Функциональная диспепсия n Значительное число практикующих врачей до

Функциональная диспепсия n Значительное число практикующих врачей до сих пор не приняли концепцию о функциональной диспепсии, предпочитая пользоваться в своей работе «проверенным» диагнозом «хронический гастрит»

Функциональная диспепсия n Диагноз «хронический гастрит» — это диагноз морфологический, не имеющий какого-либо клинического эквивалента и протекающий чаще всего бессимптомно

Функциональная диспепсия n Диагноз «функциональная диспепсия» — это диагноз клинический, который отражает наличие у больного определенных клинических симптомов, возникающих не в результате сопутствующих хронических воспалительных изменений слизистой оболочки желудка, а вследствие нарушений желудочной секреции, гастродуоденальной моторики, висцеральной чувствительности, нередко обусловленных нервно-психическими

Функциональная диспепсия n Правильное понимание практикующими врачами взаимоотношений между хроническим гастритом и функциональной диспепсией остается чрезвычайно важным для выработки последующей тактики обследования и лечения таких больных

Функциональная диспепсия (Римские критерии III, 2006 г) Под функциональной диспепсией понимают комплекс расстройств, включающих в себя - боли и чувство жжения в подложечной области, - чувство переполнения в эпигастрии после еды и - раннее насыщение, которые отмечаются у больного в течение 3 последних месяцев (при общей продолжительности жалоб не менее 6 мес. ), которые не могут быть объяснены органическими заболеваниями

Характеристика симптомов функциональной диспепсии Симптом Определение Эпигастральная боль Боль определяется как субъективное неприятное ощущение; некоторые пациенты могут ощущать боль, как повреждение тканей Эпигастральное жжение Жжение воспринимается как неприятное субъективное ощущение жара Чувство полноты после еды Неприятное ощущение, подобное длительному ощущению нахождения пищи в желудке Ощущение быстрого наполнения желудка после Раннее насыщение начала еды, непропорционально объему съеденной (satiation) пищи, в связи с чем невозможно съесть пищу до конца

Органическая и функциональная диспепсия Органическая диспепсия n Больные с установленной органической или метаболической причинами симптоматики – – язвенная болезнь ГЭРБ, с эзофагитом и без злокачественные опухоли панкреатобилиарная патология – побочное действие лекарств Функциональная диспепсия n Пациенты без каких- либо изменений, которые могли бы объяснить имеющиеся симптомы

Классификация Функциональной Диспепсии Римский Консенсус III Постпрандиальный дистресс-синдром (ПДС) ФД Диспепсические симптомы, вызванные приемом пищи Соответствует дисмоторному варианту (Римские критерии II) Эпигастральный болевой синдром (ЭБС) Боли и жжение в области эпигастрия В определенной степени соответствует язвенноподобному варианту (Римские критерии II)

Функциональная диспепсия и хронический гастрит n Хронический гастрит, обнаруженный у больного при эндоскопическом исследовании, и клинический симптомокомплекс, свойственный функциональной диспепсии, могут и должны комбинироваться при постановке общего диагноза и шифроваться в МКБ-10 с использованием рубрики как «хронический гастрит» (К 29), так и рубрики «функциональное расстройство желудка» (К 31)

Функциональная диспепсия и хронический гастрит Примеры формулировки диагноза n «Хронический поверхностный антральный гастрит, ассоциированный с инфекцией HP. Катаральный дуоденит. Язвенноподобный (болевой) вариант функциональной диспепсии» n «Хронический мультифокальный атрофический гастрит, ассоциированный с инфекцией HP. Дискинетический вариант функциональной диспепсии»

Функциональная диспепсия Этиология n n n Наследственные факторы Алиментарные погрешности Курение Пищевая токсикоинфекция Психосоциальные факторы Инфекция Helicobacter pylori

Этиология и патогенез функциональной диспепсии Гиперсекреция соляной кислоты Генетическая предрасположенность Нарушения моторно-эвакуаторной функции: • Нарушенная желудочная аккомодация Психоэмоциональные Факторы Нарушение моторно • Замедленная желудочная эвакуация функции эвакуаторной ФД • Рефлюкс Воспаление, инфекция Н. pylori Висцеральная гиперсенсетивность

Нарушения моторики q Нарушение аккомодации желудка - снижение способности проксимального отдела расслабляться после приёма пищи под действием нарастающего давления содержимого на его стенки q Гастропарез - ослабление моторики антрального отдела желудка с замедлением эвакуации содержимого - у 50% больных ФД q Нарушение ритма перистальтики - (желудочная дисритмия) - расстройство антродуоденальной координации - синхронизации перистальтики антрального отдела желудка с открытием пилорического сфинктера q Рефлюкс

Нарушения чувствительности q Висцеральная гиперсенсетивность – снижение порога чувствительности стенки желудка к растяжению (чрезмерная реакция на раздражители обычной интенсивности, проявляется болью в эпигастрии) Наличие данного патологического состояния нервно-мышечного аппарата желудка свидетельствует о нарушении сенсорных и афферентных связей между мозгом и ЖКТ

Проявления нарушений моторики Симптом Клинические проявления Задержка эвакуации Быстрая насыщаемость, тошнота, рвота, чувство переполнения, потеря массы тела Нарушенная желудочная аккомодация Быстрая насыщаемость, чувство переполнения

Лечение Функциональной диспепсии n n n Антацидные средства Блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина Блокаторы Н+-К+-АТФазы (ИПП) Прокинетики Эрадикация Helicobacter Рylori (НР) (при доказанном НР-ассоциированном гастрите) Антидепрессанты

Медикаментозное лечение ФД q При Эпигастральном болевом синдроме (язвенноподобном) варианте ФД показаны антациды и кислотосупрессивные препараты ИПП, H 2 -блокаторы q При Постпрандиальном дистресс-синдроме (дискинетическом) варианте ФД применяют прокинетики: ганатон, мотилиум, тримедат, метоклопрамид, Омез Д (омез+домперидон)

Медикаментозное лечение ФД q При неспецифическом варианте ФД показана комбинированная терапия прокинетиками и антисекреторными препаратами q При выявлении Н. pylori проводят стандартную эрадикационную терапию q При наличии депрессивных или ипохондрических реакций необходима рациональная психотерапия, назначение антидепрессантов

Маалокс содержит комбинацию гидроксида магния и гидроксида алюминия в оптимальном соотношении (0, 9 – 1, 0) Таблетки гидроокись алюминия 400 мг гидроокись магния 400 мг Суспензия 15 мл гидроокись алюминия гидроокись магния 525 мг 600 мг

Режим дозирования Маалокса Взрослым По 1 – 2 таблетки или 15 мл суспензии (1 пакетик или 1 столовая ложка) 3 – 4 раза в день через 1 – 2 часа после каждого приема пищи и на ночь При эпизодическом применении (при дискомфорте после погрешностей в диете) – принимают по 15 мл или 1 -2 таблетки однократно Продолжительность применения до 12 недель

Ингибиторы протонной помпы n Омепразол (Лосек, Омез, Ультоп и другие омепразолы – более 50) n Ланзопразол (Ланзоптол и др. ) ( n Пантопразол (Санпраз, Контралок, Зипантола, Нольпаза) n Рабепразол (Париет) n Эзомепразол (Нексиум)

Нексиум – первый ИПП в виде оптического изомера Омепразол – рацемат (смесь) R-изомера и S-изомера. Изомеры могут отличаться по своим свойствам, например, по-разному взаимодействовать с ферментами. При этом один из изомеров может иметь метаболические преимущества, что приводит к более эффективному ингибированию секреции по сравнению с другим изомером

Нексиум – быстрое начало действия, благодаря особенностям метаболизма

«Часики»

Нексиум: показания n n n Таблетки по 20 и 40 мг эзомепразола Функциональная диспепсия – Эпигастральный болевой синдром – Смешанные формы ГЭРБ – Заживление эрозивного эзофагита – Профилактика рецидива после заживления – Лечение ГЭРБ без эзофагита Язвенная болезнь, ассоциированная с H. pylori – В составе эрадикационной терапии НПВП-гастропатии – Лечение и профилактика пептических язв на фоне НПВП

Лечение Функциональной диспепсии n Прокинетики – Метоклопрамид (Церукал) 10 мг х 2 -4 раза (20 -40 мг/сут) – Домперидон (Мотилиум) 10 мг х 2 -4 раза (20 -40 мг/сут) – Тримебутин (Тримедат) 100 -200 мг х 3 р. (300– 600 мг/сут) – Итоприд (Ганатон) 50 мг х 3 раза (150 мг/сут)

НОВЫЙ ПРЕПАРАТ В АРСЕНАЛЕ СПЕЦИАЛИСТА ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЙ ТОНУС итоприда гидрохлорид Ингибитор ацетилхолинэстеразы ДВОЙНОЙ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ Блокатор D 2 -допаминовых рецепторов Нормализация тонуса ЖКТ Улучшение координации Противорвотная активность Принципиально новый подход к регуляции гастроинтестинального тонуса

ГАНАТОН: ЭВОЛЮЦИЯ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ПРОКИНЕТИКОВ ГАНАТОН: БЕЗОПАСНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ НЕ ПРОНИКАЕТ ЧЕРЕЗ ГЭБ Лечение хорошо переносится МЕТАБОЛИЗИРУЕТСЯ БЕЗ УЧАСТИЯ CYP-450 Длительность курса лечения не ограничена НЕ УДЛИНЯЕТ ИНТЕРВАЛ QT Оптимально подходит для комбинированной терапии Безопасность терапии доказана в клинических исследованиях

Рекомендации консилиума Маастрихт-3 (2005) q Стратегия "test and treat" – “диагностируй и лечи” (тестирование на H. Pylori) q Актуально для регионов с высоким уровнем распространенности H. Pylori, что наблюдается в России q При сочетании ФД с хеликобактерным гастритом первым шагом медикаментозной терапии должна быть эрадикация H. Pylori

«Маастрихт 3» - лечение n Терапия первой линии: – ИПП (Нексиум) 20 мг 2 раза в сут. – Кларитромицин (Клацид) 500 мг 2 раза в сут. – Амоксициллин 1000 мг 2 раза в сут. (или метронидазол 500 мг 2 раза в сутки* ) Длительность терапии – 7 -14 дней *В случае высокой чувствительности Нр к метронидазолу в данном регионе

«Маастрихт 3» - лечение n Терапия второй линии: – – ИПП (Нексиум) 20 мг 2 раза в сут. Висмута субцитрат (Де-нол) 240 мг 2 раза в сут. Метронидазол 500 мг 2 раза в сут. Тетрациклин 500 мг 4 раза в сут. Длительность терапии – 7 -14 дней *В случае высокой чувствительности Нр к метронидазолу в данном регионе

Спасибо за внимание