Функциональная диагностика в практике врача-терапевта: фокус на

Функциональная диагностика в практике врача-терапевта: фокус на ЭКГ и СМАД Кокорин В. А. , к. м. н. Кафедра госпитальной терапии № 1 ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ III Съезд терапевтов Уральского ФО Екатеринбург, 17 октября 2016 г.

Секция молодых терапевтов РНМОТ • Создана в структуре Общества в 2009 г. и объединяет более 100 молодых специалистов из 16 регионов РФ • С 2013 г. заседания секции проводятся в рамках региональных мероприятий РНМОТ • Победитель конкурса молодых ученых на НКТ награждается участием в Европейской школе по терапии EFIM • Странички секции открыты на сайте Общества, в журнале Терапия и социальных сетях (Facebook) • 15 -16 мая 2017 г. в Москве пройдет I Всероссийская конференция молодых терапевтов!

Часть I. ЭКГ сегодня: «Преданье старины глубокой» или «Живее всех живых» ?

История ЭКГ: «Ты помнишь как все начиналось? » В. Эйнтховен А. Уоллер (1860 -1927) (1856 -1922)

ЭКГ Вариа- Вектор- Карти- высокого бельность кардио- рование разрешен ритма ия графия сердца ЭКГ Холтер при нагрузке ЭКГ в покое Семейство ЭКГ

Больная 68 лет госпитализирована с интенсивным болевым 1. Нормальная ЭКГ 3. Ишемия передней стенки 2. Задний ИМ синдромом в грудной клетке 2. 4. Синдром WPW

Локализации инфаркта миокарда Локализация Основные Реципрокные изменения Передняя стенка ЛЖ V 1 -V 4 II, III, AVF Нижняя стенка ЛЖ II, III, AVF I, AVL, V 1 -V 4 Задняя стенка ЛЖ V 7 -V 9 Высокий R и депрессия ST в V 1 - V 2 Боковая стенка ЛЖ I, AVL, V 5 -V 6 - Высокие боковые AVL, V 32 - V 62 - отделы ЛЖ Правый желудочек V 3 R-V 6 R V 2, AVF Предсердия Депрессия или - элевация сегмента PQ, изменения Р

Нижне-задний ИМ с вовлечением ПЖ

1. Преходящая блокада ЛНПГ 3. Желудочковая Пациента 19 лет беспокоят приступы сердцебиения, экстрасистолия сопровождающиеся резкой слабостью и головокружением 2. Наджелудочковая extr. 4. Преходящий синдром WPW

Синдромы предвозбуждения желудочков • Синдром (феномен) Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) - укорочение интервала PQ (< 120 мс), появление Δ-волны, широкий, деформированный комплекс QRS (> 120 мс), вторичные изменения сегмента ST и зубца Т; • Синдром Клерка-Леви-Критеску (CLC) - укорочение интервала PQ (< 110 мс) с нормальными комплексами QRS, отсутствием Δ-волны и изменений сегмента ST и зубца Т; • Проведение по пучку Махейма – наличие Δ-волны при нормальном интервале PQ

1. Преходящая блокада ЛНПГ 3. Наджелудочковая экстрасистолия лет при проведении ВЭМ появилось чувство У пациента 63 сердцебиения 2. Желудочковая экстрасистолия 4. Преходящий синдром WPW

1. Желудочковая тахикардия 3. Наджелудочковая тахикардия 3. 2. Трепетание 55 лет с жалобами на сердцебиение и слабость Пациент, предсердий 4. Антидромная тахикардия (WPW)

ЭКГ того же пациента через 3 мин. после введения 20 мг АТФ

Основные ЭКГ отличия желудочковой и наджелудочковой абберантной тахикардии ü Отрицательный комплекс QRS в V 4 -V 6 ü QR в любом из отведений V 4 -V 6 ü АВ диссоциация ü Сливные и захваченные комплексы ü Левое «ухо кролика» выше правого в V 1 ü Считайте тахикардию желудочковой, если не уверены в обратном!!! V 1

1. Нижний ИМ У пациента 31 лет, находившегося в травматологическом отделении, 3. Легочное сердце 2. Синдром WPW в грудной клетке, чувство нехватки воздуха появились боли 4. Декстрокардия на вдохе

Острое легочное сердце Основные причины: • Эмболия легочной артерии • Пневмоторакс • Астматический статус • Массивная пневмония • Острый респираторный дистресс синдром ЭКГ проявления: ü P-pulmonale ü Блокада правой ножки пучка Гиса ü Глубокий зубец S в V 5 -V 6 ü Инверсия зубцов Т в правых грудных отведениях ü Синдром Мак. Джина-Уайта (глубокий зубец S в I, Q и отрицательный Т в III отведении)

1. Синусовая брадикардия жалобы на резкую слабость, тошноту, Пациентку 89 лет беспокоят 3. Ишемия передне-боковой стенки одышку 2. 2. Гипокалиемия 4. АВ-блокада

Гипокалиемия • Причины: рвота, диарея, прием сердечных гликозидов, мочегонных и слабительных препаратов, витамина В 12 и фолиевой кислоты, введение больших доз инсулина, синдром Конна, гипергликемия, семейный периодический паралич • ЭКГ проявления: корытообразная депрессия сегмента ST, уплощение или инверсия зубца Т, удлинение интервала QT, появление волны U

1. Пациент 47 ранней реполяризации на колющие боли в области Синдром лет предъявляет жалобы 3. Нижне-боковой ИМ 2. Синдром Бругада сердца 4. Перикардит

Синдром ранней реполяризации желудочков СРРЖ выявляют у 1 -9 % лиц в общей популяции, чаще у мужчин, ведущих сидячий образ жизни, спортсменов и негроидной расы, при дисплазии соединительной ткани. ЭКГ проявления: § Элевация сегмента ST с вогнутостью кверху § Зазубрина на комплексе QRS (волна J) § Асимметричные волны Т большой амплитуды § Наличие волн U § Изменения регрессируют при физической нагрузке.

1. Больной 39 сердце Легочное лет обратился к врачу с жалобами на одышку и 3. Q-необразующий ИМ 2. 2. Перикардит чувство тяжести в груди 4. Преходящий синдром WPW

ЭКГ признаки перикардитов • Синусовая тахикардия • Конкордантная элевация сегмента ST во многих отведениях, обычно, без реципрокных изменений • Депрессия интервала PQ • Альтернация комплексов QRS • Снижение амплитуды комплексов QRS при наличии выпота • Отсутствие патологического зубца Q

1. Трепетание предсердий 3. Фибрилляция предсердий Пациент 72 лет госпитализирован в связи с выявленными ЭКГ 2. Желудочковая тахикардия 4. Нормальный синусовый изменениями ритм

Пациент 45 лет доставлен в приемное отделение с пароксизмом фибрилляции предсердий, купированным на догоспитальном этапе

1. Нижний Q-образующий ИМ 3. Нормальная ЭКГ того же пациента, переснятая через несколько минут 2. Перепутаны электроды 4. Еще что-то…

Декстрокардия Варианты: A. Декстрокардия с situs inversus viscerum B. Изолированная декстрокардия (без situs inversus viscerum) C. Декстропозиция сердца ЭКГ признаки: § Низкий вольтаж комплексов QRS § Отсутствие нарастания зубца R в грудных отведениях, с конфигурацией комплексов по типу r. S § Неспецифические изменения в верхушечной области

1. Пациентка 76 лет бигеминия Желудочковая госпитализирована. с жалобами на перебои в 3. Блокада ПНПГ 2. 2. Рубец в передней стенке ЛЖсердца работе 4. p-mitrale

6 шагов анализа ЭКГ üПроверить правильность записи (электроды, вольтаж, скорость) üАнализ ритма и проведения (источник, регулярность, частота) üОпределение положения ЭОС üОценка зубцов и интервалов (PQ, QRS, ST, T, QT) üНаличие дополнительных волн (Δ, J, U) и комплексов (экстрасистол) üЗаключение

Часть II. СМАД: «Ненужное излишество» или «Осознанная необходимость» ?

Суточное мониторирование АД позволяет: ü Оценить вариабельность значений АД в течение 24 -72 часов ü Выявить пациентов с гипертонией «белого халата» и маскированной гипертонией ü Выявить отсутствие снижения АД в ночное время ü Корригировать антигипертензивную терапию ü Персонализировать лечение ü Выявить эпизоды артериальной гипотензии на фоне лечения ü Прогнозировать развитие сердечно-сосудистых осложнений у больных артериальной гипертензией ü Оценить резистентность артериальной гипертензии

Органные поражения при АГ, коррелирующие с данными СМАД • Гипертрофия ЛЖ • Систолическая и диастолическая дисфункция ЛЖ • Увеличение толщины комплекса интима- медия сонной артерии • Микроальбуминурия • Поражение головного мозга

Состояния, искажающие результаты СМАД • Ожирение • Развитость плечевой мускулатуры • Тремор верхних конечностей • Нарушения ритма сердца • Заболевания с поражением артерий верхних конечностей

Перед началом СМАД: важные аспекты • Проверка заряда аккумуляторов • Время начала мониторирования • Частота регистраций • Установка времени сна и пробуждения • Подготовка и инструктирование обследуемых • Выбор размера и положения манжеты • Выбор руки

СМАД: инструктаж пациента • Во время измерения рука с пневмоманжетой должна быть вытянута вдоль туловища и расслаблена. • Исключаются интенсивные физические нагрузки и упражнения в день проведения мониторирования. • Если измерение АД начинается во время ходьбы, нужно остановиться, опустить руку вдоль туловища и подождать окончания измерения. • Пациенту не рекомендуется смотреть на показания прибора, так как это провоцирует тревожную реакцию, что может привести к искажению результатов. • При необходимости пациент может провести дополнительное измерение АД. • Во время мониторирования пациент должен вести подробный дневник, в котором отражаются его действия и самочувствие.

Показатели, оцениваемые при СМАД Ø Усредненные показатели АД Ø Максимальные и минимальные уровни АД Ø Индекс времени (ЧПАД) Ø Индекс площади Ø Суточный индекс (степень ночного снижения АД), утренняя динамика АД Ø Вариабельность АД

Типы суточных кривых АД • Dipper – снижение АД ночью на 10 -20% • Non-dipper - снижение АД ночью <10% • Over-dipper - снижение АД ночью >20% • Night-peaker – повышение АД ночью

Положения в протоколе СМАД ü Демографические данные ü Показание к СМАД ü Условия проведения СМАД ü Длительность наблюдения и качество записи ü Данные по усредненным, нагрузочным показателям и вариабельности ü Заключение и рекомендации

Что такое двойное слепое плацебо контролируемое клиническое исследование? Два хирурга, анализирующие ЭКГ, в присутствии травматолога, даже не подозревающие, что перед ними ЭКГ