ФУНКЦИОНАЛЬНОДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Несколько слов о морфологии и функции
диагностики и функциональной диагностики, применяемых при заболеваниях печени, очень много. n При проведении этих проб следует помнить, что все они в основном, раскрывают степень повреждения функций печени и имеют ограниченное значение для установления диагноза. n Методов n
n Определение общего белка и белковых фракций в сыворотке крови. В норме общий белок содержится от 65 до 85 г/л. Он складывается из двух крупных фракций - альбуминов и глобулинов. n n Альбуминов примерно 65 -70% (36 - 50 г/л), а глобулинов - 30 -35. n Фракция глобулинов имеет ряд подфракций, главными из которых являются - альфа 1 3 -5%, альфа 2 -7 -10%, бета 812% и гамма - 12 -18%. n Обычно при хронических заболеваниях печени количество общего белка несколько увеличивается (увеличение продукции гамма глобулинов). Однако при тяжелом поражении печени с явлениями печеночно-клеточной недостаточности наблюдается снижение общего белка. n Альбумины при заболеваниях печени снижаются, причем в определенной степени уровень снижения соответствует степени поражения печени. n Гамма глобулины отражают напряжение иммунологических процессов, и поэтому их увеличение свидетельствует об активизации в организме больных гепатитами иммунологических процессов (иммунное воспаление).
n n Протромбиновый индекс. Протромбин - белок, вырабатывае-мый в печени. Его определяют не в абсолютном количестве, а по отношению к стандарту здорового человека. Этот индекс в норме равняется 100 +_10 -15. В настоящее время чаще определяют АПТВ – активированное протромбиновое время. Норма – 30 -40 секунд. Его укорочение отражает активацию внутренних механизмов свертывания крови, а удлинение – их дефицит. Определяют также ПВ – протромбиновое время – норма 12 -16 секунд. Его укорочение отражает активацию внешних факторов свертывания крови, а удлинение – дефицит факторов протромбинового комплекса. Можно определять и ТВ – тромбиновое время – 14 -17 секунд. Укорочение – гиперфибриногенемия, удлинение – гипофибриногенемияю. Наиболее универсальным показателем этого типа считают МНО – международное нормализованное отношение, равное примерно 1. Этот индекс слагается из определения отношения протромбинового времени больного к времени сыворотки нормальной плазмы, возвежденной в степеньмеждународного индекса чувствительности тромбопластина (МИЧ), который указан в маркировке фирмы, изгоьовившей нормальную сыворотку. МНО более полно отражает процессы, выявляемые с помощью остальных показателей. n Можно видеть, что все вышеуказанные показатели имеют большее отношение к сверьывающей системе, чем к печени, но они могут быть нарушены и при глубоких поражениях печени. n n Сохраняет значение тимоловая проба, относящаяся к группе так называемых белково-осадочных проб. Она считается ценным тестом и указывает на степень активности патологического процесса в печени. Норма - от 1 до 4 ед.
При ряде заболеваний печени, особенно протекающих с холестазом, необходимо изучение общего холестерина сыворотки крови и бета -липопротеидов. n Современные нормы: холестерин: нормальный <5, 18 ммоль/л; пограничный 5, 18 -6, 19 ммоль/л, и высокий - ≥ 6, 22 ммоль/л. n При заболеваниях, протекающих с застоем желчи в печени (механическая желтуха, холестатический гепатит), уровень холестерина повышается, но если при этих же заболеваниях наступает печеночно-клеточная недостаточность - падает. n Бета-липопротеиды - норма 3 -4, 5 г/л имеют примерно такое же клиническое значение, как и определение общего холестерина. n
n Билирубин в сыворотке крови (норма от 3, 4 до 22, 2 n У здоровых большая часть этого пигмента (75%)непрямой билирубин (гемм, связанный с альбумином) не прошедший через печень, а меньшая (25%) - прямой (освобожденный от альбумина и связанный с глюкуроновой кислотой с помощью фермента глюкуронилтрансферазы). мкмоль/л) является информативным методом исследования.
n n n При заболеваниях печени и желчного пузыря количество билирубина повышается. При тяжелых гепатитах и циррозах печени увеличивается количество как непрямого, так и прямого билирубина, При механической желтухе в начальной стадии - в основном прямого. При наследственных ферментопатиях печени (синдромах Жильбера или Криглера-Нийяра) нарушается связывание билирубина с глюкуроновой кислотой и происходит повышение уровня непрямого билирубина в крови. В связи с этим возникает необходимость дифференциального диагноза между гепатитами и функциональной гипербилирубинемией. Следует иметь в виду, что повышение непрямого билирубина наблюдается также при гемолитических анемиях.
n Желчные пигменты в моче отражают функциональное состояние печени. В процессе прохождения билирубина по желчным путям часть его превращается в уробилиноген. Последний из кишечника резорбируется в воротную вену и вновь поступает в печень. Здесь он полностью окисляется и в мочу не попадает. При поражениях печени уробилиноген окисляется не полностью и, попадая в кровь, появляется в моче. n В связи с этим появление желчных пигментов в моче - ранний и чувствительный признак функционального поражения печени. n n При механической желтухе желчные пигменты в моче не появляются, так как не поступают в кишечник. Поэтому этот процесс несет в себе и диференциальнодиагностическую информацию.
n n n Ферментные методы являются ценными и информативными тестами изучения функционального состояния печени. Наиболее широкое использование в терапии получило определение активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) (норма 11 - 47 МЕ/л, аланинаминотрансферазы (АЛТ) (норма 7 - 53 МЕ/л, щелочной фосфатазы (ЩФ) (норма 38 - 126 МЕ/л). Резкое увеличение активности АСТ и АЛТ свидетельствует о лизисе гепатоцитов и выходе этих ферментов в кровь. Умеренное повышение может иметь место и при холестазе, а также при внепеченочных заболеваниях. Умеренное повышение уровня ЩФ может встречаться при всех заболеваниях печени, тогда как резкое повышение характерно для холестаза
n Гамма-глутамилтрансферраза (ГГТ). n Повышение уровня данного фермента говорит в пользу алкогольной этиологии гепатита. Нормы: мужчины 22, 1+_11, 7 ЕД/л; женщины 15, 4+_ 6, 58 ЕД/л. В настоящее время одним из наиболее широкое применяемых методов является ультразвуковое исследование (УЗИ) печени. Это ценный метод в диагностике опухолевых и полостных образований печени, объективном определении ее размеров, конфигурации и ряде других нормальных и патологических параметров.
Это ты за сто лет до сегодня Обнажилась и прянула в травы. Лишь сорока – старинная сводня – Подглядела тебя из дубравы. И свела тебя с дремлющим лугом в коем зрела духмянная сила. Изумленная речка излукой Тайну бедер твоих повторила Две волны и вольны и упруги, Как две рыбины, круто забились. И твои разомлевшие руки Рукавами реки заструились…
n Не потеряли своего значения методы радиоактивного изучения функции печени с помощью краски бенгал-роз, меченной радиоактивным I 131. Эта краска адсорбируется гепатоцитами и экскретируется желчью. По степени накопления изотопа в печени и времени выведения судят о функции печени. n При заболеваниях печени замедлено и накопление, и выведение изотопов (бенгалроз. технеций и др. ) При механической желтухе можно видеть очень большое накопление и длительную задержку ее в печени. Гепатосцинтиграмма позволяет получить изображение печени. n n n На первом рисунке видно округлое образование в печени в котором не накапливается изотоп (жидкостное обрахование, киста). На втором рисунке обеднение захвата по всей печени (уменьшения венозного кровоснабжения). В то же время в квадратной доле захват достаточный – дело в том, что эта доля имеет отдельную венозную систему. Реография (доплерография) позволяет оценить кровенаполнение печени, скорость и направление кровотока в сосудах печени.
n УЗИсследование печени и ж. путей – один из наиболее применяемых, безопасных и результативных методов исследования. К сожалению, демонстрация выявляемых на УЗИ изменений сложная проблема и нам, клиницистам, приходится полагаться на УЗИспециалистов. Но для демонстрации того, как развиваются в наше время высокие технологии, как из громадных комбайнов УЗИ-аппараты превратились в миниатюрные, привожу 2 рисунка:
Лапароскопия - осмотр брюшной полости и особенно печени и желчных путей через аппарат, называемый лапароскопом. n Эта процедура выполняется только в условиях операционной. В передней брюшной стенке делается небольшой разрез и в брюшную полость вводится трубка с оптической системой на конце, при помощи которой осматривают доступные участки печени, желчный пузырь, желчные пути. n Данные лапароскопии дополняются прицельной биопсией, осуществляемой с помощью приспособления, имеющегося в лапароскопе. n Биопсия печени может быть выполнена и чрескожно. n
Биопсия печени n n получила большое распространение в диагностике ее заболеваний. Биопсия дает возможность уточнить диагноз, поставленный на основе клинических данных. В трудных для диагноза случаях биопсия может стать ведущей и в определении метода лечения больного. Здесь: 1. склероз ПТ; 2. Жировая печень; 3. Жировая печень с тельцами Меллори (алкогольный гепатит); 4. То же самое при другой окраске; 5. Амилоидные отложения в печени. ; 6. Крупноузловой цирроз; 7. - цирроз рак.
n Спленопортография ценный и метод изучения состояния кровотока селезнки, печени. Здесь: сверху нормальная спленопортография. n Снизу - все контрастное вещество сосредоточено в селезеночной вене (2), портальной вене (3) и пупочной вене (4). В печени контраста нет – портальный блок. n n Компьютерную томографию высокоинформативный рентгеновский метод исследования, позволяющий детально изучить паренхиму печени, состояние желчных путей.
n ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ Дуоденальное зондирование. Специальный зонд с металлической оливой на конце вводят в двенадцатиперстную кишку, о попадании в которую свидетельствует поступление желтоватого сока из дуоденума, которую откачивают 10 -15 минут(1 -ая, или порция А). Затем вводят раздражитель, вызывающий сокращение желчного пузыря (обычно 50 мл 25% раствора сернокислой магнезии). n Тогда начинает поступать пузырная желчь - густая темная жидкость (2 -ая, или порция В). n Постепенно желчь светлеет и начинает выделяться золотисто желтая жидкость (3 -ья, или порция С). n В норме получение всех трех порций не встречает трудностей. При воспалении желчного пузыря нередко сокращение его не происходит и порцию В получить не удается n
n Полученную жидкость подвергают микроскопическому исследованию. Важное значение придают обнаружению лямблий, яиц и личинок печеночных паразитов. Кроме того, обнаружение лейкоцитов в большом количестве в порции В считается признаком, подтверждающим холецистит, а в порции С холангит или холестатический гепатит. n. В то же время целый ряд клиницистов относится к оценке лейкоцитов в дуоденальном содержимом скептически и более информативным считают метод биохимического исследования желчи.
Рентгенологические методы: пероральная или внутривенная холецистография, спленопортография при циррозах; перитонеография при подозрении на рак. Современными высокоценными методами являются чрескожная, чреспеченочная холангиография и ретроградная эндоскопическая холангиопанкреатоn графия с введением рентгеноконтрастного вещества в желчные протоки. n
Магнитно-резонансная томография (холангиография) является ценным неинвазивным методом изучения поражений печени и желчных путей. По информативности она не уступает КТ. Она позволяет визуализировать сосуды без контрастирования. n В диагностике заболеваний желчного пузыря также широко используют ультразвуковое исследование, которое имеет значение в выявлении камней в желчном пузыре или протоках n Таким образом, функционально-диагностическое исследование печени и желчных путей дает довольно ценную и разнообразную информацию. n
В настоящее время выявление вирусных факторов приобретает исключительно важное значение, поскольку значительная часть гепатитов являются вирусными и от вида вируса и возникших иммунологических изменений зависит специфическое лечение. n Можно исследовать кровь на вирус гепатита В (автралийский антиген, а также на его разновидности (HBs. Ag, HBe. Ag), антитела к ним и антитела к вирусу С. Кроме того в настоящее время применяются методы, выявляющие копирование ДНК вируса. В и РНК вируса С, генотип последнего, которые имеют большое значение в решении вопросов специфического лечения. n n В целом можно видеть, что функциональнодиагностические методы исследования печени и желчных путей очень разнообразны и позволяют получить много ценной информации.
ЛЕКЦИЯ ОКОНЧЕНА БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!
Скачать презентацию ФУНКЦИОНАЛЬНОДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ
6.Функционально-диагностические методы исследования при заболеваниях печени и желчевыделительной системы.ppt