Формулировки диагнозов в ревматологии Ревматоидный артрит

Формулировки диагнозов в ревматологии

Ревматоидный артрит серопозитивный (М 05. 8), развернутая стадия, активность II, эрозивный (рентгенологическая стадия II), с системными проявлениями (ревматоидные узелки), АЦЦП (-), ФК II. Ревматоидный артрит серонегативный (М 06. 0), ранняя стадия, активность III, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), АЦЦП (+), ФК I.

1. Клиническая стадия: • Ранняя стадия: длительность болезни < 2 лет) **) • Развернутая стадия: длительность болезни 2 года и более • Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкции мелких

2. Активность РА DAS 28: 0 = ремиссия (< 2, 6) 1 = низкая (2, 6 – 3, 2) 2 = средняя (3, 3 – 5, 1) 3 = высокая (> 5, 1) DAS 28 = 0, 56 х (БС 28) +0, 28 x (ПС 28) + 0, 70 х ln(СОЭ) + 0, 014 x (ОСЗ)

3. Функциональный класс ***): I – полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность II – сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена: непрофессиональная деятельность III – сохранено: самообслуживание, ограничены: непрофессиональная и профессиональная деятельность IV – ограничены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность

4. Осложнения: остеонекроз остеопороз туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов) генерализованная амиотрофия (кахексия) вторичный амилоидоз вторичный артроз подвывих в атланто-аксиальном суставе

Остеоартроз, узелковая форма (узелки Гебердена, Бушара), стадия III. ФК I. Остеоартроз. Правосторонний гонартроз, стадия III. ФК II. Первичный генерализованный остеоартроз (болезнь Келлгрена). Двусторонний гонартроз, стадия II. Двусторонний коксартроз II стадии. Узелки Гебердена. Двусторонний Hallux valgus. Продольное плоскостопие. ФК III. Идиопатический асептический некроз головки правого бедра. Вторичный коксартроз справа, стадия III. ФК II.

Дорсопатии Дорсопатия. Спондилоартроз с преимущественным поражением поясничного отдела позвоночника, стадия III, осложненный люмбалгией хронического течения (М 47). ФК 2 Дорсопатия. Спондилез (М 47) с локализацией в поясничном отделе позвоночника стадия III, грыжа диска L 4 -L 5, осложненная люмбоишиалгией хронического течения. ФК 2 Дорсопатия. Остеохондроз шейного отдела позвоночника на уровне С 6 -С 7 позвонков. Цервикалгия. ФК 0.

СПОНДИЛЕЗ- поражение позвоночно- двигательного сегмента – а) межпозвонкового диска (протрузия, грыжа) и б) тел позвонков (остеосклероза замыкательных пластин и остеофитов)

Стадии спондилоартроза По классификации J. Kellgren и J. Lawrence выделяются 4 градации поражения суставов – от 0 (отсутствие остеофитов) до 3 (большие остеофиты, склероз замыкательных пластинок, снижение высоты межпозвонкового диска вплоть до его исчезновения) Kellgren JH, Lawrence JS, Bier F. Genetic factors in generalised osteoarthritis. Ann Rheum Dis 1963; 22: 237– 55

Серонегативные спондилоартропатии Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит (М 45) с поражением периферических суставов (правосторонний гонит), HLA- B 27+, с системными проявлениями (острый передний увеит, кардит (аортальная регургитация), АА-амилоидоз почек). Двусторонний сакроилиит, стадия II. ФК 2. Реактивный артрит (урогенный), олигоартрит, HLA B 27+, острое течение. Ахиллодения, талалгия. ФК II. Острый хламидийный уретрит. Реактивный артрит (постэнтероколитический), олигоартрит, HLA B 27+, подострое течение. Подошвенный фасциит. ФК II. Аортальная регургитация II степени, НК I. Болезнь Крона средней степени тяжести. Энтеропатический артрит, олигоартрит, синовит правого коленного сустава, односторонний сакроилиит I стадии, хронический увеит, гангренозная пиодермия. ФК I.

Псориатические артриты Псориатический артрит (асимметричный олигоартрит, синовит правого коленного сустава), обычная форма, без системных проявлений, активность 2, стадия II А. ФК II. Ограниченный вульгарный псориаз, стационарная стадия. Псориатический артрит, полиартрит, тяжелая форма с системными проявлениями (аортит, аортальная регургитация I степени, AV-блокада I степени, хронический увеит), активность 3, стадия III. Двусторонний сакроилиит II стадии. Спондилит, некраевые массивные синдесмофиты грудного отдела позвоночника. ФК III. Распространенный вульгарный псориаз, прогрессирующая стадия.

Остеопороз Первичный постменопаузальный остеопороз, тяжелый. (М 81). Дорсалгия (торакалгия) хронического течения. ФН I. Первичный постменопаузальный остеопороз, тяжелый. Компрессионные переломы L 1 - L 2 тяжелой степени. (М 80). Люмбалгия острого течения. ФН III. Стероидный остеопороз, средней степени тяжести. Бронхиальная астма, инфекционно-зависимая, стероидопотребная, неконтролируемая, тяжелое течение. Эмфизема легких. Пневмосклероз. ДН II.

Подагра Первичная подагра, острый подагрический артрит I плюснефалангового сустава правой стопы. ФК II. Первичная хроническая тофусная подагра. ФК II. Уратная нефропатия: мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит вне обострения. ХПН I. Вторичная хроническая рецидивирующая подагра. ФК I. Тубулоинтерстициальный нефрит. ХПН I.

Системная красная волчанка, острого течения (волчаночный артрит, миалгии, эритематозный дерматит, фотодерматоз), активность II. Системная красная волчанка, подострого течения (волчаночный артрит, эритема в виде «бабочки» , очаговая алопеция, сетчатое ливедо, хейлит, синдром Рейно, волчаночный нефрит класс III), активность III. Вторичный антифосфолипидный синдром. ХПН II. Системная красная волчанка, хронического течения (волчаночный артрит, волчаночный нефрит класс IIБ, тромбоцитопения), активность II. ХПН I.

Подсчет активности СКВ по шкале SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) Баллы SLEDAI-счет Проявления Эпиприступ, психоз, органические мозговые синдромы, 8 - зрительные нарушения, расстройства со стороны ЧМН, головная боль, НМК, васкулит Артрит, миозит, цилиндрурия, 4 - гематурия, протеинурия, лейкоцитурия Высыпания на коже, алопеция, язвы слизистых оболочек, плеврит, 2 - перикардит, низкий комплемент, повышенные уровни анти-ДНК Лихорадка, 1 - тромбоцитопения, лейкопения

Системная склеродермия, диффузная форма (эзофагит, склеродактилия, синдром Рейно, двусторонний базальный легочный фиброз), хронического течения, активность II. Системная склеродермия, лимитированная форма (синдром Рейно, легочная артериальная гипертензия 2 степени, III ФК), активность 1. Системная склеродермия. СREST-синдром (кальциноз, синдром Рейно, эзофагит, склеродактилия, телеангиоэктазии), активность 3.

Оценка активности ССД (предварительные критерии) Параметр Балл Характеристика Используется модифицированный кожный счет, оцениваемый в Кожный счет > 14 1 баллах от 0 до 3 в 17 областях тела Утолщение мягких тканей, преимущественно на пальцах за Склередема 0, 5 счет индурации кожи Ухудшение кожных проявлений за последний месяц, со слов Кожа 2 пациента Дигитальные некрозы 0, 5 Активные дигитальные язвы или некрозы Ухудшение сосудистых проявлений в течение последнего Сосуды 0, 5 месяца, со слов пациента Артриты 0, 5 Симметричная припухлость суставов Снижение ДС СО 0, 5 ДС СО <80% от нормального уровня Ухудшение сердечно/легочных проявлений за последний месяц Сердце/Легкие 2 со слов пациента СОЭ>30 1, 5 Определенное по методу Вестергрена Гипокомплементемия 1 Снижение уровня С 3 - или С 4 -компонентов комплемента

Дермато(поли)миозит Полимиозит (миалгии, проксимальная слабость мышц, повышение КФК, артралгии), активность II. Дерматомиозит (гелиотропная сыпь, миалгии, признак Готтрона, периорбитальный отек), активность I.

Синдром Шегрена Болезнь Шегрена, подострое течение (сухой кератоконъюнктивит, ксеростомия, хронический атрофический гастрит, миалгии, артралгии, синдром Рейно), активность II. Системная склеродермия, диффузная форма (эзофагит, синдром Рейно, пневмонит), хронического течения, активность II. Синдром Шегрена (сухой кератоконъюнктивит, ксеростомия).

Острая ревматическая лихорадка – Острая ревматическая лихорадка: кардит умеренной ст. (митральный вальвулит), МР I степени, мигрирующий полиартрит. НК I, I ФК. – Острая ревматическая лихорадка: кардит легкой ст. , хорея. НК 0, 0 ФК. – Повторная ревматическая лихорадка: кардит, тяжелый. РБС: сочетанный митральный порок сердца: недостаточность митрального клапана легкой ст. , стеноз левого атриовентрикулярного отверстия легкой ст. НК IIA, II ФК.