ФОРМИРОВАНИЕ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ БАЗЫ ДЛЯ ВРАЧЕБНЫХ СТАНДАРТОВ ПВБ В

ФОРМИРОВАНИЕ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ БАЗЫ ДЛЯ ВРАЧЕБНЫХ СТАНДАРТОВ (ПВБ) В СТОМАТОЛОГИИ Д. м. н. , профессор Малый А. Ю. , кафедра факультетской ортопедической стоматологии, Клиническая лаборатория проблем стандартизации в стоматологии НИМСИ МГМСУ

Значение работы над ПВБ системы стандартизации в здравоохранении для стоматологии: благодаря идеологии, заложенной в разработку ПВБ, стоматологи обратились к концепции доказательной медицины. Начала распространяться информация по доказательной стоматологии. Следовательно, можно надеяться, что начнут меняться взгляды врачей-стоматологов на принципы выбора методов и средств лечения; • работа над ПВБ дала импульс развития новым для стоматологии направлениям научных исследований, таких как клиническая эпидемиология, клинико-экономический анализ и др. Сегодня мы имеем результаты первых мультицентровых проспективных исследований (КАРЭ-I, КЭРОЛА-I). Эти результаты не только послужили обоснованием ряда положений клинических протоколов, но и внесли весомый вклад в образовательный процесс, в обучение и усовершенствование врачей-стоматологов; 2 •

Значение работы над ПВБ системы стандартизации в здравоохранении для стоматологии: • в ходе работы над протоколами усилилось взаимодействие между ведущими специалистамистоматологами, нередко представителями разных научных школ и подходов. В рамках коллегиальных обсуждений и дискуссий удается находить не просто компромиссные, но консенсусные решения, основанные на доказательных и объективных научных данных; • сложившаяся благодаря поддержке Ст. АР практика широкого обсуждения проектов протоколов, их рецензирования в многочисленных стоматологических ЛПУ, в разных городах России обеспечивает соответствие ПВБ реальным условиям клинической практики. 3

В состав рабочей группы входят представители разных ЛПУ и учреждений академик РАМН проф. В. К. Леонтьев, проф. Е. В. Боровский, проф. Э. М. Кузьмина, проф. Ю. М. Максимовский, президент Ст. АР проф. В. Д. Вагнер, проф. Малый А. Ю. сотрудники отдела стандартизации в здравоохранении Института общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. Сеченова, • сотрудники клин. лаборатории НИМСИ, кафедр МГМСУ • • врачи-стоматологи п-ки № 2 г. Москвы. 4

Принципы, обеспечивающие успех разработок ПВБ в стоматологии: • научная обоснованность всех без исключения материалов ПВБ, содержащихся в них утверждений, рекомендаций и требований, выбранных методов и средств. При отсутствии доказательных данных - создание собственной доказательной базы данных на основе репрезентативных клиникоэпидемиологических и клинико-экономических исследований; • высокий уровень компетентности разработчиков; • коллегиальность составления текстов; • представительство практических врачей как в рабочих группах, так и среди рецензентов; • открытость критике и дискуссиям; • лояльность к разным научным школам и поиск консенсуса; • приоритет научной обоснованности с учетом общепринятых в клинической практике требований; • поддержание должного уровня актуальности ПВБ. 5

Основные проблемы при разработке ПВБ • Отсутствие достаточного объема достоверных данных, на основании которых можно строить алгоритмы и рекомендовать критерии выбора методов и средств стоматологической помощи; • Дефицит репрезентативных клиникоэпидемиологических данных, позволяющих давать прогнозы исходов вмешательств; • Неполное и неточное представление о традиционной стоматологической практике. 6

Доступные источники доказательных данных по стоматологии • Систематические обзоры Cochrane Oral Health Group • Заключения ADA Council • Данные Pan American Centers for Evidence based Dentistry • Зарубежные научные журналы, в том числе «Evidence based Dentistry» • Веб-сайты научных стоматологических обществ и рабочих групп • Отечественные научные журналы 7

2001 - 2002 годы – начало процесса развития доказательной стоматологии В 2002 г. группа французских исследователей провела мета-анализ данных по эффективности и безопасности 15 методов стоматологической помощи. Исследование показало, что эффективность и безопасность доказаны только для косметических средств, герметизация фиссур, профилактических мероприятий. Для ряда методов данные об эффективности недостоверны, на этом основании они исключены из тарифных перечней ( в том числе, антибактериальное лечение кариеса) 8

Рандомизированные контролируемые исследования по стоматологии (всего 21 КИ) (Источник: анализ 20 000 публикаций, выполненный Cochrane Oral Health Group, 2007) 9

Тематика систематических обзоров Cochrain Oral Health Group (по состоянию на начало 2008 г. , всего 62 обзора) Принятие управленческих решений !!! 1 обзор по полным съемным протезам Источник: Turp J. C. , Antes G. // DZZ. -2007 - № 2. – 72 -74. 10

«CED (Европейская комиссия по стоматологии) поддерживает решение научного комитета по продуктам массового потребления ЕС ограничить продажу отбеливающих средств с содержанием 0, 1 -6% перекиси водорода. Они должны быть запрещены для открытой (безрецептурной) продажи и могут применяться только во врачебной практике. Решение принято на основании результатов клинико-эпидемиологического исследования безопасности самостоятельного применения отбеливающих средств. Доказательность безопасности признана недостаточной. » Основание: систематический обзор Hasson H. , Ismail A. , Nevia G. Home-based chemically-inducted whitening of teeth in Adults. // Cochrane library, 2006 (анализ 416 статей. Из них 25 включены в мета анализ). 11

12

ADA Council признал доказанным: • Фторгель эффективен в профилактике кариеса у школьников – Iа; • Пациенты с низким уровнем риска кариеса не получают пользы от профессионального местного фторирования - Ia, • Нет достоверных данных об эффективности применения фторгеля в течение 1 минуты – IV; • Аппликация фторлака каждые 6 месяцев эффективна в профилактике кариеса молочных и постоянных зубов у детей и подростков – Ia. 13

Что доказано в ортопедической стоматологии? EVIDENTISTA Pan American Centers for Evidence based Dentistry: Осложнения, ассоциированные с протезами с опорой на имплантаты % Уровень доказательности Ib Источник: Jokstad A. // Evidence based Dentistry. - 2004. - № 3 14

Что доказано в ортопедической стоматологии? EVIDENTISTA Pan American Centers for Evidence based Dentistry: Надежность композитных пломб на депульпированных премолярах эквивалентна надежности цельнолитых коронок в первые 3 года пользования. В последующем коронки надежнее. (Уровень доказательности II). (B. Basrani, D. Matthews. Survival rates similar with full cast crowns and direct composite restorations Evidence-Based Dentistry (2004) 5, 45) Несъемные протезы с опорой на имплантаты способствуют социальной и сексуальной активности больше, чем обычные протезы. Различие по шкале SIQ в 3, 7 раза (Уровень доказательности I) (Heydecke G, Thomason JM, Lund JP, Feine JS. The impact of conventional and implant supported prostheses on social and sexual activities in edentulous adults. Results from a randomized trial 2 months after treatment. J Dent 2005; 33: 649– 657) 15

Что доказано в ортопедической стоматологии? «Выживаемость» и функциональная состоятельность несъемных мостовидных протезов с двумя опорами на зубы и одной фасеткой и одиночного имплантата в области боковых зубов % Источник: Troeger F. , 2007. Уровень доказательности III. 16

Методология доказательной медицины – клиническая эпидемиология - позволяет выявлять закономерности распространения клинических явлений, событий и исходов, делать обоснованные заключения при минимуме систематических и случайных ошибок. 17

Клинико-эпидемиологические исследования – вид клинических исследований, проводимых врачом в клинике • Репрезентативное число пациентов в типичной врачебной практике • Адекватная программа исследований • Случайность выборки участников при соблюдении критериев включения • Соответствующие задачам методы исследования • Статистическая значимость выборки (от 500 до 30 тыс. пациентов-участников) 18

В 2003 -2005 гг. нами было проведено клиникоэпидемиологическое исследование результатов ортопедического лечения пациентов (n=832) с частичным отсутствием зубов несъемными мостовидными конструкциями • Определены средние сроки пользования различными видами стоматологических протезов, • Выявлены основные виды осложнений и дефектов, развивающиеся после лечения различными конструкциями, • Выявлена частота развития осложнений 19

Частота случаев осложнений и дефектов (%) при различных видах несъемных мостовидных протезов Полученные данные статистически достоверными и соответствуют высокой вероятности безошибочного прогноза 20

Результат: На основании полученных данных удалось составить прогноз шансов и рисков применения различных несъемных мостовидных протезов. Был проведен клинико-экономический анализ. 21

Первое мультицентровое клиникоэпидемиологическое исследование по стоматологии «Результаты профилактики и лечения кариеса зубов у взрослых (КАРЭ-I)» начато в августе 2004 г. Организаторы исследования – МГМСУ и Ст. АР 22

Исследования при лечении рентгенологическое электроодонтодиагностика 23

Кратность пломбирования зубов 24

Причины повторного обращения к врачустоматологу по поводу исследуемого зуба 25

Причины удаления зубов после пломбирования* ! * причины могут сочетаться 26

Один из важных выводов: При дефекте/выпадении пломбы после повторного пломбирования последующее пломбирование не оправдано в связи с риском развития осложнений. В этих случаях целесообразно применять протезирование коронками. 27

Клинико-эпидемиологическое исследование результатов ортопедического лечения больных с частичным отсутствием зубов (КЭРОЛА -I), проводится с 2005 г. в 30 стоматологических ЛПУ, в 12 регионах России (МГМСУ, Ст. АР) 28

Число обследованных пациентов по регионам (n=1264) • Республика Алтай • Республика Башкортостан • Калининградская область • Красноярский край • г. Москва • Псковская область • Свердловская область • Республика Северная Осетия-Алания • Тамбовская область • Тверская область • Челябинская область • Чувашская Республика 29

Виды и частота использования несъемных протезов по регионам России Кресникова Ю. В. , 2008 30

Виды и частота использования съемных протезов по регионам России Кресникова Ю. В. , 2008 31

Некоторые важные выводы: В нашей стране по-прежнему широко применяются виды протезов, ассоциируемые с большим числом осложнений. Частота, спектр осложнений и прогноз исходов зависят от вида конструкции и от возраста пациентов в момент протезирования. 32

В настоящее время происходит накопление доказательных данных в области стоматологии Эти данные используются в качестве доказательной базы при разработке ПВБ и позволяют: обосновывать выбор методов и средств профилактики и лечения стоматологических заболеваний, давать обоснованные рекомендации по предупреждению развития осложнений, давать врачам информацию по структуре рисков, по динамике возможного развития осложнений, по вероятности исходов в различные сроки после проведенного лечения (важно для информирования пациентов). 33

Благодарю Вас за внимание! 34