Фоновые и предраковые заболевания шейки и тела матки

Фоновые и предраковые заболевания шейки и тела матки Кафедра акушерства и гинекологии № 1 БГМУ, доцент Хамадьянова А. У.

• Две группы предопухолевых заболеваний: • -фоновые – которые способствуют развитию рака • -предраковые – в значительном числе случаев переходят в рак и предшествуют его развитию

• Шейка матки – это гладкомышечное образование, в котором различают влагалищную часть и надвлагалищную • Влагалищная порция покрыта многослойным плоским эпителием • Цервикальный канал – цилиндрический эпителий • Стенку шейки матки образуют соединительнотканные волокна

Особенности • Стык эпителиев у молодых на эктоцервиксе, в менопаузе – в цервикальном канале • Рак не возникает на неизмененной шейке, всегда имеется фоновый процесс или предрак (дисплазия) – нарушение дифференцировки клеток в различных слоях эпителиального пласта

Многослойный плоский эпителий

Нормальная влагалищная часть шейки матки, место стыка плоского и цилиндрического эпителия хорошо видно

Этиология и патогенез • Гормональные нарушения • Травматизация • Вирус папилломы человека, вирус герпеса. Высокоонкогенные вирусы папилломы – типы 16, 18, 31, 33; герпеса 2 типа. • Канцерогены - свинец, тиурам, продукты нефтепереработки

Факторы риска Ø раннее начало половой жизни Øраннее половое созревание, раннее менархе (до 12 лет) Ø сексуальная активность, частая смена половых партнеров Øроды в возрасте до 20 лет Øбольшое число беременностей в анамнезе

2. Ø несоблюдение половой венерические заболевания, инфекции (особенно HPV) Ø гигиены, вирусные курение табака (снижает иммунную защиту и играет роль ко-канцерогена) Ø производственные вредности Øотягощенная наследственность

Комплексный план обследования при патологии шейки матки • Сбор анамнеза • Осмотр женщины обязательно должен включать: - гинекологический осмотр - цитологическое исследование мазков с экто- и эндоцервикса • При выявлении патологии - углубленное обследование

• Кольпоскопия (простая и расширенная) • Прицельная биопсия подозрительных участков • Выскабливание цервикального канала • Гистологическое исследование любого материала, полученного с шейки матки

• Обследование на заболевания, передающиеся половым путем • Изучение гормонального статуса • Иммунограмма

Способы воздействия при лечении патологии шейки матки • Ножевое иссечение • Электроэксцизия шейки матки • Лазерная коагуляция • (вапоризация) • Ультразвуковая вапоризация Радиохирургическая деструкция • Криодеструкция

Фоновые процессы шейки матки • • • Истинная эрозия Псевдоэрозия (эктопия) Эрозированный эктропион Лейкоплакия Эритроплакия Цервикоз Полип Хронический эндоцервицит Папиллома Эндометриоз

Истинная эрозия • Дефект эпителия, отсутствие его на участке эктоцервикса и обнажение соединительнотканной стромы. Может быть воспалительного и травматического характера. • При осмотре – бархатистый гиперемированный кровоточащий участок. • Существует несколько недель • Местная противовоспалительная терапия

Псевдоэрозия • Распространение однослойного цилиндрического эпителия за пределы шеечного канала на эктоцервикс • Клиника – бели • Ярко-красная зернистая легко травмируемая поверхность • Цитологически - воспалительные элементы, метаплазированные клетки

Классификация псевдоэрозий • По этиопатогенезу: врожденная, приобретенная, рецидивирующая • По гистологическому строению: железистая, папиллярная, эпидермизирующаяся

Лечение псевдоэрозий • Врожденная неосложненная – не требуется, прием трехфазных КОК, или щадящая коагуляция (солковагин) • Общее и/или местное этиотропное лечение (после бак. исследования) • Диатемоэксцизия, лазерная или радиоволновая вапоризация

Крупный эктропион, стык эпителиев

Эрозированный эктропион • Выворот слизистой оболочки цервикального канала, псевдоэрозия в сочетании с рубцовой (чаще послеродовой) деформацией шейки матки • Цитологически, гистологически – псевдоэрозия • Лечение – конизация шейки матки

ОБЪЕМ УДАЛЯЕМОГО ОРГАНА Удаленный препарат Методика приготовления ступенчатых срезов

Лейкоплакия • Избыточное ороговение эпителия на фоне нарушения гликогенообразования • Белые пятна с зернистой перламутровой поверхностью. Йоднегативная зона. • Гистологически – паракератоз, акантоз (глубокое погружение эпителиальных отростков в подлежащую ткань)

Неравномерное окрашивание йодом при пробе Шиллера

Лечение лейкоплакии • Этиотропное противовоспалительное лечение • Нельзя биостимуляторы (облепиховое масло, масло шиповника, алоэ) – вызывают избыточную пролиферацию, затем дисплазию • Лазерная вапоризация, при деформации - конизация

Эритроплакия • Уплощение и истончение пласта многослойного плоского эпителия за счет атрофии функционального и промежуточного слоев • Участки гиперемии неправильной формы, резко истонченный плоский эпителий • Лечение – коагуляция, эксцизия, конизация

Цервикоз • • Собирательное понятие, которое включает в себя увеличенную (гипертрофированную), деформированную, возможно с наличием эрозии шейку матки, «нафаршированную» ретенционными кистами Лечение – конизация

Полипы цервикального канала • Очаговая пролиферация эндоцервикса, при которой древовидные выросты соединительной ткани, покрытые цилиндрическим эпителием выпячиваются в цервикальный канал, чаще на фоне воспалительных и гормональных нарушений у женщин 4050 лет

Классификация полипов по преобладающему компоненту в соединительнотканной ножке • Железистые • Фиброзные • Железисто-фиброзные

Лечение полипов • Хирургическое – иссечение полипа с выскабливанием цервикального канала и полости матки • Более радикальный метод – конизация шейки после удаления полипа, особенно рецидивирующего

Папиллома (кондилома) • Очаговое разрастание стромы и многослойного плоского эпителия с его ороговением в виде бородавчатых разрастаний розоватого или белесоватого цвета, имеющих сосочки и атипические сосуды, в отличие от рака хаотичность сосудов отсутствует и сосуды сокращаются при обработке 3% р-ром уксусной кислоты

Слева: Отсутствие окрашиваемости в месте перехода плоского эпителия в цилиндрический свидетельствует о наличии патологии Справа: Типичная картина ацетобелых участков кондилом с открытыми протоками желез

Лечение папиллом • Удаление папиллом хирургическим путем (криодеструкция, лазерная вапоризация и т. д. ) на фоне противовирусной и иммуномодулирующей терапии • Уровень рецидивирования до 25%

Эндометриоз шейки матки • Переселение клеток эндометрия на поверхность шейки матки гормонального или травматического характера (коагуляция в 1 фазе м. ц. ) • Гетеротопии в виде «глазков» синюшного цвета или кровоточащие точечные зоны, особенно перед и во время менструации • Лечение - коагуляция

Предрак шейки матки - дисплазия • Цервикальная интраэпителиальная неоплазия - CIN – атипия клеток базального, парабазального и промежуточного слоев эпителия с нарушением слоистости, но без вовлечения в процесс поверхностного слоя и стромы • Не имеет визуальных особенностей, понятие чисто морфологическое

Дисплазия • Слабая степень – легкая – I степень – изменения в нижней трети эпителиального пласта в виде пролиферации клеток базального слоя. Хорошо выражены процессы созревания и дифференцировки клеток

Дисплазия • Средняя –умеренная - II степень – более значительные изменения 1/2 эпителиального пласта, пролиферация эпителия, дискариоз, обилие метаплазированных клеток, атипии клеток нет • Легкая и средняя степень нестабильны и могут регрессировать

Дисплазия • Тяжелая – выраженная – III степень – поражено 2/3 пласта – нарушено взаимоотношение клеток, увеличены размеры ядер, изменено ядерноцитоплазменное соотношение, патологические митозы • Абсолютный предрак!

Клиническая картина – отсутствует! • В 72% обнаруживаются изменения, сходные с таковыми при фоновых процессах (псевдоэрозии, лекоплакии) • 25% - неравномерное окрашивание слизистой при пробе Шиллера, диффузная или очаговая гиперемия • 10% - подозрение на онкопатологию

Участок четко обозначившегося ацетобелого эпителия с четки границами и открытыми протоками желез образуют атипическ трансформации на нижней губе шейки матки в сочетании с дис тяжелой (высокой) степени

• Решающее значение в диагностике принадлежит цитологическому (достоверность до 80%) и гистологическому (достоверность до 97%) исследованиям

Лечение дисплазии • Легкая и средняя – начать с противовоспалительного этиотропного лечения – вероятнее всего наступит регресс. Если есть фоновый процесс – лечить его • Тяжелая дисплазия – радикальное хирургическое – конизация! Очень часто выявляются очаги cancer in situ! и микрокарцинома! • При сопутствующей патологии матки, яичников – экстирпация матки.

Профилактика рака - первичная • Сан. -просвет. работа (предупреждение раннего начала половой жизни, частой смены половых партнеров как женщиной так и мужчиной, использование средств защиты от инфекции); • Предупреждение нежелательной беременности, последующих абортов • Отказ от курения, защита от канцерогенов • Вакцинация девочек от папилломавирусной инфекции

Профилактика рака - вторичная • Профилактические осмотры с цитологическим скринингом у женщин • Углубленное обследование при подозрении на предрак или рак • Лечение выявленной патологии шейки матки – коагуляция, эксцизия измененных участков, конизация или экстирпация матки при грубых изменениях

Фоновые и предраковые заболевания эндометриягиперпластические процессы • Фоновые – железистая гиперплазия и полипы эндометрия • Предрак – атипическая гиперплазия эндометрия

Этиопатогенез гиперплазии эндометрия • Гормонозависимый вариант: Нейрообменноэндокринные нарушения ↓ Повышение секреции ГТГ ↓ Пролиферация эндометрия, ановуляция ↓ Высокая чувствительность к гестагенам

Анамнез пациенток • • Бесплодие Ановуляторные маточные кровотечения Поздняя менопауза Гормонозависимые опухоли яичников Синдром склерокистозных яичников Миома матки Сахарный диабет, ожирение, гипертоническая болезнь

Гормононезависимый вариант – 1 путь • Повышение секреции глюкокортикоидов, инсулина ↓ • Иммунодепрессивное действие глюкокортикоидов ↓ • Срыв иммунологического механизма защиты от рака

Гормононезависимый – 2 путь Фиброз стромы яичников, гипоэстрогения ↓ • Атрофия эндометрия ↓ • Извращенная чувствительность эндометрия к эстрогенам

Железистая гиперплазия эндометрия • Утолщение эндометрия с полиповидными разрастаниями • Увеличение числа резко извитых и расширенных пролиферирующих желез, их хаотичное расположение, много митозов • При кистозной гиперплазии – кистозное расширение желез с наличием секрета

Полипы эндометрия • Развиваются вследствие пролиферации желез базального слоя эндометрия • Обязательно имеет ножку, состоящую из фиброзной и гладкомышечной ткани • Чаще в дне или в области трубных углов матки

Клиника и диагностика патологии эндометрия • Аномальные маточные кровотечения – ановуляторные, ациклические на фоне атрезии или персистенции фолликулов • УЗИ – утолщение эндометрия (норма в 1 фазе до 4 мм, во 2 фазе – 12 -15 мм) • Полипы при УЗИ – округлые или овальные образования с четким контуром и тонким эхо-негативным ободком

Диагностика патологии эндометрия • Гистероскопия – осмотр, прицельная биопсия, • Раздельное выскабливание цервикального канала и полости матки

Принципы лечения ЖГЭ и ПЭ • Гемостаз при кровотечениях: хирургический, гормональный, симптоматический • Гормонопрофилактика рецидива – гормонотерапия: до 45 лет – регуляция цикла; после 45 лет – подавление цикла

Противопоказания к гормонотерапии • Варикозное расширение вен • Тромбоэмболические заболевания • Хронический гепатит, панкреатит, цирроз • Выраженные сосудистые нарушения (гипертония) • Некомпенсированный сахарный диабет

Гормонотерапия – 3 -6 месяцев • Гестагены – дюфастон, оргаметрил, норколут, провера. Пролонгированные гестагены – 17 -ОПК, депо-провера • КОК эстроген-гестагенные – марвелон, силест • Ингибиторы гонадотропинов – даназол, данол, дановал

Диспансеризация • УЗИ через 3 -6 -12 месяцев • Аспирационная цитология через 3 месяца • Выскабливание полости матки, гистероскопия через 6 месяцев • Д-наблюдение не менее года после нормализации цикла

Показания к удалению матки • 1. отсутствие эффекта от консервативного лечения • 2. переход ЖГЭ в атипическую форму • 3. рецидивирующая ЖГЭ • 4. сочетание ЖГЭ с миомой матки, аденомиозом, опухолью яичника, дисплазией шейки матки

Атипическая гиперплазия эндометрия • Железы принимают причудливую форму, в просвете желез – сосочки, тесно прилежащие друг к другу, выраженная пролиферация и атипия клеток, гиперхроматоз ядер, усиленное деление эпителиальных клеток • Малигнизация до 40% в течение 1 -3 лет

Лечение АГЭ • При сочетании с миомой матки, опухолью яичника, дисплазией шейки матки – экстирпация матки. • Без сопутствующей патологии - зависит от возраста: до 45 лет – гестагены; старше 45 лет – андрогены для подавления менструальной функции • Если нет эффекта – операция!

Лечение АГЭ у женщин старше 50 лет • Экстирпация матки с придатками • При противопоказаниях – гормонотерапия, криодеструкция или абляция эндометрия

АБЛАЦИЯ ЭНДОМЕТРИЯ • ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ КОАГУЛЯЦИЯ РЕЗЕКЦИЯ ВАПОРИЗАЦИЯ

РАК ШЕЙКИ МАТКИ (РШМ) Рак шейки матки является наиболее частым гинекологическим раком в мире. По данным ВОЗ, ежегодно в мире выявляются около 500000 женщин, заболевших раком шейки матки. В странах с существующими скрининговыми программами ( Швеция, Россия) отмечено снижение заболеваемости. При помощи скрининга можно достичь выявления рака в до клинической стадии и при своевременно начатом лечении предотвратить инвазию. В России ежегодно рак шейки матки I – II стадии устанавливается у 51 – 55% пациенток; III — до 30%. При профилактических осмотрах выявляются до 8 – 16% больных с опухолями шейки матки .

• В настоящее время РШМ занимает в структуре онкологических заболеваний в РБ 9 место. • Особенно отмечается рост заболеваемости в возрастной группе до 30 лет. • О неблагоприятном положении в диагностике рака шейки матки свидетельствует большое число (до 40 – 50%) больных, зарегистрированных с распространенным опухолевым процессом (III и IV ст. ). • В РБ организован скрининг обследования заболеваний шейки матки (массовые цитологические и вирусологические исследования для выявления папиллома– вирусов канцерогенных серотипов ) .

• этиология и патогенез • Велика роль в возникновении РШМ вируса герпеса 2 – го серотипа (HSV – 2). • Основная же роль отводится вирусу папилломы человека ( HPV ) - причины тяжелой дисплазии, преинвазивного и инвазивного рака. • Большую роль в возникновении РШМ имеют: раннее начало половой жизни, ранняя первая беременность, частая смена половых партнеров, венерические заболевания, вирусная инфекция. Рак шейки матки является злокачественной опухолью, которую можно предупредить, т. к. ему предшествует длительный предраковый процесс.

• Клинико – морфологическая классификация патологических процессов шейки матки (Бохман Я. В. 1976) 1. Фоновые процессы: псевдоэрозии, лейкоплакия, полип, плоские кондиломы. 2. Предраковый процесс - дисплазия: слабая, умеренная, тяжелая. 3. Микроинвазивный рак. Инвазивный рак: плоскоклеточный ороговевающий, плоскоклеточный неороговевающий, аденокарцинома, диморфный железисто - плоскоклеточный (мукоэпидермоидный),

Способы воздействия при лечении патологии шейки матки • Ножевое иссечение • Электроэксцизия шейки матки • Лазерная коагуляция • (вапоризация) • Ультразвуковая вапоризация Радиохирургическая деструкция • Криодеструкция

• Клинические стадии рака шейки матки Стадия 0 — рак in situ. Стадия I — опухоль ограничена шейкой матки. Iа — микроинвазивный рак шейки матки (глубина инвазии от3 мм до 5 мм). Iб — инвазивный рак шейки матки (глубина инвазии более 5 мм). Стадия II — опухоль распространяется за пределы шейки матки: IIа — инфильтрация верхней и средней трети влагалища или тела матки; IIб — инфильтрация параметриев, не доходящая до стенок таза. Стадия IIIа — инфильтрация нижней трети влагалища. Стадия IIIб — распространение инфильтрата на стенку таза. Стадия IVа — опухоль прорастает в соседние органы. Стадия IVб — отдаленные метастазы.

Слева: Отсутствие окрашиваемости в месте перехода плоского эпителия в цилиндрический свидетельствует о наличии патологии Справа: Типичная картина ацетобелых участков кондилом с открытыми протоками желез

• ДИАГНОСТИКА РШМ Рак шейки матки принадлежит к опухолям , которые длительное время протекают бессимптомно. Появление клинических симптомов и жалоб говорит о далеко зашедшем опухолевом процессе. Наиболее часто больные предъявляют жалобы на обильные боли, кровянистые выделения и боли. Вторичные симптомы развиваются в результате регионарного метастазирования, прорастания соседних органов. Общие симптомы: общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности .

Гинекологическое обследование При осмотре шейки матки в зеркалах можно обнаружить опухолевые разрастания различных размеров и различного уровня, стекловидно – красного или желтого цвета, с некротически изъязвившимися участками. Влагалищно – прямокишечное исследование позволяет определить форму, консистенцию, подвижность шейки матки, состояние связочного аппарата и тазовой клетчатки.

• ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ методы диагностики: Цитологический и гистологический методы; Кольпоскопия. Таким образом, выявление и своевременное лечение начальных форм РШМ способствует снижению смертности. Уменьшение показателей заболеваемости РШМ достигается лечением фоновых процессов.

• РАК ШЕЙКИ МАТКИ И БЕРЕМЕННОСТЬ РШМ может возникнуть во время беременности или беременность может наступить на фоне рака шейки матки. Частота сочетания РШМ с беременностью составляет 0, 05% от общего числа беременных. Средний возраст больных при сочетании РШМ с беременностью 28 лет. Клиника РШМ у беременных не имеет особенностей. Характерна высокая частота регионарного метастазирования, беременность стимулирует рост опухоли.

• ДИАГНОСТИКА . Методы: клинический, кольпоскопический, цитологический, морфологический, прицельная пункционная и ножевая биопсия показаны больным раком шейки матки (или при подозрении на рак) при любых сроках беременности.

• ЛЕЧЕНИЕ Стадия Iа — у молодых женщин методом выбора является ножевая ампутация шейки матки, у пациенток старше 50 лет — экстирпация матки с придатками. Стадия Iб - IIа — операция Вертгейма и сочетанную лучевую терапию. Стадии I Iб, I I Iа, I I Iб — только сочетанная лучевая терапия. Стадия IV — паллиативная терапия.

• Профилактика рака - первичная Сан. -просвет. работа (предупреждение раннего начала половой жизни, частой смены половых партнеров как женщиной так и мужчиной, использование средств защиты от инфекции); Предупреждение нежелательной беременности, последующих абортов Отказ от курения, защита от канцерогенов Вакцинация девочек от папилломавирусной инфекции

• Профилактика рака - вторичная Профилактические осмотры с цитологическим скринингом у женщин Углубленное обследование при подозрении на предрак или рак Лечение выявленной патологии шейки матки – коагуляция, эксцизия измененных участков, конизация или экстирпация матки при грубых изменениях.

• ПРОГНОЗ: Пятилетняя выживаемость при 1 стадии — 70 -85% при стадии II — 40 -60% при стадии III - 30%

Литература : • 1. Серов В. Н. Кира Е. Ф. Гинекология. Руководство для врачей . Москва 2008 . 840 с. • 2. Рак органов репродуктивной системы у женщин. Информационно- методическое письмо МЗ РБ РОД . Уфа . 2004 - 27 с. • 3. Стрижаков А. Н. Давыдов А. И. Гинекология. Учебное пособие. М. 2009 . • 4. Бохман Я. В. Руководство по нкогинекологии. - СПб. : Фолиант. 2002. - 354 с. • 5. Дж. Берека , И. Адаши и П. Хиллард. Гинекология по Эмилю Новаку. – М. , “ Практика “ , • 2002. – 892 с. • 6. Чиссов В. И. , Давыдов М. И. , Старинский В. В. и др. Методология и организация скрининга рака шейки матки . - М. : МНИОИ им. П. А. Герцена , 2004. - 31 с.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ