавшихся аметропиях выведение их из состояния декомпенсации.

n n n Таким образом, в целях своевременного выявления аномалий рефракции у детей и комплексной их компенсации, необходимо: проведение профилактической работы врачом – офтальмологом в полном объёме с обязательным осмотром всех детей в декретированные сроки в условиях мидриаза (цикломед 1, 0%, тропикамид 0, 5%, 1, 0%); своевременное назначение адекватной оптической коррекции, с учётом функционально – возрастных особенностей; раннее и активное применение функционального лечения осложнений декомпенсированных аметропий.

Спасибо за внимание!