Fórmulas Infantis Comerciais Indicação e Uso Ciro João

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Fórmulas Infantis Comerciais Indicação e Uso Ciro João Bertoli Prof. Dr. Disciplina de Pediatria -UNITAU

Aleitamento Materno l A criança alimentada ao seio materno recebe de forma equilibrada/segura os nutrientes para seu crescimento e desenvolvimento adequados. l ESTA É A MELHOR MANEIRA DE ALIMENTAR UMA CRIANÇA NO 1º ANO DE VIDA.

Desde a sala de parto. Em cada mamada, oferecer ambos os peitos, se o bebê desejar. Deixar o bebê mamar até soltar o peito. Promovendo o Aleitamento

Como Terminar o Ato de Amamentar

Posições para arrotar

Aleitamento Materno l l l O leite materno é um alimento completo nos aspectos nutricional e imunologico. A alimentação artificial está em desvantagem. Avaliar com atenção o alimento que será oferecido, para poder propiciar nutrição que ofereça os parâmetros nutricionais adequados.

Leite humano “ A composição do leite dos mamíferos reflete a adaptação a necessidades fisiológicas espécie-específicas, assegurando aos descendentes sobrevivência, ótimos crescimento e desenvolvimento” Anderson, 1985

Composição Nutricional Proteínas Leite Materno – 60 % Lactoalbumina/ 40% Caseina α lactoalbumina – síntese de lactase 7 m. Eq / L de Sódio l Leite de vaca – 80 % Caseína / 20% Proteina Soro β lactoglobulina – alto poder alergênico 35 m. Eq / L de Sódio l

COMPOSIÇÃO NUTRICIONAL DO LEITE VACA Diferentes espécies de mamíferos: características e categorias de compostos: ÁGUA, PROTEÍNAS, LACTOSE, ÁCIDOS GRAXOS E MINERAIS. Porém, as proporções variam de uma espécie para outra. E ainda, dentro de uma mesma espécie. Ex. vaca leiteira: FATORES DE VARIAÇÃO: RAÇA, ESTAÇÃO DO ANO; GENÉTICA; ESTÁDIO DA LACTAÇÃO, SANIDADE E NUTRIÇÃO

COMPOSIÇÃO DO LEITE DE VACA Média 3, 5% de proteínas, 3, 8% de gordura, 5, 0% de lactose, 0, 7% de minerais (cinzas) e 87% de água. A fração que mais varia é a constituída pela = GORDURA. Os sólidos não gordurosos, que compreendem todos os elementos do leite menos a água e a gordura, representam, em média, 8, 9% do total no leite (BEHMER, 1999; RAPACCI, 2000). Rev. Acad. , Ciênc. Agrár. Ambient. , Curitiba, v. 8, n. 4, p. 409 -415, out. /dez. 2010

Composição Fisico-Quimica Diferentes Fases da Lactação Durante o período de lactação plena (entre 7 e 305 dias de lactação) há variação dos componentes nutricionais do Leite Valores de proteína, que variam entre 3, 28 e 3, 77 g/d. L Gordura, entre 1, 74 e 2, 98 g/d. L Sólidos totais entre 10, 84 e 11, 82 g/d. L Rev. Acad. , Ciênc. Agrár. Ambient. , Curitiba, v. 8, n. 4, p. 409 -415, out. /dez. 2010

COMPOSIÇÃO DO LEITE DE VACA A composição clássica do leite, proposta por Fleischmann (1924) é de 87, 5% de água e 12, 5% de matéria seca total. A matéria seca do leite é composta por 3, 6% de gordura, 3, 0% de caseína, 0, 6% de albumina, 4, 6% de lactose e 0, 7% de minerais. Proteínas do leite, 80% é caseína e 20% são proteínas do soro, representadas principalmente pelas lactoalbuminas, soroalbuminas e imunoglobulinas. ( Fonseca e Santos 2000)

Frações Protéicas do L. V Frações Protéicas Beta lactoglobulima Caseína Alfa-lacto Globulina bovina Albumina bovina % Sensíveis 66 - 82 43 - 60 41 - 54 27 18 - 51

ADITIVOS DE LEITE MATERNO PRODUTO MARCA FM 85 NESTLÉ HMF MEAD JOHNSON 1 g 0, 7 g DENSIDADE CALÓRICA (por sachê) 3, 5 3, 43 PROTEÍNA (por sachê) 0, 28 100% Soro de Leite Extensamente Hidrolisado 100% Soro de Leite Parcialmente Hidrolisado 0, 66 0, 064 100% Maltodextrina ______ 0, 004 0, 25 ______ 70% TCM, 20% Óleo de Soja & 10% (não esclarecido) Proteína Extensamente Hidrolisada Baixa Osmolaridade & TCM Apresentação Sachê: FONTE Fonte CARBOIDRATO (por sachê) FONTE Fonte LIPÍDIOS (por sachê) FONTE Fonte NUTRIENTE DIFERENCIAL

Protéina - Quantidade l Leite materno – 0, 9 – 1, 1 g /100 ml l Leite Vaca - 3, 2 – 3, 5 g / 100 ml l Fórmulas Partida 1, 4 – 1, 7 g /100 ml l Fórmulas Seguimento – 2, 2 - 2, 5 g /100 ml

Proteínas no LM: essenciais para o crescimento do lactente e sua proteção LEITE MATERNO: O PADRÃO OURO Ig. As, TGF-b, CD 14, lactoferrina, fosfatase alcalina. . . Proteção Infecção, inflamação em RNT e RNPT Baixo conteúdo proteico, balanceamento AA Nutrição Desenvolvimento adequado

Neuro nutrição Nutriente Impacto Estrutura do Processo Energia e Proteína Multiplicação e diferenciação celular, sinaptogênese, fatores de crescimento. Global, córtex, hipocampo Ferro Mielina, síntese de monoaminas e metabolismo neuroglial S. Branco, hipocampo Zinco Síntese de DNA, neurotransmissores S. Autônomo, hipocampo, cerebelo Cobre Neurotransmissores, metabolismo glial, antioxidação Cerebelo LC-PUFAS Sinaptogênese Retina, córtex Taurina/Colina Neurotransmissores, metilinização do DNA, mielina Global, hipocampo, s. Branco

Proteína: LM e FI Relação proteínas do soro / caseína LM LVI FI c/ > PT do Soro Novas formulações Padrão de referência (quantidade e perfil de aminoácidos) Quantidade de cisteína e triptofano = se for quantidade de PT há risco de fornecimento inadequado desses aminoácidos Cisteína e triptofano em relação à FI com predomínio de caseína = possível quantidade de proteína e garantir adequada oferta desses aminoácidos da % de proteínas do soro permitem quantidade de proteína total com adequado perfil de aminoácidos Dupont C. Am J Clin Nutr 2003 Jun; 77(6): 1544 S-1549 S

A hipótese da proteína Ingestão aumentada de proteína aminoácidos que estimulam liberação de insulina Secreção de Insulina & IGF-1 Ganho de peso de 0 a 24 m Atividade adipogênica Modificado de Koletzko et al. , 2009 Eatly Life Programming of Obesity through Perinatal Nutrition Brigitte Brands, Hans Demmelmair and Berthold Koletzko Dr Von Hauner Children’s Hospital, division of Metabolic and Nutritional Medicine, University of Munich Medical Centre

LEITE VACA LEITE MATERNO FI REGULARES EO N TR A A IN C A O IN D TI IS LE U O IS *H N FA IN G IN TO IP R *A A A N N LI VA A A IN IN SI O N LA IR *T IL A TR N FE N A N TI IS IO ET M *C A IN LI S A IN C LE U Perfil Aminoácidos Diferentes Fontes FI com PROTEÍNA OTIMIZADA

FI: Efeito da qualidade da proteína • Comparados aos lactentes alimentados com FI-padrão, lactentes alimentados com FI modificada em sua composição proteica tiveram padrões de crescimento semelhantes aqueles AM. • Todos os grupos alimentados com FI tiveram concentrações de AA plasmáticos semelhantes ou > AM. • Isto indica que o conteúdo de proteina em FI enriquecidas em -lactoalbumina poderão ter sua quantidade reduzida no futuro, o que deve ser avaliado. Sandström O, Lönnerdal B, Graverholi G, Hernell O. Am J Clin Nutr. 2008 Apr; 87(4): 921 -8

Fórmulas Infantis l Os lipídios das fórmulas infantis são de origem animal/vegetal ou só vegetal. Objetiva apresentar um perfil de ácidos graxos o mais próximo do LM. Fornecimento adequado de AGE Melhor digestibilidade

Lipídeos como Nutrientes v Responsáveis pelo estoque de energia do corpo humano v Conferem paladar aos alimentos v Veículo de vitaminas lipossolúveis v Integrantes das membranas celulares e da bainha de mielina

Classificação dos Lipídeos De acordo com o número de carbonos Cadeia Curta < 6 carbonos 1 2 3 4 Cadeia Média 6 -12 carbonos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Cadeia Longa 12 -18 carbonos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Cadeia Muito Longa >18 carbonos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Classificação dos Lipídeos De acordo com o nº de duplas ligações v Saturado: sem duplas ligações / v Insaturados: com duplas ligações // v Poliinsaturados: com 2 ou mais duplas ligações // //

Ácidos Graxos Poliinsaturados v Série ômega 3 A 1ª dupla ligação está entre o 3º e 4 º carbono a partir da extremidade metil. v Série ômega 6 A 1ª dupla ligação está entre o 6º e 7 º carbono a partir da extremidade metil.

Ácidos Graxos Essenciais Ácido alfa-linolênico (ω3) e Ácido linoleico (ω6) v O organismo não é capaz de sintetizá-los. v Devem ser adquiridos por meio da alimentação. v Deficiência resultará em alteração do metabolismo do organismo. v São precursores dos ácidos graxos poliinsaturados de cadeia longa (LCPUFAs)

% do total de ácidos graxos Ácidos Graxos no Leite Materno Ácido esteárico 10% AA Ácido palmítico Ácido oléico 20% Ácido mirístico Ácido láurico Saturados DHA LNA 36% 6% LA 4% Monoinsaturados Poliinsaturados Winston WK Koo. J Am Coll Nutr 2006; 25: 117 -122

Lc. Pufas Ácido linoleíco e alfa-linolênico sofrem processos de dessaturação e elongação sob ação de enzimas, formando os LCPUFAs: v ARA (ácido araquidônico) – ômega 6 v DHA (ácido docosahexaenóico) – ômega 3

DHA&ARA no Leite Humano LOCAL DHA ARA (%ácidos graxos) (% ácidos graxos) China Marinha Japão Noruega Israel Nigeria Espanha França Estados Unidos - (Birch) Australia Alemanha Holanda China Pastoral Estados Unidos - (Auestad) Sudão 2. 78 1. 00 0. 43 0. 37 0. 34 0. 32 0. 29 0. 26 0. 23 0. 19 0. 14 0. 12 0. 07 1. 17 0. 40 0. 42 0. 58 0. 56 0. 50 0. 56 0. 45 0. 34 1. 22 0. 51 0. 50 Jensen RG. Lipids. 1999; 34: 1243 -1271; Auestad N et al. Pediatrics. 2001; 108: 372 -381; Birch EE et al. Pediatr Res. 1998; 44: 201 -209; Helland IB et al. Pediatrics. 2003; 111: e 39 -e 44.

DHA e ARA ( Lc. Pufas) 1. O cérebro cresce 260% no último trimestre da gestação e 175% do nascimento aos 12 meses. 2. A incorporação de DHA no cérebro inicia-se antes do último trimestre de gestação e é progressiva até 24 meses após o nascimento. 3. Recém-nascidos tem sistema enzimático imaturo para produzir DHA e ARA em quantidades adequadas quando recebem apenas LA (ác Linoléico) e ALA ( alfa linolênico). 4. Dependente da alimentação materna : maior consumo de peixe maiores níveis de DHA e ARA.

Importância Funcional DHA & ARA v Metabolismo do SNC v Processo de mielinização v Maturação da visão normal v Desenvolvimento neuropsicomotor

DHA e ARA Importância na Nutrição Infantil v v Lipídeos representam 50 -60% do peso seco do cérebro. DHA&ARA representam 15 -20% dos lipídeos no cérebro Cérebro cresce: 260% no último trimestre da gestação 175% do nascimento aos 12 meses.

DHA e ARA Importância na Nutrição Infantil

Desenvolvimento da Visão A Retina e a Visão: v Ambos provenientes da neuro-ectoderma (tubo neural) v A maturação da visão e do cérebro podem ser avaliados por testes funcionais v Diferenças sutis e transitórias na visão podem ser importantes indicadores de desenvolvimento Hoffman DR. Pediatr Perspect. 2004; 2(6): 1; Morale SE et al. Early Hum Dev. 2005; 81: 197 -203

Cartão de Acuidade Visual, Ciclos/Grau (escala de log) Níveis de DHA são positivamente associados com melhor acuidade visual em lactentes em aleitamento. * 16 20/50 *P < 0. 05 8 20/100 * 20/200 4 2 Snellen 20/400 2 Meses 12 Meses 2 -meses DHA variação: 6. 3%-8. 54% 8. 55%-10. 77% 10. 78%-13. 0% 1 Nível médio de DHA no LM : 0. 17% 0. 22% 0. 31% Innis SM et al. J Pediatr. 2001; 139: 532 -538; Innis SM et al. J Pediatr. 2003; 143(suppl): S 1 -S 8.

VEP Acuidade Visual Ciclos / Graus (escala log) Concentração de DHA & Acuidade Visual Potencial Visual Evocado aos 12 Meses 32 Birch Study (depois de 4 meses) * Snellen * 20/25 *P < 0. 05 vs control 16 20/50 8 20/100 4 20/200 2 Leite Materno (DHA 0. 29% e ARA 0. 56%) Fómula não suplementada Fórmula com DHA (0. 35%) Fórmula com DHA 0. 36% e ARA 0. 72% Birch EE et al. Pediatr Res. 1998; 44: 201 -209; Auestad N et al. Pediatr Res. 1997; 41: 1 -10.

Snellen 20/40

Snellen 20/25

Composição Nutricional Proteínas das Fórmulas Infantis Partidas – 1º semestre 40% / 30 % caseina 60 % / 70 % protéina solúvel do soro do leite de vaca α - lactoalbumina

Composição Nutricional Proteínas das Fórmulas Infantis Seguimento – 2º semestre 40% caseina 60 % proteína solúvel do soro do leite de vaca α - lactoalbumina

Fórmulas Infantis l A Comissão do Codex Alimentarius FAO/OMS, estabeleceu recomendações sobre atendimento nutricional das crianças alimentadas com fórmulas. l O Brasil adotou estas recomendações em sua legislação para registro e comercialização das fórmulas infantis.

Fórmulas Infantis l As fórmulas infantis devem ter suas composições de acordo com as recomendações do Codex FAO/OMS. l Define as fórmulas infantis como um produto à base de leite de vaca ou de outros animais e/ou de outros componentes comestíveis de origem animal ou vegetal.

Fórmulas Infantis l Deverá conter por 100 Kcal utilizáveis quantidades mínimas e máximas de nutrientes, atendendo às necessidades dos lactentes para prevenir carências nutricionais e sobrecarga de nutrientes.

Codex Alimentarius FAO/OMS Mínimo/Máximo por 100 Kcal l l l l Gorduras g 3, 3/6, 0 Linoleato g 0, 3/NE Proteínas g 1. 8/4, 0 H. C. g NE/NE Sais g NE/NE Na mg 20/60 K mg 80/200 Cloreto mg 55/150 l l l l Ca mg 50/NE P mg 25/NE Rel. Ca/P 1, 2/2, 0 Mg mg 6/NE Vit. A UI 250/500 Vit. D UI 40/100 Vit. E UI 0, 7/NE Vit. K mcg 4/NE

Codex Alimentarius FAO/OMS Mínimo/ Máximo Por 100 Kcal l l l l Vit. C mg 8, 0/NE Vit. B 1 mg 0, 04/NE Vit. B 2 mg 0. 06/NE Niacina mg 0, 25/NE Vit. B 6 mg 0, 035/NE A. Fólico mcg 4/NE A. Panto. mg 0, 3/NE Vit. B 12 mcg 0, 15/NE l l l l Biotina mcg 1, 5/NE Colina mcg 7/NE Fe mg 0, 15/NE Iodo mcg 5/NE Cobre mcg 60/NE Zinco mg 0, 5/NE Mn mcg 5/NE

Fórmulas Infantis l As fórmulas infantis são indicadas para alimentar crianças impossibilitadas de receberem o leite materno. l Atendem as recomendações do Codex Alimentarius FAO/OMS.

Fórmulas Infantis l Estão disponíveis no mercado várias fórmulas infantis l Podemos agrupa-las à base de leite de vaca e/ou soja, para lactentes: de inicio até o 6º mês e de seqüência a partir do 6º mês de vida.

Fórmulas Infantis COMPLETAS: l l l CARBOIDRATOS LIPÍDIOS PROTEÍNAS ELETRÓLITOS VITAMINAS OLIGOELEMENTOS

FORMA DE APRESENTAÇÃO FÓRMULAS OLIGOMÉRICAS: l SEMI-ELEMENTATRES: HIDROLIZADO PROTÉICO E POLIMEROS DE GLICOSE E TRIGLICÉRIDES DE CADEIA MÉDIA E LONGA. l ELEMENTARES: AA LIVRES, TRIGLICÉRIDES DE CADEIA MÉDIA E MALTODEXTRINA. MODULARES: CARBOIDRATOS, PROTÉINAS e LIPÍDIOS MICRONUTRIENTES ( VITAMINAS E MINERAIS)- ENRIQUECER l

Fórmulas Infantis - Início à base de leite de vaca l Modificadas relação caseína/proteínas solúveis: Nan 1, Aptamil 1, Milupa 1 e Similac Advance 1, Enfamil 1, Nestogeno 1 l Acidificada biologicamente: Nestogeno Plus

NAN PRO 1 NAN COMFOR 1 NESTLÉ Lata: 400/800 g NESTLÉ Lata: 400/800 g Sachê: 135 g DENSIDADE CALÓRICA (Kcal/100 ml) 67 67 PROTEÍNA (g/100 ml) 1, 2 PROTEÍNA (100 kcal) 1, 8 Formulas de Rotina NESTOGENO 1 Pelargon APTAMIL 1 MILUPA 1 SIMILAC 1 ENFAMIL PREMIUM 1 NESTLÉ Lata: 400 g DANONE Lata: 400/800 g DANONE Lata: 400 g ABBOTT Lata: 400/900 g MEAD JOHNSON Lata: 400/900 g 67 67 66 67 68 67 1, 2 1, 4 1, 5 1, 4 1, 8 2, 1 2, 0 2, 1 Partida FONTE CARBOIDRATO (g/100 ml) 70% Soro de leite 30% Caseína 7, 5 FONTE NUTRIENTE DIFERENCIAL 3, 5 60% Soro de leite, 40% Caseína 7, 6 70% Lactose, 30% Maltodextrina 100% lactose FONTE LIPÍDIOS (g/100 ml) 7, 2 3, 7 96, 2% Gordura 96, 4% Gordura Vegetal, 2, 8% Vegetal, 2, 6% Gordura Láctea 1% óleo de peixe Proteína Otimizada, DHA/ARA (7, 5 mg/7, 5 mg (7 mg/7 mg em 100 ml - 1: 1) & Nucleotídeos 60% 52% Soro Lactoalbumina de leite, (soro do leite), 48% Caseína 40% Caseína 3, 4 7, 6 7, 5 70% Lactose, 98% Lactose, 14% Maltodextrina 2% 16% amido Maltodextrina 3, 4 97% Gordura Vegetal, 3% Gordura Láctea - 7, 3 Ácido Láctico (2, 2% do total de Carboidratos) 3, 5 98% Gordura Vegetal e 2% Gordura Láctea Prebióticos (8 g/L) ARA/DHA (7 mg/12 mg em 100 ml – 1: 1, 7) & Nucleotídeos 7, 3 7, 0 100% lactose 3, 5 80% Gordura Vegetal e 20% Gordura Láctea - 3, 7 100% Gordura Vegetal DHA/ARA (5, 3 mg/14 mg em 100 ml - 1: 2, 6) & Nucleotídeos Luteina DHA/ARA (11 mg/23 mg em 100 ml - 1: 2) & Nucleotídeos

Fórmulas Infantis - Seqüência à base de leite de vaca l l Modificadas na relação caseína/proteínas solúveis: Nan 2 Confort, Nan 2 Probiótico, Aptamil 2, Milupa 2, Similac Advance 2, Enfamil Premium 2, Nestogeno 2

NAN PRO 2 FÓRMULAS DE ROTINA NAN COMFOR 2 NESTOGENO Pelargon APTAMIL 2 MILUPA 2 SIMILAC 2 ENFAMIL PREMIUM 2 NESTLÉ Lata: 400/800 g NESTLÉ Lata: 400/800 g Sachê: 135 g NESTLÉ Lata: 400 g DANONE Lata: 400/800 g DANONE Lata: 400/800 g ABBOTT Lata: 400/900 g MEAD JOHNSON Lata: 400/900 g Seguimento DENSIDADE CALÓRICA (Kcal/100 ml) 67 67 68 68 PROTEÍNA (g/100 ml) 2, 1 2, 0 1, 4 2, 0 1, 5 1, 8 65% Caseína 35% Soro de leite 60% Soro de leite 40% Caseína 52% Soro de leite, 48% Caseína 18% Lactoalbumina (soro do leite), 82% Caseína 7, 3 8, 1 100% Lactose 88% polímeros de glicose 12% lactose 3, 6 3, 1 FONTE CARBOIDRATO (g/100 ml) FONTE LIPÍDIOS (g/100 ml) FONTE NUTRIENTE DIFERENCIAL 60% Caseína 40% Soro de leite 8, 1 100% Lactose 2, 9 7, 7 7, 6 7, 9 77, 5% Lactose, 70% Lactose, 98% Lactose, 84% Lactose, 22, 5% 30% 14% Maltodextrina 2% 16% Maltodextrina 16% amido Maltodextrina 3, 1 96% Gordura Vegetal, 2, 9% Gordura Láctea 1, 1% óleo de peixe DHA/ARA (6 mg/6 mg em 100 ml – 1: 1) & Probióticos 8, 0 50% Soro de leite 50% Caseína Prebióticos (4 g/L) DHA/ARA (6, 1 mg/6, 1 mg em 100 ml – 1: 1) & Nuclotídeos 3, 0 3, 4 97% Gordura Vegetal, 0, 3% Gordura Láctea - 3, 1 75% Gordura 62% Gordura Vegetal 25% Gordura 380% Gordura Láctea Prebióticos Ácido Láctico (8 g/L) (2, 2% do DHA/ARA total de (6, 2 mg/6, 2 mg Carboidratos) em 100 ml – 1: 1) & Nucleotídeos - 100% Gordura Vegetal DHA/ARA (5, 3 mg/14 mg em 100 ml – 1: 2, 6) & Nucleotídeos Luteina DHA/ARA (12 mg/23 mg em 100 ml – 1: 2) & Nucleotídeos

Aptamil 3 Perfi l de Proteínas: lactea – relacao caseina / proteina do soro = 50/50 Perfi l de Carboidratos: 70% lactose, 30% maltodextrina Perfi l de Lipídios: 74% de gordura vegetal (oleo de canola, coco, girassol e palma) e 26% de gordura animal (lactea). Contem adicao de DHA na concentracao de 0, 33% dos lipidios totais

FÓRMULAS DE ROTINA – Alimentos Lacteos PRODUTO MARCA CONFOR 3 NESTLÉ APTAMIL 3 DANONE NINHO 1+ NESTLÉ Transição ENFAGROW MEAD MILNUTRI DANONE Alimentos Lacteos 800 g 400/800 g 400/900 g 400/800 g DENSIDADE CALÓRICA (Kcal/100 ml) 67 68 66 64 70 PROTEÍNA (g/100 ml) 2 2 2, 5 2, 1 60% Caseína 40% Soro de leite 50% Caseína 50% Soro de leite 20% Soro de leite 80% Caseína 50% Soro de leite 50% Caseína 40% Soro 50% Caseína 7, 9 8, 0 7, 5 10 8, 0 76, 1% Lactose 23, 9% Maltodextrina 70% Lactose 30% Maltodextrina 3, 0 Apresentação Lata: Fonte CARBOIDRATO (g/100 ml) Fonte LIPÍDIOS (g/100 ml) Fonte NUTRIENTE DIFERENCIAL 70% Lactose 58% Lactose Xarope de milho e 24% Matodextrina 42% maltodextrina Sacarose* 6% Lactose 3, 0 1, 8 98% Gordura vegetal 74% Gordura vegetal 65% Gordura vegetal 2, 9% Gordura láctea 26% Gordura animal vegetal e 1, 1% Óleo de peixe 35% Gordura láctea Gordura animal* Prebióticos (4 g/L) DHA/ARA (6, 1 mg/6, 1 mg em 100 ml 1: 1) Nucleotídeos & Redução de Gordura. Saturada Prebióticos (8 g/L) & DHA (10 mg/100 ml) Prebióticos (0, 75 L de FOS inulina) 3, 2 73% Gordura vegetal 27% Gordura animal Fibras Prebióticos (4, 5 g/L de (8 g/L de FOS GOSPolidextrose) GOS) & DHA (9, 5 mg em (15 mg /100 ml) 100 ml)

Fórmulas Infantis l Nucleotídeos - são adicionados visando melhorar a resposta imune do lactente a alguns antigenos.

Fórmulas Infantis l As fórmulas para RN prematuro e/ou de baixo peso, objetivam atender suas necessidades em nutrientes, levando em conta sua capacidade digestiva e metabólica: soro de leite, TCM, maltodextrina, etc. l Maior densidade energética

FÓRMULAS PARA PREMATUROS PRODUTO MARCA PRE NAN NESTLÉ APTAMIL PRE DANONE ENFAMIL PRE MEAD JOHSON 400 g DENSIDADE CALÓRICA (Kcal/100 ml) 80 80 81 PROTEÍNA (g/100 ml) 2, 3 2, 5 2, 4 70% Soro de leite, 30% Caseína 60% Soro de Leite, 40% Caseína 60% Lactoalbumina (Soro de Leite) e 40% Caseína 8, 6 7, 6 8, 9 50% Lactose e 50% Maltodextrina 82% Lactose e 18% Maltodextrina 40% Lactose e 60% Polímeros de Glicose 4, 2 4, 4 4, 1 98% Gordura Vegetal (sendo 30% TCM) e 2% Gordura Láctea 94% Gordura vegetal (sendo 20% TCM) e 6% Gordura Animal 100% Gordura Vegetal (sendo 40% TCM) DHA/ARA (16 mg/16 mg em 100 ml -1: 1) TCM & Nucleotídeos. Baixa osmolaridade DHA/ARA (15 mg/19 mg em 100 ml – 1: 1, 3), TCM, Nucleotídeos & Prebióticos (8 g/L) DHA/ARA (12 mg/23 mg em 100 ml – 1: 2) & TCM Apresentação Lata: Fonte CARBOIDRATO (g/100 ml) Fonte LIPÍDIOS (g/100 ml) Fonte NUTRIENTE DIFERENCIAL

Fórmulas Infantis l l A formula probiótica tem a adição de microrganismos que alteram a flora intestinal, promovendo seu equilíbrio e benefícios para a saúde da criança: Bifidobactéria lactis e Streptococus termophilus. Bifidobactérias eficaz como agente profilático.

Intestino – função absortiva, secretória, imunológica, endócrina, motora, nervosa, interativa com a microbiota

GUARNER F, et al. J Clin Gastroenterol. 2012 Jul; 46(6): 468 -81.

• REQUISITOS PROBIÓTICO IDEAL – – – Taxonomia definida Conter micróbios vivos Efeitos benéficos humanos - estudos Não ser patogênico Dose adequada e viável durante os períodos de armazenagem e uso GUARNER F, et al. J Clin Gastroenterol. 2012 Jul; 46(6): 468 -81.

Tipos de Probióticos Lactobacilos Fungos Bifidobactérias Bacilos

Gênero Bacillus 1586 de 2611 Cepas foram sequenciadas 16 S r. DNA (Base de Dados RDP/NCBI ) Bacillus # cepas Ação B. anthracis 153 Patógeno B. cereus 211 Patógeno : 3 toxinas (Diarreia, vômito ) (Probiótico em animais , Humanos ? ? ) B. thuringiensis 108 Bio-Pesticida (Insetos , Agricultura) B. subtilis 271 Biotecnologia , Biofarmacêutico (Nattokinasa) B. Licheniformis 131 Bacitracina, Bacteriocina, Intox alimen. B. pumilus 83 B. megaterium 47 B. sphaericus 42 B. clausii 39 B. Halodurans 36 B coagulans (L. sporogenes ) Probiótico ( 1950 ) Probiótico ( 1915 ) S. Porwal, S. Lal, S. Cheema, and V. C. Kalia. Microbial Lineages: Diversity in Bacillus Phylogeny in Aid of the Present and Novel PLo. S ONE. 2009; 4(2): e 4438

Probióticos: Efeitos Clínicos ● Diarreia aguda infecciosa ● Diarreia associada ao uso de antibióticos ● Eventos adversos decorrentes do uso de antibióticos ●Tratamento do H. pylori ● Alergias ● Supercrescimento bacteriano do Intestino delgado ● Doenças inflamatórias intestinais ● Síndrome do intestino irritável ● Etc.

Fórmulas infantis à base proteína isolada de soja Substitui formula à base de LV em intolerância(lactose) Proteína isolada de soja, livre dos fatores antinutricionais presentes no grão l Acréscimo de L-metionina: Nan Soy, Nursoy, Isomil, Enfamil Pro. Sobee e Aptamil Soja.

FORMULAS DE SOJA – Tratamento de alergia DANONE ISOMIL ADVANCE 2 ABBOTT ENFAMIL SOJA PREMIUM MEAD JOHSON 400 g 400/800 g 400 g 67 66 72 69 68 1, 8 2, 2 2, 3 1, 8 100% Proteína Isolada de Soja + L- metionina NAN SOY APTAMIL SOJA 1 APTAMIL SOJA 2 NESTLÉ DANONE 400/800 g DENSIDADE CALÓRICA (Kcal/100 ml) PROTEÍNA (g/100 ml) PRODUTO MARCA Apresentação Lata: Fonte CARBOIDRATO (g/100 ml) Fonte LIPÍDIOS (g/100 ml) Fonte NUTRIENTE DIFERENCIAL 100% Proteína Isolada de Soja + Isolada de Soja + L- metionina 7, 4 6, 7 7, 6 8, 0 6, 8 100% Maltodextrina 100% Maltodextrina 80% Xarope de Milho e 20% Sacarose 100% Polímeros de Glicose 3, 4 3, 6 3, 1 3, 6 100% Gordura Vegetal 100% Gordura Vegetal DHA/ARA (2, 9 mg/ 1, 4 mg em 100 ml -1: 2, 1) Luteina DHA/ARA (11 mg/ 23 mg em 100 ml – 1: 2) DHA/ARA (7, 9 mg/ 7, 9 mg em 100 ml - 1: 1) & sem sacarose

• Inúmeras regurgitações • Vômitos esporádicos • Ótima aceitação alimentar • Ganho pondero-estatural adequado Provável Refluxo Fisiológico Tendência de resolução espontânea 0 - 3 m: 60 - 70% 3 - 6 m: 40 - 50% 6 - 9 m: 10 - 20% 9 – 12 m: 5 – 10% Nelson, 1997

DRGE em lactentes Náuseas, vômitos l Arqueamento do tronco l Choro excessivo l Crise de soluços l Recusa alimentar l Desacelaração do ganho ponderal l Nelson SP et al. Arch Pedatr Adolesc Med. 2000; 154: 150 -4.

FÓRMULAS AR – Regurgitação PRODUTO MARCA NAN AR NESTLÉ 400/800 g APTAMIL AR DANONE 400/800 g ENFAMIL AR MEAD JOHSON 400 g DENSIDADE CALÓRICA (Kcal/100 ml) 67 67 68 PROTEÍNA (g/100 ml) 1, 8 1, 7 70% Soro de Leite 30% Caseína 20% Soro de Leite 80% Caseína 20% Lactoalbumina (soro de Leite) e 80% Caseína 7, 6 8, 1 7, 4 26% de Amido Pré-gelatinizado (5% Milho/95% Batata) e 74% Lactose 25% Maltodextrina 75% Lactose 14% Maltodextrina 30% Amido de Arroz e 56% Lactose 3, 5 3, 1 3, 5 98% Gordura Vegetal 3% Gordura Láctea 1% Óleo de Peixe 100% Gordura Vegetal Amido Pré-gelatinizado, Proteína Otimizada, Predominância de soro do Leite e DHA/ARA (7, 5 mg/7, 5 mg em 100 ml 1: 1) Baixa Osmolaridade Goma Jataí 4 g/L (Quantidade em Desacordo com a ANVISA) Amido Pré-gelatinizado (Arroz) e DHA/ARA (11 mg/23 mg em 100 ml -1: 2) Apresentação Lata: Fonte CARBOIDRATO (g/100 ml) Fonte LIPÍDIOS (g/100 ml) Fonte NUTRIENTE DIFERENCIAL

Ontogênese da lactase Feto de 12 semanas Valores baixos “ “ 26 “ Início de aumento “ “ 34 “ 30% do de termo “ “ 36 -38 “ Valor completo Criança > 5 anos Início de redução Adultos não brancos 91% valor baixo Adultos brancos 52% “

Má absorção de lactose Tratamento Suspender leite e derivados Usar fórmula infantil isenta de lactose Suprir necessidade de cálcio e vit. D Tratar da causa secundária Administrar produtos enzimáticos de lactase Lactaid - Lactrase

Fórmulas Infantis Isentas de lactose Prot HC Lip Cal Nan s/ Lactose, 1, 4 7, 8 3, 3 67 Aptamil s/ Lactose 1, 3 7, 3 3, 5 66 Enfamil s/Lactose Premium 1, 0 7, 0 3, 6 70 l

MÁ ABSORÇÃO DE LACTOSE TRATAMENTO 2 ORIENTAR PARA LEITURA DE RÓTULOS ALERTAR PARA NÃO USAR DERIVADOS DE LV EVITAR PREPARAÇÕES COM LV PRODUTOS COMO: IOGURTES, QUEIJOS, QUEIJOS PETIT SUISSE COM 30% MENOS DE LACTOSE PODEM SER TESTADOS POSTERIORMENTE

Papel das tight junctions

Fórmulas Infantis – Hipoalergênicas Parcialmente Hidrolisadas LV / Caseina l Nan HA l Aptamil HA

FÓRMULAS HA – Prevenção de Alergia PRODUTO MARCA NAN HA NESTLÉ 400 g APTAMIL HA DANONE 400 g 67 65 1, 3 1, 5 1, 9 2, 3 100% Proteína do Soro do Leite Parcialmente Hidrolisada 7, 8 7, 2 100% Lactose 3, 4 95% Gordura Vegetal, 4% Gordura Láctea e 1% Óleo de Peixe 97% Gordura Vegetal e 3% Gordura Láctea Proteína Otimizada Parcialmente Hidrolisada, DHA/ARA (7, 8 mg/ 7, 8 mg em 100 ml - 1: 1) & Nucleotídeos Proteína Parcialmente Hidrolisada, DHA/ARA (6, 4 mg/11 mg em 100 ml – 1: 1, 7) Nucleotídeos & Prebióticos (8 g/L) Apresentação Lata: DENSIDADE CALÓRICA (Kcal/100 ml) PROTEÍNA (g/100 kcal) Fonte CARBOIDRATO (g/100 ml) Fonte LIPÍDIOS (g/100 ml) Fonte NUTRIENTE DIFERENCIAL

Fórmulas Infantis – Hipoalergênicas Parcialmente Hidrolisadas HC Lipídios Proteína Cal m. Oms Nan HA 7. 6 3. 4 1. 5 67 284 PM (Dalton) 140 – 600 – 3000 – 5000 – 10. 000 Ø 10. 000 Resíduo de Aa 0 – 3 3 – 12 15 – 30 30 – 60 grandes peptídeos % de nitrogênio 18, 8 63, 2 11, 8 4, 8 1, 3

FÓRMULAS PARA INTOLER NCIAS GASTROINTESTINAIS LEVES PRODUTO MARCA GENTLEASE MEAD JOHSON SMILAC SENSITIVE ABBOTT APTAMIL ACTIVE DANONE 400/900 g 360 g 400/800 g DENSIDADE CALÓRICA (Kcal/100 ml) 68 67 66 PROTEÍNA (g/100 ml) 1, 6 1, 5 Proteína Parcialmente Hidrolisada, 60% Soro de Leite, 40% Caseína 100% Proteína do Soro de Leite Parcialmente Hidrolisada 7, 3 7, 1 20% Lactose e 80% Maltodextrina 49% Lactose e 51% Maltodextrina 38% Lactose, 42% Maltodextrina e 20% Amido 3, 6 3, 7 3, 5 100% Óleos Vegetais Proteína Parcialmente Hidrolisada (40% da caseína + 30% do soro) & DHA/ARA (11 mg/23 mg em 100 ml – 1: 2) Proteína Parcialmente Hidrolisada DHA/ARA (7 mg/14 mg em 100 ml – 1: 2) Luteina-80 ug/l Proteína Parcialmente Hidrolisada & DHA/ARA (7 mg/12 mg em 100 ml – 1: 1, 8) Apresentação Lata: Fonte CARBOIDRATO (g/100 ml) Fonte LIPÍDIOS (g/100 ml) Fonte NUTRIENTE DIFERENCIAL

Tendência de evolução da resposta clínica de crianças com alergia alimentar, segundo o tempo de acompanhamento. • 51 crianças portadoras de alergia alimentar, idade entre 1 a 39 meses acompanhadas no ambulatório de Pediatria do HUT -2005 • Foi avaliado a tendência de evolução clínica destas crianças utilizando: • Fórmula hipoalergênica, Cetotifeno e suplementação vitamínica. Trabalho Realizado na Disc. Ped. HU / UNITAU 2001

Tendência de evolução da resposta clínica de crianças com alergia alimentar, segundo o tempo de acompanhamento. Critérios de Inclusão Presença de cólica intensa, irritabilidade, vômitos, Alteração do ritmo intestinal, Presença de sangue/muco nas fezes, dificuldade em ganhar peso / estatura, • Presença de manifestações extradigestivas: dermatite seborreica, Bebê chiador, insônia, infecções de repetição, hiperatividade.

Tendência de evolução da resposta clínica de crianças com alergia alimentar, segundo o tempo de acompanhamento. Realizada avaliação clínica após 2 e 6 meses

Tendência de evolução da resposta clínica de crianças com alergia alimentar, segundo o tempo de acompanhamento. CRITÉRIOS DE MELHORA: • Boa resposta com relação a BRONCOESPASMO ( BE) ao tratamento Presença de 1 a 2 episódios de BE/ 2 meses Pouca resposta = presença de 3 a 4 episódios de BE/ 2 meses Sem resposta = + de 4 BE/ 2 meses • Boa resposta das infecções de repetição (PNEUMONIA, OMA, SINUSITE) = Ausência de episódios em 2 meses Pouca resposta = presença de 1 a 2 episódios em 2 meses Sem resposta = + de 2 episódios em 2 meses • Demais manifestações , melhora = ausência de ocorrência após 2 meses

Tendência de evolução da resposta clínica de crianças com alergia alimentar, segundo o tempo de acompanhamento. 2 meses Vômito (23) Diarréia (20) Distensão (15) Sangue nas fezes (10) Obstipação intestinal (1) melhorou muito 23 / 100% 20 / 100% 15 / 100% 10 / 100% 1 / 100% 6 meses Vômito (23) Diarréia (20) Distensão (15) Sangue nas fezes (10) Obstipação intestinal (1) melhorou muito 23 / 100% 20 / 100% 15 / 100% 10 / 100% 1 / 100%

Tendência de evolução da resposta clínica de crianças com alergia alimentar, segundo o tempo de acompanhamento. 2 meses melhorou muito Dermatite atópica (8) Urticária (6) Irritabilidade (20) Dif. sono (18) 6 meses não melhorou 7 / 87, 5% 1 / 12, 5% 6 / 100% 20 / 100% 18 / 100% melhorou muito não melhorou Dermatite atópica (9) 8 / 88, 8% 1 / 11, 1% Urticária (7) Irritabilidade (23) Dif. sono (21) 5 / 71, 4% 23 / 100% 21 / 100% 2 / 28, 5% 0 0 0

Tendência de evolução da resposta clínica de crianças com alergia alimentar, segundo o tempo de acompanhamento. 2 meses melhorou muito melhorou pouco não melhorou Broncoespasmo (29) 21 / 72, 4% OMA (10) 9 / 90% Pneumonia (8) 6 / 75% Sinusite (3) 3 / 100% Rinite (2) 2 / 100% 5 / 17, 2% 1 / 10% 2 / 25% 0 0 6 meses Broncoespasmo (24) OMA (11) Pneumonia (10) Sinusite (3) Rinite (2) 3/ 10, 3% 0 0 melhorou muito melhorou pouco 16 / 66, 6% 11/ 100% 10/ 100% 3 / 100% 2 / 100% 8 / 33, 3% 0 0

Tendência de evolução de peso e estatura de crianças com alergia alimentar, segundo o tempo de acompanhamento. Escore Z 0, 4 0, 2 0, 0 -0, 2 -0, 4 -0, 6 -0, 8 -1, 0 -1, 2 P/E 0 1 2 3 4 5 Tempo de seguimento (meses) 6

Relative frequency (%) Uso de Fórmula Hipoalergênica Nan HA 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Idade(ms)

MUCOSA INTESTINAL NORMAL / CELÍACA

Fórmulas Infantis Semi-Elementares – Extensivamente Hidrolisadas HC Lipídios Proteína Cal m. Osm Alfaré: Althera: 7, 8 7, 3 3, 6 3, 4 2, 1 1, 7 70 67 220 Pregomin Aptamil Pep 6, 8 7, 1 3, 5 1, 8 1, 6 66 66 330 Pregestemil Nutranigen 6, 9 10 3, 6 5, 6 2, 0 2, 8 69 69 195 230

FÓRMULAS EXTENSAMENTE HIDROLISADAS ALTHÉRA NESTLÉ ALFARÉ NESTLÉ PREGOMIN APTAMIL PEPTI DANONE NUTRAMIGEN MEAD JOHNSON PREGESTIMIL 450 g 400 g 400/800 g 454 g DENSIDADE CALÓRICA (Kcal/100 ml) 67 67 66 66 68 69 PROTEÍNA (g/100 ml) 1, 7 1, 9 1, 8 1, 6 2, 8 100% Proteína do Soro do Leite Extensamente Hidrolisada (80% Peptídeos e 20% aa Livres) 100% Proteína do Soro de Leite Extensamente Hidrolisada 100% Proteína do Soro do Leite Extensamente Hidrolisada (85% Peptídeos e 15% aa Livres) Caseina 100% 50% aa Livres 50% di e triptídeo 7, 3 6, 8 7, 1 10 10 51% Maltodextrina 49% Lactose 89% Maltodextrina 11% Amido 80% Xarope de Milho e 20% Sacarose 60% Maltodextrina 40% Lactose Maltodextrina 86% e amidos 14% Maltodextrina 85% e amidos 15% 3, 4 3, 5 5, 3 5, 6 100% Gordura Vegetal 99% Gordura Vegetal sendo 39% TCM e 1% Óleo de Peixe 50% TCM, 49% Gordura Vegetal e 1% Óleo de Peixe 99% Gordura Vegetal e 1% Óleo de Peixe 100% Lipideos Vegetal_ DHA/ARA (6, 9 mg/6, 9 mg em 100 ml -1: 1) & contém lactose DHA/ARA (8, 5 mg/8, 5 mg em 100 ml -1: 1) TCM & Nucleotídeos DHA/ARA (6, 7 mg/6, 7 mg em 100 ml - 1: 1) & Nucleotídeos DHA/ARA (6, 6 mg/6, 6 mg em 100 ml - 1: 1), Prebióticos (8 g/L) & Nucleotideos DHA/ARA (17 mg/34 mg em 100 ml – 1: 2), PRODUTO MARCA Apresentação Lata: Fonte CARBOIDRATO (g/100 ml) Fonte LIPÍDIOS (g/100 ml) Fonte NUTRIENTE DIFERENCIAL

Fórmulas Infantis Semi-Elementares Extensivamente Hidrolisadas – Soro do Leite de Vaca l Aptamil Pepti - Percentual l l 5000 – 10000 D - 2% 2000 – 5000 D - 13% 1000 – 2000 D - 9% < 1000 D - 66% 20% - Lactose l Pregomin Pepti - Percentual l l 5000 – 10000 D - 2% 2000 – 5000 D - 16% 1000 – 2000 D - 19% < 1000 D - 63%

Fórmulas Infantis Semi-Elementares Extensivamente Hidrolisadas – Soro do Leite de Vaca – Alfare / Althera PM (Dalton) No. Aa % < 240 1 – 2 25, 3 240 – 600 3 – 5 43, 2 600 – 1200 5 – 10 26, 2 1200 – 2400 10 – 20 5, 0 2400 – 3000 > 20 0, 3 56 % de Lactose

Fórmulas Infantis Semi-Elementares Extensivamente Hidrolisadas – Caseina do Leite de Vaca- Pregestimil Nutramigen Lactose Proteinas: 50 % de Aa Livres 50% de Di e Tri Peptidios PM 95% < 1000 daltons HC : Polimeros de Glicose Lipideos : 55 % Triglicerideos de cadeia Media

FÓRMULAS ELEMENTARES ALFAMINO NESTLÉ PURAMINO MEAD JOHNSON NEOCATE DANONE NEOCATE LCP DANONE 400 g DENSIDADE CALÓRICA (Kcal/100 ml) 70 68 71 67 PROTEÍNA (g/100 ml) 1, 95 1, 9 100% Aminoácidos Livres 7, 9 7, 0 8, 1 7, 2 84% Xarope de Milho 10, 2% Amido de Batata e 1, 4% Maltodextrina * 100% Maltodextrina (xarope de glicose) 3, 4 3, 6 3, 5 3, 4 Fonte 100% Gordura Vegetal sendo 25% TCM e 4% Lipídeos Estruturados 100% Gordura Vegetal sendo 33% TCM NUTRIENTE DIFERENCIAL DHA/ARA (7, 0 mg/7, 0 mg em 100 ml-1: 1) TCM e Lipídeos Estruturados DHA/ARA (11 mg/23 mg em 100 ml -1: 2) PRODUTO MARCA Apresentação Lata: Fonte CARBOIDRATO (g/100 ml) Fonte LIPÍDIOS (g/100 ml) DHA/ARA (12 mg/12 mg em 100 ml-1: 1) TCM e Nucleotídeos

Malnutrição Severa uso Fórmulas de Leite de Arroz : Dieta de Exclusão D. A l Alternativas : Fórmulas do LV e Soja l Fórmulas de Hidrolisadas: PHa, Extensivamente e Elementares (Aa). l Fórmulas de Arroz e Amêndoas : Fontes inadequadas de proteinas Cças < 2 anos IMAJ • VOL 14 • JANUARY

Fórmulas Infantis l Ao indicar a alimentação artificial considerar qual alimento vai ser oferecido à criança, para que atenda adequadamente suas necessidades nutricionais.