ФТОРХИНОЛОНЫ В ДЕТСКОЙ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ Воронцова Т Н

ФТОРХИНОЛОНЫ В ДЕТСКОЙ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ Воронцова Т. Н. , Бржеский В. В. , Михайлова М. В. Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Казань, 2012

Больные с воспалительными заболеваниями глаз занимают первое место среди обратившихся на амбулаторный прием (40, 2%), составляя по Российской Федерации около 16 млн. человек в год.

Инфекционные заболевания глаз (Ю. Ф. Майчук, 2008): 4. 20%5. 80% конъюнктивиты блефариты 23. 30% кератиты 66. 70% увеиты, невриты Среди общего числа больных с воспалительными заболеваниями глаз: 66, 7% - больные с конъюнктивитами, 23, 3% - с блефаритами; 4, 2% кератиты, 5, 8% - увеиты, хориоретиниты, невриты (последствием этих заболеваний является потеря зрения в той или иной степени)

Классификация антибактериальных препаратов ФТОРХИНОЛОНЫ • Норфлоксацин (Нормакс) • Ципрофлоксацин (Ципромед Promed, Ципролет) • Офлоксацин (Флоксал, Bausch&Lomb) • Ломефлоксацин (Окацин) ДРУГИЕ Л. С. МОНОПРЕПАРАТЫ • Тетрациклин • Эритромицин • Хлорамфеникол АМИНОГЛИКОЗИДЫ • Неомицин • Гентамицин • Тобрамицин (Тобрекс, Тобрекс 2 х) • Фузидиевая к-та • Сульфаниламиды КОМБИНИРОВАННЫЕ Л. П. • Левофлоксацин (Офтаквикс, Santen, Сигницеф, Promed) • Макситрол (неомицин) • Моксифлоксацин (Вигамокс, Alcon) • Дексон (гентамицин) • Гатифлоксацин • Тобрадекс (тобрамицин) • Комбинил Дуо(ципрофлоксацин)

Фторхинолоны: - единственный класс синтетических препаратов, способный конкурировать с природными и полусинтетическими антибиотиками. Ø Первый хинолон был получен случайно в процессе очистки хлорохина – вещества с антималярийными свойствами (налидиксовая кислота - более 40 лет применяется при инфекциях мочевых путей) Ø Введение атома фтора в химическую формулу налидиксовой кислоты – фторхинолоны. Ø

Хинолоны - IV поколения: Ø В отличие от предыдущих хинолонов в молекулу введен атом фтора: - Монофторхинолоны - II поколение: ципрофлоксацин (Ципромед), офлоксацин (Флоксал), ломефлоксацин, норфлоксацин; - Дифторхинолоны – III поколение: левофлоксацин, спарфлоксацин. - IV поколение: моксифлоксацин, гатифлоксацин. (Л. С. Страчунский, 2002; Л. А. Харченко, Н. Б. Проскурякова, 2004)

Основное правило применения АБ сформулировано П. Эрлихом и А. Флеммингом: АБ необходимо назначать в соответствии с чувствительностью к ним возбудителей заболевания. Ø Результат микробиологической диагностики – через 4 -5 дней. Ø Иногда высеять и идентифицировать микроорганизм не удается. Ø Часто назначение АБ приходится делать по предполагаемой флоре - по спектру действия – Грам+ и Грам - флора Ø

Фторхинолоны Ø Широкий спектр АБ активности – Грам+ и Грам – микроорганизмы Ø Появление резистентности к ФХ, используемым в течение последних 2 -3 лет Ø Местное раздражающее действие и цитотоксичность (Егоров В. В. , 2008; Околов И. Н. , 2006; Околов И. Н. , Гурченок П. А. , 2007; Alexandrakis G. , Alfonso E. C. , Miller D. , 2000; Hwang D. G. , Schanzlin D. J. , 2003; Kim S. –Y. , 2007; Raizman M. B. , 2002; Skelnik D. L. , 2003)

СИГНИЦЕФ ØЛевофлоксацин 5. 0 mg Вспомогательные вещества: (гипромеллоза, натрия хлорид, натрия гидроксид, бензалкония хлорид, кислота хлористоводородная, вода для инъекций)

Левофлоксацин (Сигницеф) топоизомераза II Ø топоизомераза IV. катализирует участвует в разъединении расплетение нитей ковалентно-замкнутых кольцевых ДНК молекул ДНК. Ø Именно воздействием на этот фермент объясняется высокая антистафилококковая и антистрептококковая активность левофлоксацина Colin J. , Simonpoli S. , Geldsetzer K. , 2003; Holland E. J. , 2002; Yamada M. , Mochizuki H. , Yamada K. , 2003.

Левофлоксацин Ø Высокая проникающая способность во влагу передней камеры (в 10 раз больше, чем офлоксацин) Ø Глазные капли 0, 5% левофлоксацина - уровень p. H=6, 5, близкий к нейтральному. При их применении не происходит выпадения в осадок действующего вещества на поверхности роговицы, о чем сообщалось применении фторхинолонов II поколения.

Особенности использования лекарств у детей Эффективность и безопасность ЛС - зависимость дозирования лекарства от возраста и массы тела ребенка, - физиологические и патологические особенности детского организма, в частности, несовершенство процессов метаболизма многих лекарств. -

Применение лекарственного средства определяется: Ø - инструкцией по медицинскому применению препарата: Ø Регистрационный номер Ø Фармакологические свойства Ø Показания к применению Ø Противопоказания к применению Ø Способ применения и дозы Приказ МЗ РФ № 88 от 26. 03. 2001

Инфекционные заболевания глаз

ПРЕПАРАТ ВОЗРАСТ ДО 1 ГОДА 1 – 2 ГОДА 3 – 5 ЛЕТ 6 – 11 ЛЕТ СТАРШЕ 12 ЛЕТ СУЛЬФАЦИЛ-НАТРИЯ ВИТАБАКТ ЭРИТРОМИЦИН с 8 лет ТЕТРАЦИКЛИН ЛЕВОМИЦЕТИН До 1 мес ГЕНТАМИЦИН ТОБРЕКС – 2 х ФЛОКСАЛ ? ? ? ТОБРАМИЦИН ОФТАКВИКС ЦИПРОМЕД ОКАЦИН ФУЦИТАЛМИК

АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕОНАТАЛЬНОГО КОНЪЮНКТИВИТА - СУЛЬФАЦИЛ НАТРИЯ - ЭРИТРОМИЦИН - ГЕНТАМИЦИН - ВИТАБАКТ - КОЛЛАРГОЛ - ЛЕВОМИЦЕТИН (новорожденные!) - ФУЦИТАЛМИК ? ? ?

Левомицетин фирма Лекко

Левомицетин фирма Татхимфармпрепараты

АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГЛАЗ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА - ЦИПРОМЕД (Promed Exp. ) - СИГНИЦЕФ (Promed Exp. ) - ОФТАКВИКС (Santen) - ТОБРЕКС -2 х (Alcon) - ГЕНТАМИЦИН - ЛЕВОМИЦЕТИН (РФ) ? (РФ) - ФЛОКСАЛ ? (Bausch & Lomb) - ФУЦИТАЛМИК ? (Leo F. P. )

ХЛАМИДИЙНЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ У ДЕТЕ РАННЕГО ВОЗРАСТА

ВОЗРАСТ (ЛЕТ) ПРЕПАРАТ до 1 ? 1 – 2 ОФТАКВИКС ? старше 12 ? 6 – 11 ФЛОКСАЛ ? 3 – 5 ? СИГНИЦЕФ ЦИПРОМЕД ЦИПРОЛЕТ С 15 лет ЦИЛОКСАН (капли) ЦИЛОКСАН (мазь) ОКАЦИН ЛОФОКС ЛОМЕФЛОКС

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ХЛАМИДИЙНОГО КОНЪЮНКТИВИТА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА - ЦИПРОМЕД (Promed Еxports) - СИГНИЦЕФ (Promed Exp. ) - ОФТАКВИКС (Santen) - ЦИЛОКСАН (Alcon) - ФЛОКСАЛ ? ? (Bausch & Lomb)

Ø Активное и нерациональное использование АБ в клинической практике приводит к повышению АБ резистентности микроорганизмов Ø Особые требования к выбору АБ для проведения рациональной терапии (Егоров Е. А. , 2008, 2010; Майчук Ю. Ф. , 2008; Околов И. Н. , 2006, 2008; J. D. Sheppard, 2002)

Антибиотик Возбудитель Непатогенные заболевания бактерии Гибель чувствительных микроорганизмов Выживание Выживание резистентных и резистентных и бесконтрольное превращение в размножение резервуар генов резистентности Попадание Превращение Передача в окружающую в возбудителя резистентности среду заболевания возбудителю

Резистентность к АБ: Ø Развитие осложнений, утяжеление клинических симптомов, увеличение длительности течения различных инфекционных заболеваний глаз Ø Интерес к спектру, частоте встречаемости микрофлоры остается высоким.

Возбудителями бактериальных инфекций являются: Ø Staphylococcus aureus – 40, 4% (Самуйло Е. К. , 2009) Ø Коагулазонегативные стафилококки (75, 3%) (Мельниченко М. А. , Онищенко А. Л. , 2011; Околов И. Н. , 2008, 2009) Ø У детей чаще всего – Haemophilus influenzae (Nofal M. , 2003; Weiss A. , 1993), различные виды стрептококков (Должич Г. И. , Елисеева Г. В. , 2006; Осокина Ю. Ю. , 2006).

Актуальность темы: Ø Появление новых АБ препаратов Ø Увеличение резистентности микроорганизмов к АБ Ø Изменение резистентности в различные годы

Цель работы: Ø исследование микрофлоры конъюнктивальной полости и ее чувствительности к антибактериальным препаратам у детей в норме и при различных воспалительных заболеваниях глаз.

Материалы: Ø 402 ребенка (421 глаз) в возрасте от 1 месяца до 17 лет

Материалы: Ø I группа: 62 здоровых ребенка (70 глаз) – пациенты с катарактой, глаукомой и прогрессирующей миопией до оперативного лечения; Ø II группа: 340 детей (351 глаз) – c различными воспалительными заболеваниями век и переднего отдела глазного яблока.

Распределение пациентов по нозологическим формам

Методы: Ø Взятие посевов из конъюнктивальной полости на микрофлору Ø Чувствительность микрофлоры к АБ определена методом диффузии АБ в агар

Метод диффузии АБ в агар: На поверхность агара в чашке Петри наносят бактериальную суспензию тестируемого микроорганизма определенной плотности Ø Диски, содержащие АБ. Ø Инкубация при 37° 24 ч. Ø В местах диффузии антибиотика в агар появляются зоны задержки роста микрофлоры, которые измеряют штангенциркулем. Ø

Нормальная микрофлора конъюнктивальной полости 27. 1 2. 9 5. 7 2. 9 1. 4 2. 9 12. 8 Staph. epidermidis Staph. aureus 44. 3 Споровая палочка Дифтероиды Serratia saprophyticus Strep. faecalis Enterobacter Посев стерилен

Микрофлора детей с воспалительными заболеваниями глаз 1. 4 12. 5 Staph. epidermidis Staph. aureus 1. 2 1. 4 1. 2 2. 6 0. 600000001 0. 9 Strep. viridans Pseudomonas Enterobacter E. сoli 3. 7 42. 7 Alcaligenes faecalis 2. 3 0. 600000001 2. 3 2. 9 1. 7 Strep. faecalis Acinetobacter Klebsiella pneumoniae Strep. pneumoniae 19. 9 Staph. saprophyticus Сарцины Споровая палочка Посев стерилен Дифтероиды

Ø 8, 1% больных – микст- инфекция – ассоциация Staphylococcus и Enterococcus, Pseudomonas, Staphylococcus epidermidis и Staphylococcus aureus, Candida albicans Ø 12, 5% - посев стерилен

Chart Title Соотношение Грам+ и Грам микрофлоры 15. 30% 8. 10% 76. 70%

Заболевание Возбудитель % Хронический конъюнктивит Staphylococcus epidermidis Enterococcus faecalis 75, 0 8, 3 Хронический блефарит Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Enterococcus faecalis 55, 5 15, 4 7, 7 Наружный и внутренний ячмень Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Pseudomonas 36, 6 30, 0 4, 3 Хронический гнойный дакриоцистит Staphylococcus aureus Enterococcus faecalis Candida albicans Enterobacter 23, 0 24, 8 11, 5 6, 7 Флегмонозный дакриоцистит Staphylococcus aureus Pneumococcus pneumoniae 50 25 Кератит Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus 75 50

Была определена чувствительность выделенной микрофлоры к наиболее часто используемым АБ из групп: Ø Ø Ø Ø Ø АБ общего применения: Пенициллины: ампициллин, оксациллин Линкозамиды: линкомицин Цефалоспорины: цефазолин, цефуроксим, цефотаксим Макролиды: рокситромицин, азитромицин Глазные капли: Аминогликозиды: гентамицин, тобрамицин, неомицин Левомицетины Фторхинолоны: ципрофлоксацин, левофлоксацин Фузидины: фузидиевая кислота

Резистентность Staph. epidermidis к антибиотикам общего применения Антибиотик Резистентность Количество больных Чувствительность % Количество больных % Ампициллин 70 62, 5 42 37, 5 Рокситромицин 70 49, 3 72 50, 7 Азитромицин 15 34, 8 28 65, 2 Линкомицин 37 26, 2 105 73, 8 Оксациллин 21 14, 7 122 85, 3 Имипенем 2 12, 5 14 87, 5 Цефуроксим 6 4, 5 127 95, 5 Цефазолин 3 2, 2 131 97, 8 Цефотаксим 2 1, 4 140 98, 6 Амикацин 0 0 22 100, 0

Резистентность Staph. epidermidis к местным антибактериальным препаратам Антибиотик Резистентность Чувствительность n % % Тетрациклин 9 75, 0 3 25, 0 Левомицетин 41 48, 3 44 51, 7 Неомицин 7 36, 8 12 63, 2 Тобрамицин Эритромицин Гентамицин Офлоксацин Фузидиевая к-та 23 3 47 9 5 34, 8 30, 0 28, 8 25, 0 21, 7 43 7 116 27 18 65, 2 70, 0 71, 2 75, 0 78, 3 Левофлоксацин 14 16, 1 73 82, 7 Ципрофлоксацин 24 14, 2 144 85, 8

Резистентность Staph. epidermidis к местным антибактериальным препаратам 80. 00% Тетрациклин 70. 00% Левомицетин 60. 00% Неомицин 50. 00% Тобрамицин 40. 00% Эритромицин 30. 00% Гентамицин Офлоксацин 20. 00% Фузидиевая кислота Левофлоксацин 10. 00% ин ин ац ац Ц ип ро ф ло кс я ва ие ид уз Ф Ципрофлоксацин Ле во ф та ло ки с кс ло ф О Ге нт а ми ц ац ин ин ин Э ри тр ом иц ин То бр ам иц ин ми ц ео Н иц ом Ле в Те тр а ци кл и ет и н н 0. 00%

Резистентность Staph. aureus к антибиотикам, используемым в виде глазных капель 30. 00% Левомицетин 25. 00% Тобрамицин Неомицин 20. 00% Офлоксацин 15. 00% Гентамицин Ципрофлоксацин 10. 00% Левофлоксацин 5. 00% 0. 00% Левомицетин Тобрамицин Неомицин Офлоксацин Гентамицин Ципрофлоксацин Левофлоксацин

Резистентность Грамотрицательной микрофлоры* к местным АБ Антибиотик Резистентность Чувствительность Количество больных % % Фузидиевая кислота 7 58, 4 5 41, 6 Неомицин 4 50, 0 Тобрамицин 7 46, 7 8 53, 3 Левомицетин 8 32, 0 17 68, 0 Гентамицин 5 16, 7 25 83, 3 Офлоксацин 2 15, 4 11 84, 6 Левофлоксацин 1 3, 8 25 96, 2 Ципрофлоксацин 0 0 22 100, 0 * Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Enterobacter, Alcaligenes faecalis, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter calcoaceticus

Резистентность Грамотрицательной микрофлоры к АБ препаратам, используемым в виде глазных капель 70. 00% Фузидиевая кислота 60. 00% Неомицин 50. 00% Тобрамицин 40. 00% Левомицетин Гентамицин 30. 00% Офлоксацин 20. 00% Левофлоксацин 10. 00% Ципрофлоксацин Ф ин ин ац ац ло кс ро ф О ф ло кс ми ц нт а Ге иц ом Ле в ац ин ин н ет и ин иц бр ам То ми ц ео Н Ле во ф Ц ип уз ид ие ва я ки с ло ин та 0. 00%

Резистентность смешанной кокковой флоры* к местным антибактериальным препаратам Антибиотик Резистентность Чувствительность Количество больных % % Тобрамицин 55, 5 8 44, 5 Гентамицин 19 51, 4 18 48, 6 Неомицин 5 45, 5 6 54, 5 Левомицетин 8 33, 3 17 66, 7 Фузидиевая кислота 2 25, 0 6 75, 0 Офлоксацин 3 21, 4 11 78, 6 Ципрофлоксацин 4 17, 4 19 82, 6 Левофлоксацин * 10 6 16, 6 30 83, 4 *Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Strep. faecalis

Резистентность смешанной кокковой флоры к АБ препаратам, используемым в виде глазных капель 60. 00% Тобрамицин Гентамицин 50. 00% Неомицин 40. 00% Левомицетин 30. 00% Фузидиевая кислота Офлоксацин 20. 00% Ципрофлоксацин 10. 00% Тобрамицин Гентамицин Неомицин Левомицетин Фузидиевая кислота Офлоксацин Ципрофлоксацин Левофлоксацин

Резистентность всей микрофлоры к антибиотикам общего применения Антибиотик Резистентность Чувствительность Количество больных % % Ампициллин 144 66, 1 74 33, 9 Рокситромицин 99 37, 9 162 62, 1 Азитромицин 19 29, 7 45 70, 3 Имипенем 8 21, 6 29 78, 4 Линкомицин 50 20, 5 196 79, 5 Оксациллин 45 17, 2 217 82, 8 Амикацин 6 11, 8 45 88, 2 Цефуроксим 19 8, 3 210 91, 7 Цефазолин 12 4, 9 233 95, 1 Цефотаксим 12 4, 5 255 95, 5

Резистентность всей микрофлоры к АБ общего применения 70. 00% Ампициллин 60. 00% Рокситромицин 50. 00% Азитромицин Имипенем 40. 00% Линкомицин 30. 00% Оксациллин 20. 00% Амикацин 10. 00% Цефуроксим 0. 00% м си еф от ак аз о Цефотаксим Ц еф ур ок с ли н им ин Ам ик ац Ц О кс а ци лл ин ин ом иц нк пе н ми И Ли ем н ци ит ро ми Аз ми ит ро кс Ро Ам пи ци лл ин ци н Цефазолин

Резистентность всей микрофлоры к АБ препаратам, используемым в виде глазных капель Антибиотик Резистентность Чувствительность Количеств о больных Количество больных % % Неомицин 14 37, 8 23 62, 8 Левомицетин Тобрамицин Фузидиевая к-та Гентамицин Офлоксацин Левофлоксацин 66 36 8 75 11 20 37, 1 32, 7 24, 3 23, 1 15, 5 11, 1 112 74 25 251 60 160 62, 9 67, 3 75, 7 76, 9 84, 5 89, 9 Ципрофлоксацин 33 10, 5 281 89, 5

Резистентность всей микрофлоры к АБ препаратам, используемым в виде глазных капель 40. 00% Неомицин 35. 00% Левомицетин 30. 00% Тобрамицин 25. 00% Фузидиевая кислота Гентамицин 20. 00% 15. 00% Офлоксацин 10. 00% Левофлоксацин 5. 00% 0. 00% Неомицин Левомицетин Тобрамицин Фузидиевая кислота Гентамицин Офлоксацин Левофлоксацин Ципрофлоксацин

Заключение: Ø Учитывая положительные результаты микробиологической диагностики, антибактериальные препараты должны быть использованы в предоперационной подготовке пациентов с катарактой и прогрессирующей миопией (положительный посев 73%).

Заключение: Ø При воспалительных заболеваниях переднего отдела глазного яблока наиболее часто высевались Staph. Epidermidis (43%) и Staph. Aureus (20%).

Заключение. Ø Системная терапия ампициллином не может быть использована в лечении воспалительных заболеваний глаз в связи с высокой резистентностью всех выделенных микроорганизмов (66, 1%).

Заключение: Ø Левофлоксацин оказался наиболее эффективен против кокковой флоры Ø Ципрофлоксацин – против грамотрицательной микрофлоры

Заключение: Ø При назначении детям АБ препаратов в виде глазных капель следует учитывать, что самая низкая резистентность всех выделенных микроорганизмов отмечена к левофлоксацину (11, 1%) и ципрофлоксацину (10, 5%).

Благодарю за внимание!