Функции почек Водный баланс Электролитный баланс

Функции почек • Водный баланс • Электролитный баланс • Контроль кислотно-щелочного баланса • Удаление прдуктов белкового обмена • Гормональная функция - Эритропоэтин - Ренин - Активация витамина D 3 - Простагландин

Острая почечная недостаточность • Внезапное начало • Процесс часто обратим • Выживаемость – 50%; часто осложняется инфекциями

Причины острой почечной недостаточности • • • Шок – 60% Отравления – 20% Инфекции – 1% Сосудистые нарушения – 4% Обструкция мочеточников – 15% Ренопривное состояние – 0, 2%

Стадии острой почечной недостаточности • • Инициальная Олигоанурические Полиурическая Восстановления диуреза

Хроническая почечная недостаточность(ХПН) ХПН- это симптомокомплекс, который возникает в результате прогрессирующей утраты всех почечных функций на фоне медленной, постепенной гибели нефронов и замещению их соединительной тканью, связанной с хроническим заболеванием почек.

Хроническая почечная недостаточность • Медленное развитие – годы • Необратимый процесс

Причины хронической почечной недостаточности • • • Гломерулонефрит Пиелонефрит Диабет Гипертоническая болезнь Поликистоз почек Другие аномалии развития Амилоидоз Системные заболевания Лекарственные интоксикации

8

Патогенез • ОПН - острый тубулярный некроз • ХПН – нефросклероз

Стадии ХПН • • Латентная Компенсированная Интермиттирующая Терминальная

Латентная • Снижение клубочковой фильтрации до 50 мл/мин • Креатинин нормальный • Отсутствие симптоматики

Компенсированная • Снижение клубочковой фильтрации до 49 -30 мл/мин • Креатинин нормальный • Снижается: способность к концентрации и разведению мочи, секреция гормонов, выведение электролитов • Симптомы: утомляемость, слабость, сухость во рту, увеличивается диурез до 2 -2, 5 л.

Интермиттирующая • Снижение клубочковой фильтрации до 29 -15 мл/мин • Креатинин 0, 2 -0, 5 ммоль/л • Экскреторная, регуляторная, гормональная функции значительно снижены • Метаболический ацидоз • Симптомы: те же только более выраженные, кожный зуд, геморрагии, повышение АД, анемия.

Терминальная • Снижение клубочковой фильтрации ниже 14 мл/мин • Креатинин выше 0, 5 -0, 7 ммоль/л • Снижается: гемоглобин, гематокрит • Повышается уровень калия, кальция и фосфора • Задержка жидкости • Симптомы: те же, жажда, тошнота, рвота, одутловатость лица, изменения диуреза

Диагностика • • • Диурез Креатинин плазмы Мочевина плазмы Клубочковая фильтрация Kалий плазмы Гемоглобин

Клинические проявления ХПН • • Анемия Поражение сердечно-сосудистой системы Поражение легких Поражение нервной системы Водно-электролитные нарушения Нарушения фосфорно-кальциевого обмена Нарушения кислотно-основного баланса Поражение органов желудочно-кишечного тракта • Иммунологические нарушения • Инфекционные осложнения

Анемия • Нормоцитарная, нормохромная • Тромбоцитопения, уменьшается количество протромбина • Причины: – Гемолиз – Недостаточная выработка эритропоэтина – Снижается способность костного мозга реагировать на эритропоэтин – Повышенная кровоточивость – Разрушение форменных элементов во время гемодиализа

Поражение сердечно-сосудистой системы • Артериальная гипертония – Гиперволемия – Активация ренин-ангиотензинальдостероновой системы • • Перикардит Застойная сердечная недостаточность Нарушения сердечного ритма Инфаркт миокарда

Поражение легких • Уремический интерстициальный отек • Острая бактериальная пневмония (чаще стафилококковая)

Поражение нервной системы • Уремическая энцефалопатия – Снижение памяти – Снижение способности решать простые задачи – Инверсия сна • Уремическая кома • Отек мозга • Уремическая полинейропатия – – «синдром беспокойных ног» Парестезии Жжение в нижних конечностях парезы

Водно-электролитные нарушения • • • Полиурия Никтурия Снижение осмолярности мочи Олигурия, анурия Гипернатриемия Гипо/гиперкалиемия

Нарушения фосфорнокальциевого обмена • Гипер/гипофосфатемия • Гипокальциемия • Вторичный гиперпаратиреоз – увеличивает резорбцию кальция из костной ткани • Остеодистрофия • Гиповитаминоз D

Нарушения кислотноосновного баланса • Компенсированный гиперхлоремический ацидоз • Метаболический ацидоз

Поражение органов желудочнокишечного тракта • • Анорексия Тошнота, рвота Стоматит Гастроэнтероколит Язвы желудка и 12 п. к. Вирусный гепатит Желудочные кровотечения

Иммунологические и инфекционные нарушения • Лимфоцитопения • Снижение функциональной активвности лимфоцитов • Дисгаммаглобулинемия • Пневмонии • Гепатит • Шунтиты • Миокардиты, перикардиты • Сепсис

Лечение ХПН • • Консервативное Гемодиализ Перитонеальный гемодиализ Трасплантация почки 26

Задачи консервативного лечения ХПН – Замедление темпов прогрессирования ХПН – Устранение причин, приводящих к усугублению ее течения – Создании условий для сохранения остаточной функции почек – Лечение метаболических нарушений – Лечение инфекционных осложнений

Принципы консервативного лечения ХПН • • • Диета Контроль АД Коррекция почечной анемии Выведение азотистых шлаков Профилактика гиперпаратиреоза Обеспечение водно-солевого и кислотноосновного баланса

История • Первые эксперименты на животных 1913 • Первый диализ человеку осуществил в 1943 датский врач Willem Kolff (2 of 17 пациентов выжили) • 1960 Скрибнер разработал шунт

30

31

Принцип гемодиализа • Освобождение коллоидных растворов от кристаллоидов путем избирательной диффузии через полупроницаемую мебрану, помещенную между двумя жидкими средами

Hemodialysis Process

34

35

36

Сосудистый доступ • • • Артерио-венозный шунт Артерио-венозная фистула PTFE трансплантат Временные катетеры “Постоянные ” катетеры

External (Scribner) Shunt 38

AV Fistula 39

40

41

42

43

PTFE Graft 44

45

46

47

48

Осложнения гемодиализа • В течение гемодиализа - водно-электролитные нарушения § гипотензия - Сердечно-сосудистые § аритмии - неврологические § seizures - другие § лихорадка

Осложнения гемодиализа • В междиализный период Гипертензия/Гипотензия - Отек легких - Гиперкалиемия - Кровотечение - Тромбоз сосудистого доступа

Осложнения гемодиализа • Отдаленные - Метаболические § гиперпаратиреоидизм § Диабетические осложнения - Сердечно-сосудистые § Сердечно-сосудистая недостаточность § Недостаточность сосудистого доступа § Перикардит - Легочные § Отек легких - нейромускулярные § полинейропатия

Осложнения гемодиализа • Отдаленные - Анемия Кровотечения Нарушения фосфорно-кальциевого обмена Амилоидные отложения - Инфекции - Сексуальная дисфункция - Депрессия

Peritoneal Dialysis 53

Peritoneal Dialysis 54

55

Медикаментозное лечение диализных пациентов • • • Эритропоэтин Витамин D 3 Гипотензивные препараты Антибиотики Симтоматическая терапия Препараты, содержащие Са

Абсолютные противопоказания к трансплантации почки • СПИД • Диссеминированные опухоли • Тяжелые поврежения головного мозга • Полиорганная недостаточность

Претрансплантационная подготовка • Определение сенсибилизации • • Оценка мочевого тракта Выявление скрытых инфекций Nephroureterectomy Коррекция функции мочевого пузыря

Surgical aspects of kidney transplantation Vascular anastomosis 59

ВЫХОД Хирургические аспекты трансплантации почки детям. Сосудистые анастомозы. 60 14

Kidney Awaiting Transplant 61

Преимущества трансплантации • Восстановление почечной функции • Отсутствие зависимости от диализа • Лучшее качество жизни

Недостатки • Длительный прием лекарств • Множественные лекарственные побочные эффекты • Повышенный риск развития опухолей • Повышенный риск развития инфекций • Хирургический риск

Иммуносупрессия после пересадки почки • Кортикостероиды • Цитостатики • Циклоспорин • Антилимфоцитарные антибиотики

Осложнения после трансплантации • • • Отсроченная функция трансплантата Острое отторжение Хроническое отторжение Гипертензия Инфекции Рецидив основного заболевания Опухоли Лекарственные осложнения Урологические осложнения

Отторжение • Сверхострое - Прекращение функции в течение 24 часов • Острое Первый день – 2 мес. • Хроническое отторжение

Иммуносупрессивные препараты • • • Метипред, солюмедрол, дексон Имуран, цитокспн FK 506 , циклоспорин А Програф Селсепт OKT 2, Алгам

Patients survival after kidney transplantation 100 <1 1 -4 5 -13 dialysis 80 Years after kidney transplantation 60 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 69

Kidney graft survival <1 100 1 -4 5 -13 80 60 Years after kidney transplantation 40 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 70