- Фроловой В. И. , 1947 г. р. Л. В. Тарасова Республиканский гастроэнтерологический центр Минздравсоцразвития Чувашии
Жалобы при поступлении На упорный непродуктивный кашель, усиливающийся в горизонтальном положении Дневные приступы удушья, начинающиеся с приступообразного кашля, который сопровождается затруднением вдоха с отхождением небольшого количества стекловидной мокроты до 2 -3 х раз в неделю Ночные приступы удушья продолжительностью от нескольких минут до получаса. Удушью предшествуют ощущение царапанья в горле и чувство стеснения в груди
Жалобы при поступлении Ощущение жжения за грудиной, распространяющееся вверх, вплоть до шеи в ранние утренние часы Отрыжку кислым и периодически ощущение кислого содержимого в ротовой полости
Анамнез болезни (2002 -2010 гг. ) 2002 г. жалуется на чувство кислого привкуса во рту и кислую отрыжку, особенно, если приходится работать в «наклонку» , периодически (1 раз в неделю) беспокоит непродолжительная изжога, которая купируется приемом пищевой соды; частый сухой кашель, часто приобретающий характер приступообразного начало 2010 после перенесённой ОРВИ появились приступы удушья, сухой кашель, одышка. В сентябре самочувствие ухудшилось: появилось жжение за грудиной, распространяющееся вверх, участились приступы удушья, непродуктивный кашель, ночные приступы удушья продолжительностью от нескольких минут до получаса
Анамнез болезни (2002 -2010 гг. ) Общий анализ крови: Er – 5, 2× 1012/л, Hb – 139 г/л, Tr- 234× 109/л, Le – 6, 9× 109/л, э – 2%, п/я – 1%, с/я – 60%, л – 28%, м – 9%, СОЭ – 19 мм/ч; ЭКГ – Синусовый ритм. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Нарушение процессов реполяризации в миокарде Общий анализ мокроты: слизисто-гнойная, вязкая. Эпителий в умеренном количестве, лейкоциты в большом количестве, макрофаги 0 -1 в поле зрения, АК, МБТ – не обнаружены Рентгенография ОГК от 13. 09. 2010 корни и лёгочный рисунок вблизи корней уплотнены. Сердечно-сосудистая тень в пределах нормы ФБС от 01. 10. 2010 Двусторонний диффузный катаральный эндобронхит, степень воспаления 1.
Анамнез болезни (2002 -2010 гг. ) Выставлен диагноз: БА, не аллергическая, персистирующее течение, средней степени тяжести. *Назначен Сальбутамол по 1 дозе утром и вечером, на фоне которого состояние пациентки с незначительным улучшением (кашель стал реже). Остальные симптомы сохранились. Дано направление в пульмонологическое отделение ГУЗ «РКБ»
Пульмонологическое отделение ГУЗ «РКБ» Госпитализация: с 26. 10 по 17. 11. 2010 г. Общий анализ крови: Er – 4, 7× 1012/л, Hb – 137 г/л, Tr 214× 109/л, Le – 7, 3× 109/л, э – 9%, п/я – 1%, с/я – 64%, л – 21%, м – 5%, СОЭ – 20 мм/ч; Общий анализ мочи – без изменений
Пульмонологическое отделение ГУЗ «РКБ» Билирубин- 13, 0 мкмоль/л, Ал. АТ – 17 Е/л, Ас. АТ- 14 Е/л, α-амилаза- 13, 9 мг /крахм, Хс-3, 82 ммоль/л, β- липопротеиды- 1, 7, тим. пр. -3, 4 Ед, Ig. E общий: 262, 0 МЕ/мл (N до 100). Кровь на HBs. Ag Ат. НСV отрицательные.
Пульмонологическое отделение ГУЗ «РКБ» Бактериологическое исследование мокроты: выделена Klebsiella pneumoniae 5*105 Спирография от 27. 10. 2010 ЖЕЛ – 80% от должного ОФВ - 60% от должного Тест Тифно - 44% После ингаляции 2 доз Сальбутамола: прирост ОФВ 1 на 19% Заключение: Значительные обструктивные изменения на фоне не значительного снижения ЖЕЛ
Проводимая терапия Сальбутамол по 1 дозе утром и вечером; Беклазон 250 мкг по 2 дозы 2 раза в день через 10 минут после Сальбутамола; Сумамед 0, 5 1 раз в день 5 дней.
ФГДС: Закл. Недостаточность розетки кардии. Укороченный пищевод. Эрозивный рефлюкс-эзофагит. Эрозивный гастрит. Дуоденит. УЗИ ОБП: Умеренные диффузные изменения поджелудочной железы, почек.
Рентгеноскопия, -графия пищевода и желудка № 1978 от 15. 11. 2010
24 х-часовая р. Н-метрия
Подготовка к р. Н-метрии Перед исследованием больной должен находиться на стандартной диете ОВД и стандартном времени приёма пищи (трёхкратном); Исключается дополнительный прием пищи, а также газированных напитков, алкоголя, минеральных вод; Рекомендуется избегать приема продуктов, напрямую или опосредовано понижающих р. Н в просвете желудочно-кишечного тракта, таких, как фруктовые и томатные соки, маринады, газированные напитки, чай, черный кофе и йогурты;
Подготовка к р. Н-метрии Установка р. Н-зонда производиться строго натощак; За 12 часов до проведения исследования больной не должен принимать пищу, курить. Прием жидкостей запрещается за 3 -4 часа до начала исследования для уменьшения риска появления рвоты и аспирации, а также для предупреждения защелачивания желудочного содержимого; Прием антацидных препаратов отменяется не менее чем за 12 часов, блокаторов протонного насоса и. Не менее чем за 72 часа до исслед Н 2 гистаминовых блокаторов – за 24 часа до начала исследования; Прием пищи или исследуемого препарата желательно осуществлять не ранее чем через 40 минут от начала исследования.
Показания к проведению суточной р. Н -метрии Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ); Атипичные проявления ГЭРБ: – боль в груди, не связанная с заболеваниями сердечнососудистой системы, – приступы бронхиальной астмы, – рецидивирующие заболевания ЛОР-органов; До и после оперативного вмешательства по поводу рефлюксэзофагита; Для оценки эффективности проводимого лечения (особенно у больных с малосимптомными проявлениями ГЭРБ); Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; Различные формы хронического гастрита; Болезнь Золлингера-Эллисона; Оценка действия лекарственных средств, снижающих секрецию, их индивидуальный подбор для больного; Состояния после резекции желудка.
Противопоказания к проведению суточной р. Н-метрии I. Противопоказания к введению р. Н-зонда: Желудочное кровотечение (время кровотечения и в течение 10 суток после его завершения); Аневризма аорты; Ожоги, дивертикулы, стриктуры пищевода; Тяжелые формы гипертонической болезни и коронарной недостаточности; Обструкция носоглотки; Тяжелые челюстно-лицевые травмы; Тяжелые формы коагулопатий
Противопоказания к проведению суточной р. Н-метрии II. Относительными противопоказаниями являются: Недавние хирургические вмешательства на верхних отделах ЖКТ; Опухоли и язвы пищевода; Наличие варикозных вен пищевода; Кровотечение из верхних отделов ЖКТ
Во время суточной р. Н-метрии рекомендуется: с исключением минеральных вод, кислых продуктов и жидкостей, алкоголя); Вести дневник, где больной должен отмечать различные временные события и их продолжительность (приём пищи, сон, занятия спортом и др. ); Если есть возможность, то желательно в течение дня оставаться в вертикальном положении: сидеть, стоять или ходить, а ложиться только ночью для сна; Спать нужно в горизонтальном положении, не подкладывая под голову больше одной подушки; Для оценки действия лекарственных препаратов необходимо указать точное время их приема.
Суточная р. Н-метрия
Результаты суточной р. Н-метрии Анализируемые параметры Всего Стоя Лежа Норма Максимальное значение р. Н 8, 3 8, 1 8, 5 8, 0 Минимальное значение р. Н 1, 4 1, 8 1, 2 6, 0 Среднее значение р. Н 6, 2 6, 5 6, 0 7, 0 Количество ГЭР 153 50 103 Время с р. Н<4, 0 03: 34: 49 01: 24: 40 02: 10: 09 Количество ГЭР длительностью> 05: 00 18 4 14 Самый длительный ГЭР 00: 25: 00
Результаты суточной р. Н-метрии Анализируемые параметры Количество ЩР Время с р. Н > 8 Всего Стоя Лежа 5 2 3 00: 50: 00 00: 15: 00 00: 35: 00 % времени с РН > 8 3, 5% Самый длительный ЩР 01: 37: 22 Норма
Заключение гастроэнтеролога Аксиальная ГПОД. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с комбинированным забросом кислого и щелочного содержимого с легочной маской. Пептический эзофагит н/3 пищевода II-III степени. Активный эрозивный гастрит. Дуоденит.
Заключение гастроэнтеролога Рекомендации: Пантопразол (Нольпаза) 40 мг 2 раза в день за 30 минут до еды; Альгинат (Гевискон) по 15 мл 2 раза в день через 40 минут после еды; Домперидон (Мотилиум) 10 мг 3 раза в день за 15 минут до еды
Взаимодействие ИПП и других лекарственных препаратов Если два вещества окисляются одним ферментом системы цитохрома P 450, то это приводит к их взаимодействию, возможно, к антагонизму (увеличению AUC) и в худшем случае к побочным эффектам ИПП Диклофенак, фенитоин, варфарин, толбутамид, гликлазид, глибенкламид, глипизид, метформин клопидогрель CYP 2 C 19 ИПП фелодипин, нифедипин, амлодипин, дилтиазем, лозартан, натеглинид, розеглитазон, статины (симвастатин и торвастатин) грейпфрутовый сок CYP 3 А 4
«Пантопразол метаболизируется печеночными ферментами CYP 2 C 19 и CYP 3 A 4, но имеет более низкую афинность к этим энзимам по сравнению с другими ИПП, что объясняет более ограниченные потенциальные возможности пантопразола к лекарственным взаимодействиям» . H. Blume et. al. , 2006
Консультация торакального хирурга Аксиальная ГПОД с развитием эзофагита. Выраженная внепищеводная легочная маска в виде провоцирования обструктивных изменений в легких. Рекомендовано проведение планового оперативного лечения в торакальном отделении ГУЗ «РКБ»
Окончательный диагноз: Аксиальная ГПОД. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с комбинированным забросом кислого и щелочного содержимого с легочной маской. Пептический эзофагит н/3 пищевода II-III степени. Активный эрозивный гастрит. Дуоденит. Соп: БА, не аллергическая, среднетяжелой степени тяжести, персистирующее течение
Госпитализация в торакальное отделение 19. 11. 2010 Дата выписки: 02. 12. 2010.
Выделение ножек диафрагмы эндоинструментарием
Эндохирургическая лапароскопическая фундопликация по Ниссену (наложение манжетки)
Фундопликационная манжетка по Ниссену наложена
Фундопликация по Nissen Рудольф Ниссен, 1961 Annals of Surgery
Рентгеноскопия пищевода после операции
Среднее время выполнения антирефлюксных операций Лапароскопические операции 180± 25 мин Операции лапаротомным доступом 140± 15 мин
Взаимосвязь выраженности эзофагита с частотой ГПОД r = +0, 85 «Выявлена сильная положительная корреляция между выраженностью эзофагита и частотой встречаемости ГПОД. » д. м. н. Машарова А. А. (ЦНИИ Гастроэнтерологии), 2008
Об усовершенствовании медицинской помощи больным с гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазией кардии.
СТУПЕНЧАТЫЙ АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С РЕФЛЮКСЭЗОФАГИТОМ ДИСФАГИЕЙ, ЗАГРУДИННЫМИ БОЛЯМИ ФГДС (по показаниям с биопсией слизистой) Рентгеноскопия пищевода (в положении Тренделенбурга при подозрении на ГПОД) УЗИ ОБП Общеклинические анализы, биохимические анализы крови ЭКГ Амбулаторны й этап (первая ступень) осмотр терапевта, ВОП по месту жительства
СТУПЕНЧАТЫЙ АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С РЕФЛЮКСЭЗОФАГИТОМ ДИСФАГИЕЙ, ЗАГРУДИННЫМИ БОЛЯМИ При эзофагите I-II степени - консервативная терапия амбулаторно, в офисе ВОП (блокаторы протонного насоса, прокинетики, антациды); * При эзофагите III-IV степени, ГПОД, подозрение на АКП, ахалазию кардии - направить к гастроэнтерологу (по месту жительства для городских пациентов, на консультативный приём гастроэнтеролога поликлиники ГУЗ «Республиканская клиническая больница» ) медицинской помощи больным с язвой пищевода (приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 20 января 2006 г. № 32)
СТУПЕНЧАТЫЙ АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С РЕФЛЮКСЭЗОФАГИТОМ ДИСФАГИЕЙ, ЗАГРУДИННЫМИ БОЛЯМИ ФГДС (рефлюкс-эзофагит, осложненная ГЭРБ, ГПОД, ахалазия кардии) Рентгеноскопия пищевода (рефлюкс-эзофагит, осложненная ГЭРБ, ГПОД, ахалазия кардии) Больной с эзофагитом III-IV степени, ГПОД, подозрение на АКП, ахалазию кардии III-IV Амбулаторный этап (вторая ступень) осмотр гастроэнтероло га ·Амбулаторное лечение: при язве пищевода использовать амбулаторный стандарт медицинской помощи больным с ахалазия кардии) язвой пищевода (приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 20 января 2006 г. № 32); ·Консервативное лечение ахалазии кардии (спазмолитики, прокинетики, блокаторы кальциевых каналов) ·При подозрении на АКП – направление на консультацию к онкологу РКОД; ·При неэффективности амбулаторного лечения, осложнениях эзофагита - госпитализация в гастроэнтерологический стационар по месту жительства,
Консервативная терапия согласно стандартам медицинской помощи больным с ГЭРБ (при оказании специализированной помощи больным с ГЭРБ от 1 июня 2007 г. N 384) Дообследование: 1 Суточная Ph-метрия. 2 Общеклинические, биохимические анализы крови. 3 Совместный осмотор торакального хирурга, гастроэнтеролога для вынесения показаний к оперативному лечению Госпитализация в гастроэнтеролог ический стационар по месту жительства, гастроэнтеролог ическое отделение Республиканског о гастроэнтеролог ического центра ГУЗ «РКБ» Показания к оперативному лечению: 1. Осложненная ГЭРБ 2. Неэффективность консерватив-ной терапии ГЭРБ в течение 6 мес. 3. Ахалазия кардии 2 -4 степени. 4. ГПОД (третья ступень) Госпитализация в хирургическое торакальное отделение ГУЗ «РКБ» (четвертая ступень) возможности: Лапароскопические, видеоассистированные из минидоступа, лапаротомные операции при ахалазии кардии, ГПОД, ГЭРБ.
МАРШРУТ ДВИЖЕНИЯ БОЛЬНЫХ С РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТОМ, ГЭРБ, АХАЛАЗИЕЙ КАРДИИ Пациент с рефлюкс-эзофагитом, ГЭРБ, ахалазией кардии Врач общей практики (ВОП), участковый терапевт Гастроэнтеролог, хирург по месту жительства Гастроэнтеролог, хирург консультантативной поликлиники ГУЗ «РКБ» Московский пр. , 11, каб. № 6, № 7; тел. 58 -21 -08. Стационарные структуры ГУЗ «РКБ» Гастроэнтерологическое отделение Республиканского гастроэнтерологического центра Хирургическое торакальное отделение ГУЗ «РКБ»
Актуальность проблемы Терапия ГЭРБ по сей день является симптоматической и мало изменилась после внедрения прокинетиков, Н 2 - блокаторов или ингибиторов протоновой помпы. Радикальное лечение ГРЭБ возможно лишь оперативным путем. Антирефлюксные операции являются необходимыми почти столь же часто, как холецистэктомии. (L. W. Traverso, J. Hunter - Surg. Endosc. -2003)
Благодарю за внимание!