Фонові та передракові процеси шийки матки Клініка

Фонові та передракові процеси шийки матки. Клініка , діагностика, лікування. Кафедра акушерства та гінекології № 1 професор Лакатош В. П.

Актуальність проблеми • • Рак шийки матки займає друге місце в структурі онкогінекологічних раків, поступаючись тільки раку тіла матки. Захворюваність рак шийки матки в світі коливається на від 48. 2 на 100 тис. жіночого населення в Колумбії до 3. 8 в Ізраїлі. За даними канцеррегістра України за 2005 рік захворюваність на рак шийки матки склала 18. 3 на 100 тис. жіночого населення. В останніроки на Україні, як і в інших країнах Європи має місце тенденція збільшення до частотивнутріепітеліального інвазивного та рака особливо у жінок молодого віку з агресивним перебігом та високою смертністю. В 2006 році від раку шийки матки померло 2 500 жінок. Відомо, що рак шийки матки дуже рідко виникає на здоровому органі. Виникнення раку завжди передує патологічнийпроцес шийки матки, тому діагностиката лікуванняпатологічних процесівшийки матки це основа профілактики з попередження раку шийки матки Патологіяшийки матки, втомучислі і передраковістани займають одне з перших місць в структурі гінекологічних захворювань 2

Визначення поняття доброякісні процеси шийки матки До доброякісних відносяться такі патологічні процеси, при яких зберігається нормоплазія епітелія, тобто проходить правильне ділення епітеліальних клітин, їх диференціація, дозрівання, старіння та відторгнення. Доброякісні процеси служать фоном, на якому при несвоєчасному і неадекватному лікуванні виникають передпухлинні стани епітелія - дисплазії. У зв'язку з цим доброякісні патологічні процеси розглядаються як фонові або як факультативний передрак. До доброякісних (фонових) патологічних процесів відносять: 1. ектопію циліндричного епітелію, 2. доброякісну зону трансформації, 3. ендоцервіцити, 4. справжню ерозію, 5. субепітеліальний ендометріоз, 6. крововиливи, телеангіоектазії, поліпи. Вони становлять 80% - 85% патологічних змін на шийці матки. 3

нням • • • Визначення поняття передракові процеси – дисплазії шийки матки Передракові процеси - це вогнищеві поодинокіі або множинні проліферати епітелію з явищами аноплазії, яка не виходить за межі базальної мембрани. матки в 1973 році обєднані терміном „дисплазія". Термін „ дисплазія” був запропонований Ріганом ще в 1953 році. При перекладі з грецької мови „ дис” означає поганий; „плазія” – скупченність. Термін суто морфологічний і на думку переважної більшості авторів не відображає концепції передракового процеса. ВгістологічнійкласифікаціїВООЗ(1981 рік)наведенослідуюче визначення дисплазії - це патологічний процес, при якому зявляються клітини з різним ступенем атипії. Атипія це відсутність рис звичайної будови. може Вона бути тканинною, клітинною, ядерною. Атипія не є синонімом малігнізації. Вона може бути присутня при різних видах дисплазії, при регенераторних процесах і хронічному запаленні. Передракові процеси (дисплазії) становлять 15 -18% всіх патологічних процесів шийки матки. Вони мають пряме відношення до виникнення злоякісних пухлин, хоча останні і незавжди з них розвиваються. Дисплазію вважають облігатним передраком. 4

Клинико-морфологическая классификация состояний шейки матки (по МКБ-Х) Шифр Состояние шейки матки № 72 Зкзоцервицит, зндоцервшдит (острьш и хронический) (зтио-логия воспалительного процесса может бьіть разной: тубер-кулез А 18. 1, гонококковая инфекция А 54. 0, хламидийная А 56. 0, трихомонадная А 59. 0, герпетическая А 60. 0, кандидоз В 37, В 95— 97 — бактериальньте, вирусньїе и другие инфек-ционньїе агенти, вьізьівающие воспаление) № 80, 8 Зндометриоз шейки матки № 84 1 Полип цервикального канапа № 86 Зрозия и зктропион шейки матки, Декубитальная (трофиче-ская) язва шейки матки. Вьіворот шейки матки. Исключеньї их сочетания с цервииитом № 87 Цервикальная интразпителиальная неоплазия. Дисплазия шейки матки № 87, 0 Цервикальная интразпителиааьная неоплазия І степени. Слабо вьіраженная дисплазия шейки матки № 87. 1 Цервикальная интразпителиальная неоплазия II степени. Умеренная дисплазия шейки матки № 87. 2 Цервикальная интразпителиальная неоплазия III степени. Резко вьіраженная дисплазия шейки матки, не классифициро-ванная в других рубриках № 87. 9 Дисплазия шейки матки неуточненная 5

Шифр Состояние шейки матки № 88 Другие невоспалительньїе болезни шейки матки. Исключеньї воспалительньїе болезни шейки матки (№ 72), полип шейки матки (№ 84. 1) № 88. 0 Лейкоплакия шейки матки № 88. 1 Старий разрьтв шейки матки. Спайки шейки матки. Исклю-чена текущая акушерская травма № 88. 2 Стриктура и стеноз шейки матки. Исключена как осложнение родов (065. 0) № 88. 3 Недостаточность шейки матки. Обследование и помощь при (предтюлагаемой) истмико-цервикальной недостаток ности вне беременности № 88, 4 Гипертрофическое удлинение шейки матки № 88. 8 Другие угочненньїе невоспалительньїе болезни шейки матки № 88. 9 Невоспалительная болезнь шейки матки неуточненная В 97 Кондилома (зкзо- или зндофитньїй рост). Ретенционньїе (Наботовьі кистьі) № 81. 2 Вьшадение шейки матки Аномалии 0 51 развития и деформации 6

Ендоскопічно-морфологічна класифікація за К. П. Ганіной, Коханевич Е. В. І група Доброякісні (фонові) патологічні процеси шийки та ендоцервікса. 1. Ектопія циліндричного епітелія (папілярна ерозія, простий ендоцервікоз) 2. Доброякісна зона трансформації а) незакінчена зона трансформації(залозиста ерозія, проліферуючий ендоцервікоз) б) закінчена зона трансформації (фолікулярна ерозія, епідермізуючий ендоцервікоз, ретенційні кісти) 3. Екзо- і ендоцервіцити 4. Субепітеліальний ендометрілз і крововиливи 5. Атрофія слизової оболонки шийки матки 6. Справжня ерозія шийки матки 7. Залозистий і епідермізуючий поліп. 8. Папілома із багатошарового плоського епітелію 7

Ендоскопічно-морфологічна класифікація за К. П. Ганіной, Коханевич Е. В. II група Передракові стани ( дисплазії епітелію ) 1. 2. 3. 4. 5. 6. Лейкоплакія проста, Поля дисплазії, а) поля гіперплазії багатошарового плоського епітелію б) поля метаплазованого циліндричного епітелію Папілярна зона дисплазії а) папілярна зона гіперплазії багатошарового плоського епітелію б) папілярна зона метаплазованого циліндричного епітелію Передпухлинна зона трансформації Кондиломатоз Поліпи з дисплазією нативного або метаплазованого епітеліального покриву 8

Ендоскопічно-морфологічна класифікація за К. П. Ганіной, Коханевич Е. В. III група Преклінічний рак (внутрішньо епітеліальний і початковий інвазивний - мікрокарцинома): 1. 2. 3. 4. 5. 6. Проліферуюча лейкоплакія Поля атипового епітелію Папілярна зона атиповогоепітелію Зона трансформації атипового епітелію Зона атипової васкуляризації Поліп з атиповим епітеліальним покриврм 9

Ендоскопічно-морфологічна класифікація за К. П. Ганіной, Коханевич Е. В. IV група Клінічно виражений рак (І-ІУст. ) з оцінкою ступеня розповсюдження процеса за ТММ 10

Розподіл диспластичних змін з урахуванням їх ступеня тяжкості 11

Цервікальна інтраепітеліальна неоплазія R. M. Richart в 1968 році запропонував термін ЦІН ( цервікальна інраепітеліальна неоплазія ) з розподілом на І, ІІІ ступені , при чому в ЦІН ІІІ обєднав тяжку дисплазію та преінвазивний ( in situ ) рак, враховуючи складності в морфологічній інтерпретації між цими станами. Нині даний термін отримав широкого визнання в провідних країнах світу. На думку переважної більшості вчених цей термін більш близкий щодо сущності концепції передракового процесу і підкреслює про локальність даного процесу. В нашій країні цей термін також отримує визнання в богатьох вчений які займаються даною проблемою. 12

Фактори ризику дисплазії : Ранній початок статевого життя і часта зміна статевих партнерів, посттравматичні (післяпологові, післяабортні) Зміни епітелію шийки матки і запальні захворювання; Інфікування вірусами (НРУ, VНS-2) та інфекціями, що передаються статевим шляхом, Зміни гормонального стану (абсолютна або відносна гіперестрогенія), вплив шкідливих умов виробництва і екології. В якості етіологічних факторів розглядалось багато збудників захворювань, що передаються статевим шляхом. Однак, не було підтверджено етіологічного звязку дисплазії і раку шийки матки із захворюваннями, що передаються статевим шляхом включаючи: гонорею, цитомегаловірус, герпес, хламідіоз, уреаплазмоз та іншими інфекціями, вони головним чином відіграють другорядну роль. 13

Роль вірусів в розвитку передраку та раку шийки матки Особливу роль в розвитку передраку и раку ШМ відіграє вірусна інфекція. На сьогодні є вірогідні експерементальні , клініколабораторні та епідеміологічні дані про те, що деякі інфекційні агенти, що передабться статевим шляхом , можуть сприяти індукуванню передрака і рака ШМ. Протягом 20 років дослідники звязували винекнення РШМ з вірусом герпесу ( ВПГ-2 ). Однак в проспективному дослідженні понад 10. 000 жінок з преінвазивними та інвазивними новоутвореннями ШМ у сироватці крові не було виявлено різниці рівня антитіл до ВПГ-2 порівняно з жінками контрольної групи. Незважаючи на наявність данних щодо присутності ВПГ-2 в клітинах уражених тканин пр и ЦІН і РШМ, його значення в канцерогенезі залишаеться не визначеним. Виділення специфічних типів ВПЛ за допомогою молекулярнобіологічних методів в діагностичному матеріалі при диспластичних і неопластичних процесах ШМ помітно підвищили інтерес вчених до зясування можливої ролі цих вірусів у передраку та раку ШМ. Вперше серйозні припущення щодо можливої ролі ВПЛ в розвитру ЦІН та РШМ були виказані відомим німецьким вченим H. Zur Hausen ще в середині 70 років ХХ ст. 14

Молекулярні механизми, які призводять до дисплазії шийки матки • H. zur Hausen та соавт. показали, що в заражених клітинахх вирусний геном може існувати в 2 формах: 1. - эпісомальній (стадія репродуктивної інфекції), поза хромосомами, 2. - інтегрованій (стадія інтегративної інфекції) в клітинному геномі. • Для доброякісних вражень характерна эпісомальна форма, для карцином - інтеграція в геном раковой клітини 15

Існує три основних канали по яким в клітину поступають сигнали, які призводять до активного ділення клітини : Первый - провоспалительные цитокины – ИЛ-1 или фактор некроза опухолей (IL-1, TNF-α) и другие, отнесенные к разным подсемействам. Второй - пролиферативный путь связан с ростовыми факторами. Третий - альтернативный путь стимуляции клеточного деления реализуется через гормон-зависимые каналы. Для всех гиперпластических процессов характерно сильнейшее влияние стероидных гормонов 16

Час Прогресування захворювання Десятирічччя Місяці Роки HPV CIN III Нормальный CIN I эпителий инфицирование; (цервикальная интраэпителиальная дисплазия) койлоцитоз или Carcinoma carcinoma-in-situ Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени низкой степени риска (LSIL) риска (HSIL) Скринінг Лікування 17

18

• • • Клінічна картина Фонові захворювання шийки матки, як правило , мають очерчені клінічні ознаки і виявляються при візуальному огляді у вигляді червоного пятна. При передракових станах патологічна симптоматика відсутня. На перший план виступає клініка сексуально-трансмісивних захворювань статевих органів. Тому для своєчасного виявлення патологічних процесів шийки матки необідно провести комплексне обстеження хворих з співставленням даних ендоскопічного та цитоморфологічного досліджень. 19

Двухетапний метод діагностики патології шийки матки В клінічній практиці використовується двухетапний метод діагностики патології шийки матки. На першому етапі з метою профілактики і ранньої діагностики передрака і рака шийки матки найбільш раціонально використовувати цитологічний скрінінг при профілактичних гінекологічних профілактичних обстеженнях жінок всіх груп. Цитологічний діагноз обовязково повинен відображати особливості мікроскопічної каритни і морфологічних змін клітин в піхвових мазках. 1. 2. 3. Нині в світі існують три цитологічні класифікації мазків з шийки матки: по Папаніколау, ВООЗ ( застосовується термін „ дисплазія” ), Bethesda System 20

Класифікація цитограм піхвових мазків по Папакіколау (Pap – smear –test) (1947). В нашій країні найбільш визнаною серед цитологів і клініцистів є класифікація цитограмм піхвових мазків по Папакіколау (Pap – smear – test) (1947). Вона недостатньо повно відображає сутність патологічного процесу, однак повністю пригодна для цитологічного скринінгу. Дана класифікація включає пять класів або типів мазка. 1 -й клас - атипові клітини відсутні, нормальна цитологічна картина 2 -й клас - зміни клітинних елементів зумовлені запальним процесом в піхві або шийці матки 3 -й клас - існують поодинокі клітини із зміненими співвідношеннями ядра і цитоплазми, що відповідають дисплазіям слабій, помірній і тяжкій 4 -й клас - виявляються поодинокі клітини з ознаками злоякісності і відповідають станам підозри на рак шийки матки 5 -й клас - в мазку є багаточислені атипові клітини, дана картина відповідає раку шийки матки. 21

Згідно класифікації ВООЗ виділяють: № 87 – цервікальну інраепітеліальну неоплазію, дисплазію шейки матки; № 87. 0 – цервікальну інтраепітеліальну неоплазію І, слабко виражену дисплазію шейки матки; № 87. 1 - цервікальну інтрепітеліальну неоплазію. II, помірну дисплазію шейки матки; № 87. 2 - цервікальну інтрепітеліальну неоплазію. III, тяжка дисплазія шейки матки, некласифікуєма в інших рубриках. № 87. 9 – дисплазія шейки матки неуточненна. 22

класифікація цитологічних заключень по Bethesta System використовується для класифікації цитологічних заключень в США та інших розвинених країн світу с 1988 року. Згідно даної класификації виділяють дві ступені сквамозного інтраепителіального ураження: низьку і високу (low – LSIL – HSIL ) низька ступінь відповідає легкій дисплазії, висока ступінь включає в себе помирну та тяжку дисплазію, а також приінвазивний рак. Крім цього виділяють особливу категорію мазків: (ASCUS – атипові скамозні клитини невизначеного значення і AGCUS – атипові гляндулярні клітини невизначеного значення. 23

Інформативність цитологічного скрінінга, за данними різних авторів, коливаеться від 79, 2 до 98%, Чутливість – від 50 до 87%, Специфічність від 69 -90%. Співпадіння цитологічного заключення - з гістологічним має місце в 52 -86%випадків, - з кольпоскопічним – 69, 2%, Вірогідність при начальних формах рака складає 60 -80%. 24

Переваги цитологічного скринінга: 1. 2. 3. 4. 5. безпечність, низька коштовність, не болючість, можливість дослідження в динаміці, простота. 25

Проблемою цитологічного скринінгу Найбільш важливою проблемою цитологічного скринінгу є: псевдонегативні результати, так як вони відповідають за невдачі в діагностиці рака. Існує думка, що 13 -31% цервікальних малігнізацій можуть бути асоційовані з отриманням негативних мазків на протязі 3 років, які передували постановаці діагнозу. Аналіз причин невдачцитологічного дослідження показав, що тільки 10% із них обумовлені помилками інтерпретації, а 90% - є результатом неправильного забору матеріала. 26

Переваги і недоліки кольпоскопії. В літературі інформативність кольпоскопії оціюється по різному, вітчизняні вчені приводять дані про співпадіння : - між кольпоскопічним та цитологічним заключенням в 69. 2 %, - між кольпоскопічними та гістологічними у 86. 1%. Є. В. Коханевіч вважає, що кольпоскопія дозволяє виключити біопсію у 98 – 99 % хворих с доброякісною патологією. Закордонні автори наводять 81. 2 % співпадінь кольпоскопичного заключення з гістологічним, Чутливість кольпоскопії в діагностиці доброякісною патології складає 62%, - ЦІН – І ступення 43%, - ЦІН – 2 ступення 59%, - ЦІН – 3 ступення 78%, - мікроінвазивного рака – 56 %, - інвазивного – 63 %. 27

Міжнародна кольпоскопічна термінологія ( відновлена Міжнародною асоціацією по патології шийки матки і кольпоскопії в Барселоне 2003 року ). І. Нормальні кольпоскопічні прояви: А. Оригінальний багатошаровий плоский епітелій. В. Циліндричний епітелій. С. Зона трансформації. ІІ. Анормальні кольпоскопічні прояви: А. Оцтово- білий епітелій. В. Пунктація. С. Мозаіка. D. Йод – негативний епітелій. Е. Атипові судини. ІІІ. Кольпоскопічні підозри на інвазивний рак: А. Неоднорідна поверхня ерозія, або виразкування. В. Щільний оцтово – білий епітелій. С. Широка, неоднорідна пункрація і мозаіка. D. Атипові судини. ІV. Незадовільна кольпоскопія: А. Стик епітеліїв неможливо візуалізувати, що може спостерігатися при травмі, запальному процесі атрофії, відсутності шейки матки. V. Різні прояви: А. Кондилома В. Кератоз С. Ерозія ( відсутність покривного епітелія, тобто справжня ерозія). D. Запалення. Е. Атрофія ( обумовлена гипоестрогенією ). F. Децидуоз ( утворення характерні для вагітних ). G. Поліпи. 28

Доцільність біопсії шийки матки У хворих на доброякісні процеси шийки матки немає необхідності брати біопсію, якщо кольпоскопіст і цитолог впевнені в доброякісності патологічного процесу. У хворих з цитологічно і ендоскопічно виявленою передраковою патологією, обов’язково необхідно виконати під контролем кольпоскопа біопсію з послідуючим гістологічним дослідженням. 29

Тактика лікування патології шийки матки 30

Етапність лікування 31

32

33

34

35

Прогноз передраку За даними літератури дисплазія може прогресувати в 40 % випадків, знаходитись в стадії стабілізації в 22 % випадків і бути підвернена регресії 30 -60 % випадків. Прогресування дисплазії заклечається у витісненні нормальних клітин епітелія диспластичними або пухлинними клітинами. Перехід дисплазії у рак in situ за даними морфологів, відмічається у 40 -60 % хворих. Сьогодні відомо, що ризик розвитку у хворої преінвазивного раку шийки матки із дисплазії в 20 разів вищий, а інвазивного у 8 -10 разів ніж без дисплазій. 36

Дякуємо за увагу 37