Функции поджелудочной железы Э к з о к р и н н а я ф у н к ц и я: Протеазы трипсиноген n химотрипсиноген прокарбоксипептидаза А прокарбоксипептидаза В проэластаза
Экзокринная функция поджелудочной железы Липолитические ферменты: панкреатическая липаза карбоксилэстеразная липаза профосфолипаза А 2
Функции поджелудочной железы n Амилолитические ферменты амилаза n Нуклеазы DNA–аза RNA-аза Ингибитор трипсина Фосфолипаза
Эндокринная функция поджелудочной железы Островки Лангерганса Альфаклетки Бетаклетки D - клетки РР - клетки Глюкагон Инсулин Соматостатин Полипептид панкреатический
Исследование экзокринной функции n Исследование содержания ферментов в крови и моче: амилаза, трипсин, липаза, эластаза-1 и др. n Зондовые методы определения дебит-часа бикарбонатов и панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом n стимуляция секретином (в/в), панкреозимином n Ферменты § бикарбонаты
Полиорганная дисфункция при остром панкреатите (SIRS) Острый панкреатит тромбоцит-активирующий фактор, Т Н Ф –α, брадикин Активация м а к р о ф а г о в IL-6 IL-1 ТАФ ТНФ- α IL-1, IL-8 ТАФ, ТНФ- α Мембрана фосфолипидов Активация тромбоцитов Острая фаза синтеза белков, Т- пролиферация, В – стимуляция Активация н е й т р о ф и л о в Арахидоновая кислота ТАФ Простагландин Е 2 Тромбоксан А 2 Лейкотриен 4 Адгезия лейкоцитов, системное воспаление ( SIRS), активация эндотелия (активные формы О 2, эластаза, комплемент, фосфолипаза А 2, кинины, NO) IL-8, ТАФ Повреждение эндотелия, внутрисосудистый тромбоз, вазодилятация, гипотензия, миокардиальная недостаточность полиорганная дисфункция
Результат «активации» ферментов и гиперферментемии n Фосфолипаза А разрушает клеточные мембраны, липаза внутри клетки гидролизирует триглицериды до жирных кислот (жировой, «сухой» некроз ПЖ) n Трипсин и эластаза разрушают стенки сосудов и структуры ткани (геморрагический, «влажный» некроз n Трипсин активирует калликреин-кининовую систему – вазодилятация, стаз, тромбозы и геморрагии (ДВС), отек ПЖ и клетчатки «Цитокиновый пожар» n Уменьшение ОЦК, централизация кровообращения, ухудшение тканевой перфузии, ишемия и снижение функции органов и систем. n
Классификация – акроним панкреатитов TIGAR-O An acronym for the main causes of pancreatitis: (1) Toxic-metabolic (2) Idiopathic (3) Genetic (4) Autoimmune (5) Recurrent and severe acute pancreatitis, or (6) Obstructive Segen's Medical Dictionary. © 2011 Farlex, Inc. All rights reserved.
Хронический панкреатит : n воспалительный процесс, длящийся более 6 месяцев n с фокальными н е к р о з а м и с диффузным или сегментарным ф и б р о з о м паренхимы n n с д е ф о р м а ц и е й протоковой системы n с изменением плотности и формы ПЖ
Классификация хронического панкреатита (Я. С. Циммерман, 1995) I. По этиологии - первичный (алкогольный, лекарственный и др. ) - вторичный (холелитиаз, ЖКБ и др. ) II. По клинической картине: - болевой - псевдоопухолевый (с холестазом, с дуоденальной непроходимостью) - латентный - сочетанный III. По морфологическим признакам: - кальцифицирующий - обструктивный - инфильтративно-фиброзный (воспалительный) - индуративный (фиброзно-склеротический)
Классификация хронического панкреатита (Я. С. Циммерман, 1995) IV. По функциональным признакам с нарушением внешне-секреторной функции – - гипосекреция (чаще) - гиперсекреция - обтурация с нарушением инкреторной функции – - гиперинсулинизм - гипоинсулинизм (панкреатический сахарный диабет )
Классификация хронического панкреатита (Я. С. Циммерман, 1995) По тяжести течения: - легкое - средней тяжести - тяжелое По осложнениям: ранние - поздние- механическая желтуха, портальная гипертензия, кишечные кровотечения, кисты и псевдокисты мальабсорбция (стеаторея и др. ) дуоденальный стеноз, анемия и др.
Этанол и панкреатит Этанол Спазм сфинктера Одди гипертензия Угнетение синтеза фосфилипидов мембран «Атака» ферментов Аутолиз Угнетение биоэнергетических процессов клеток Аутолиз
Этанол и панкреатит Снижение продукции гастрина и холецистокинина-панкреозимина Этанол Увеличение концентрации ферментов в панкреатическом соке Преципитация белка, белковые «пробки» , кальцификация, нарушение оттока. Кальцифицирующий панкреатит
Проекция поджелудочной железы
Локализация болей при панкреатите
Локализация висцеральной боли ( з а ш т р и х о в а н о ) и иррадиация боли А– через эпигастрий в спину В- опоясывающие под левую лопатку С- в правое подреберье (реже) «О п о я с ы в а ю щ и е»
«Опоясывающие» интенсивные боли при панкреатитах
Вынужденное положение тела приступе болей при панкреатите
Некоторые особенности боли при панкреатитах Боли чаще постоянные, реже – приступообразные. Вызывающиеся и усиливающиеся приеме жирной, сладкой пищи n Достаточно интенсивные у 1/3 больных. Заставляющие искать и занимать «вынужденное» положение тела. n Причины появления боли: Воспаление, n Повышение давления в протоках n Вовлечение в воспаление нервных стволов и периневральеных тканей n Распространение воспаления на соседние органы n
Результаты общего осмотра n Положение «вынужденное» , уменьшающее давление на солнечное сплетение - коленно-локтевое, - на боку, - лежа на животе, но с подушкой на грудной клетке
Диспептические расстройства n Икота - Вздутие живота n Поносы n Запоры раздражение диафрагмального нерва n результат нарушения внешнесекреторной функции нарушения переваривания белка и жира. n Синдром - снижение массы тела, изменения кожи и ее дериватов изменения слизистых оболочек и др. - мальабсорбции
Результаты общего осмотра Гиперферментемия активация калликреин-кининовой системы микротромбозы кровоизлияния - Общий цианоз Симптом Холстеда Симптом Грея-Тернера Симптом Куллена Симптом Девиса нарушение равновесия «коагуляция-фибринолиз» цианоз передней брюшной стенки цианоз боковых поверхностей живота цианоз вокруг пупка цианоз передней брюшной стенки и петехии на коже ягодиц экхимозы вокруг пупка, на ягодицах - Симптом Грюнвальда Симптом Тернера - Симптом Лагерлефа цианоз лица - цианоз на уровне «угла» 12 ребра слева и позвоночника
Симптом Грея-Тернера, Грюнвальда (цианоз и кровоизлияния на боковых поверхностях туловища)
Подкожные кровоизлияния при остром панкреатите
Результаты общего осмотра - Симптом Мондора - Симптом Гюльзова фиолетовые пятна на лице и туловище гиперемия лица с цианотичным оттенком - Симптом Тужилина т. н. «рубиновые капельки» на коже грудной клетки, рук и живота (сосудистые микроаневризмы) - Симптом Бальзера жировые некрозы в подкожно-жировой клетчатке с эритемой (гиперлипаземия) - Симптом Ф и т ц а «выбухание» эпигастрия из-за дуоденостеноза (чаще при хрон. панкреатите)
Симптомы белково-энергетической недостаточности Симптом Бартельхаймера – пигментация кожи в проекции поджелудочной железы; n Симптом Грота – атрофия подкожно-жирового слоя в проекции поджелудочной железы. n n Синдром Эдельмана – кахексия, истончение кожи, серая пигментация, гиперкератоз, паралич глазных мышц, вестибулярные расстройства, полиневриты, изменения психики;
Результаты общего осмотра Желтуха Сдавление холедоха Токсическое Поражение печени
Аускультация живота, перкуссия При аускультации живота могут выслушиваться кишечные шумы, изменяющиеся при возникновении пареза кишечника. При неосложненных формах панкреатита – боль при перкуссии. При выпотах – возможно притупление с высоким тимпанитом. При асците – перкуссионные данных зависят от количества скопившейся жидкости, ее локализации и смещаемости.
Поверхностная пальпация живота Боли в эпигастрии, в левом подреберье. (поджелудочная железа расположена забрюшинно и на ранних стадиях панкреатита признаков раздражения брюшины нет) По мере распространения воспаления появляется зона резистентности (симптом Керте). Позднее, возможна выраженная мышечная защита и симптомом Д. С. Щеткина (1915)- Блюмберга (1907) (Blumberg). Треугольник Шоффара. Зона Скульского-Губергрица. Т. Дежардена Т. Кача. Т. Губергрица. Т. Ги - Малле. Зона Мейо - Робсона Т. Мейо
Поверхностная пальпация живота и симптом Мюсси Симптом Ниднера - ощущение пульсации брюшного отдела аорты в левом подреберье, передаваемой воспалительно-уплотненной поджелудочной железой; Симптом Воскресенского – при значительном увеличении железы ощущение пульсации исчезает. Симптом Чухриенко – боль в эпигастрии при толчкообразых движениях кистью, поставленной ребром ниже пупка и погруженной в живот. Симптом Мюсси слева.
Лабораторно-инструментальная диагностика панкреатитов n Чаще При мальабсорбции лейкоцитоз, сдвиг «формулы» влево, увеличение СОЭ гипопротеинемия, диспротеинемия При «воспалении» амилаземия, гиперферментемия (Аса. Т) амилазурия, с расчетом дебита амилазы мочи Д= V х 30 х А Т где, V – объем мочи в мл. , А активность амилазы, Т – время сбора мочи (30 и 60 мин. ) (при фиброзе поджелудочной железы, при панкреонекрозе концентрация ферментов крови может мало отличаться от нормативных показателей)
Лабораторно-инструментальная диагностика панкреатитов n Двойной тест Шиллинга протеазы (Со 57 )В 12 -внутренний фактор Кастла (Со 58)В 12 - R-белок Абсорбция в подвздошной кишке Сыворотка крови Экскреция с мочой Измеряется соотношение содержания 58 Со/Со 57
Лабораторно-инструментальная диагностика панкреатитов n В каловых массах - стеаторея, амилорея, креаторея , лиентерея. Признаки «поздние» , при выраженной экзокринной недостаточности ! n Исследование содержания – эластазы, химотрипсина и панкреатической липазы.
Хронический панкреатит. Осложнения. I Ранние u «подпеченочная» желтуха u абсцесс поджелудочной железы u кисты и псевдокисты u Перитонит u плеврит, пневмонит, артрит
Хронический панкреатит. Осложнения. II Поздние u мальабсорбция u мальдигестия u Остеопороз u Перипанкреатит u «подпеченочная» желтуха
Увеличение головки и тела поджелудочной железы со смещением вверх желудка (вдавление по большой кривизне)
Лабораторно-инструментальная диагностика панкреатитов n 2 и 3 - поджелудочная железа n 1 – селезеночная вена n 4 – селезенка и верхняя мезентериальная артерия n 7 – нижняя полая вена
Лабораторно-инструментальная диагностика панкреатитов 1 – ткань диффузно гетерогенна, утолщена и гипоэхогенна 2 – селезеночная вена малозаметна из-за отека поджелудочной железы 3 – скопление жидкости около поджелудочной железы
Кальцинаты в ткани поджелудочной железы
Киста поджелудочной железы
Киста головки поджелудочной железы
Киста поджелудочной железы